ПОЧЕЧНАЯ  ДИСФУНКЦИЯ  КАК  МАРКЕР  НЕБЛАГОПРИЯТНОГО  ТЕЧЕНИЯ  ХРОНИЧЕСКОЙ  ИШЕМИЧЕСКОЙ  БОЛЕЗНИ  СЕРДЦА

Филипюк  Анжелика  Левоновна

канд.  мед.  наук,и.о.доцента  ЛНМУ,  г.  Львов

Е-mail:  Filipyuk_a@ukr.net

Актуальность  темы.  Ишемическая  болезнь  сердца  (ИБС)  в  настоящее  время  является  основной  причиной  смертности  от  болезней  системы  кровообращения  [1],  что  требует  поиска  информативных  прогностических  критериев  ее  течения.  Дисфункция  почек  является  независимым  фактором  риска  неблагоприятного  течения  ИБС  у  больных,  перенесших  острый  инфаркт  миокарда,  часто  ассоциируется  с  сахарным  диабетом  (СД),  артериальной  гипертензией  (АГ),  сердечной  недостаточностью  (СН),  развитием  повторного  инфаркта  міокарда  [2,  3,  4,  5,  7,  8].  Именно  поэтому  привлекает  внимание  течение  хронической  ИБС  на  фоне  дисфункции  почек,  а  выявление  ее  признаков  требует  особого  внимания  со  стороны  практических  врачей.

Целью  данной  работы  является  оценка  взаимосвязей  между  уровнем  клубочковой  фильтрации  и  развитием  острых  сердечно-сосудистых  осложнений  и  СН  у  больных  с  хронической  ИБС.

Материалы  и  методы  исследования.  Был  обследован  121  пациент  (мужчины)  в  возрасте  36—78  лет  (медиана  58  лет)  с  ИБС,  стабильной  стенокардией  (n=49)  и  постинфарктным  кардиосклерозом  (n=72).  У  всех  больных  течение  ИБС  было  осложнено  развитием  хронической  СН  I-III  функционального  класса  (ФК)  по  Нью-Йоркской  ассоциации  сердца  (NYHA). 

Диагноз  устанавливался  на  основании  клинико-лабораторного  обследования,  данных  электрокардиографии,  велоэргометрии,  коронарографии.Alpha

Всем  больным  проведено  эхокардиографическое  исследование  с  определением  показателей  структурно-функционального  состояния  сердца.  Гипертрофию  миокарда  левого  желудочка  (ЛЖ)  определяли,  вычисляя  индекс  массы  миокарда  ЛЖ  по  рекомендациям  ASE  [6].  Для  оценки  функции  почек  использовали  показатель  клубочковой  фильтрации  (КФ),  который  рассчитывали  по  формуле  MDRD:  КФ=186ÍКРс^–1,154Íвозраст^–0,203,  где  КРс  -  креатинин  сыворотки  в  мг/дл  [9].  Kреатинин  определяли  тест-системой  CREATINE  liquicolor  фирмы  Human.

Статистическую  обработку  полученных  результатов  проводили  с  использованием  статистических  пакетов  программ  "Statistica  for  Windows  5.0"  (Statsoft,  USA).  Параметрические  показатели  сравнивали  с  помощью  U-критерия  Манн-Уитни  (медиана  [нижний-верхний  квартиль]).  Связь  между  качественными  характеристиками  определяли  по  критерию  Фишера,  а  корреляционные  связи  —  по  критерию  Кендалла  (τ).  Влияние  прогностических  факторов  на  развитие  острых  сердечно-сосудистых  осложнений  оценивали  путем  построения  кривых  выживания  (методом  Kaплана-Mайера)  с  определением  достоверности  разницы  между  группами  с  помощью  F-критерия  Кокса. 

Результаты  исследования.  Только  у  половины  больных  (n=62;  51,2  %)  наблюдался  нормальный  уровень  КФ  (>90  мл/мин),  тогда  как  у  38  (31,4  %)  выявлено  умеренное  снижение  КФ  (60—90  мл/мин)  и  у  21  (17,4  %)  —  средняя  степень  снижения  КФ  (60—30  мл/мин).  Всех  пациентов  разделили  на  2  группы  в  зависимости  от  уровня  КФ:  1  группу  составили  больные  с  уровнем  КФ  ≤60  мл/мин  (n=21),  2  группу  —  с  уровнем  КФ  >60  мл/мин  (n=100). 

Пациенты  обеих  групп  получали  медикаментозное  лечение,  которое  существенно  не  отличалось  по  основным  классам  препаратов  (дезагреганты,  нитраты,  ингибиторы  ангиотензинпревращающего  фермента,  β-адреноблокаторы,  антагонисты  кальция,  диуретики,  статины).

Группы  больных  с  разным  уровнем  КФ  были  сопоставимы  по  возрасту  и  клиническим  характеристикам.  Возраст  пациентов  1  группы  составлял  62  года  [56—69],  2  группы  —  58  лет  [52—67],  р>0,05.  У  больных  1  группы  в  отличие  от  лиц  2  группы  чаще  выявляли  постинфарктный  кардиосклероз  (71  %  против  58  %),  хроническую  СН  III  ФК  по  NYHA  (43  %  против  18  %),  СД  2  типа  (24  %  против  11  %),  АГ  II-III  стадии  (90  %  против  84  %),  однако  различия  между  группами  не  существенны.  Достоверно  чаще  в  1  группе  выявляли  нарушения  ритма  и  проводимости  (57  %  против  13  %,  р=0,0001).

Корреляционный  анализ  выявил  достоверную  обратную  связь  КФ  с  уровнем  систолического  артериального  давления  (τ=  –0,223,  р=0,011),  а  также  тенденцию  к  снижению  КФ  с  возрастом  (τ=  –0,129,  р=0,05).  Кроме  того,  увеличение  степени  почечной  дисфункции  и  снижение  КФ  четко  ассоциируется  с  наростанием  тяжести  хронической  СН  (КФ  и  ФК  СН:  τ=  –0,284,  р=0,03),  дилатацией  ЛЖ  (по  конечно-диастолическому  размеру  ЛЖ  (КДР  ЛЖ):  τ=  –0,212,  р=0,007),  и  его  систолической  дисфункцией  (КФ  и  фракция  выброса  левого  желудочка  (ФВ  ЛЖ):  τ=0,182,  р=0,02). 

Сравнив  все  эхокардиографические  (Эхо-КГ)  показатели  у  пациентов  двух  групп,  мы  обнаружили,  что  уровень  КФ  ≤60  мл/мин  ассоциируется  с  меньшей  ФВ  левого  желудочка  и  большими  размерами  левого  предсердия  и  ЛЖ  (р  <0,05)  (табл.  1).

Таблица  1.

Параметры  ЭхоКГ  больных  с  ИБС  и  разным  уровнем  КФ

У  35  %  больных  с  уровнем  КФ  ≤60  мл/мин  диагностирована  систолическая  дисфункция  ЛЖ  и  в  45  %  случаев  —  дилатации  левых  камер  сердца,  тогда  как  у  больных  с  уровнем  КФ  >60  мл/мин  —  в  17  %  и  26  %  случаев  соответственно  (р>0,05).

Для  оценки  течения  хронической  ИБС  пациенты  были  под  наблюдением  в  течение  трех  лет  после  первичного  клинического  обследования.  Конечной  точкой  наблюдения  была  регистрация  острых  сердечно-сосудистых  осложнений:  острый  коронарный  синдром,  инсульт,  тромбоз  периферических  артерий.  Осложненное  течение  ИБС  наблюдалось  у  20  (16,5  %)  больных.  Выявлено,  что  хроническая  ИБС  при  уровне  КФ  >60  мл/мин  реже  осложнялась  развитием  острых  сердечно-сосудистых  событий  (13  %),  тогда  как  у  больных  с  КФ  ≤60  мл/мин  они  были  диагностированы  в  48  %  случаях  (р=0,001).  Следует  отметить,  что  кумулятивная  доля  выживших  больных  с  КФ  ≤60  мл/мин  составляла  38,1  %,  а  у  больных  с  КФ  более  60  мл/мин  —  81,1  %  (F-критерий  Кокса  р  <0,0001)  (рис.  1). 

Рисунок  1.  Виживаемость  больных  с  хронической  ИБС  в  зависимости  от  уровня  КФ

 Таким  образом,  КФ  менее  60  мл/мин  сопровождается  ухудшением  прогноза  выживаемости  больных  хронической  ИБС.

Одновременно  худший  прогноз  для  выживания  больных  с  ИБС  имел  повышенный  уровень  креатинина  крови.  Так,  у  пациентов  с  уровнем  креатинина  >115  мкмоль/л  кумулятивная  доля  выживших  больных  составляла  63,1  %,  а  с  уровнем  креатинина  менее  115  мкмоль/л  —  84,1  %  (F-критерий  Кокса  р=0,01).

Определены  и  другие  неблагоприятные  прогностические  факторы  выживания  пациентов,  к  которым  относятся  ІІІ  ФК  хронической  СН,  систолическая  дисфункция  ЛЖ  (фракция  выброса  <45  %),  увеличение  размера  левого  предсердия  (≥4,2  см),  КДР  левого  желудочка  (≥6  см),  выраженная  гипертрофия  левого  желудочка  (индекс  массы  миокарда  ЛЖ  >170  г/м  ²).

Выводы. 

1.У  больных  с  хронической  ИБС  нарушение  функции  почек  с  уменьшением  КФ  ≤60  мл/мин  является  предиктором  развития  острых  сердечно-сосудистых  осложнений  в  течение  трех  лет  наблюдения.

2.Почечная  дисфункция  ассоциируется  с  более  высоким  ФК  сердечной  недостаточности  и  со  структурно-функциональными  изменениями  левых  камер  сердца  —  их  дилатацией  и  систолической  дисфункцией. 

3.Неблагоприятными  прогностическими  факторами  выживания  больных  с  хронической  ИБС  являются  ІІІ  ФК  СН,  систолическая  дисфункция  ЛЖ,  дилатация  левых  камер  сердца,  выраженная  гипертрофия  ЛЖ.

Cписок  литературы:

1.Гайдаєв  Ю.О.  Розробка  і  впровадження  Державної  програми  профілактики  та  лікування  серцево-судинної  і  судинно-мозкової  патології  //  Український  кардіологічний  журнал.  —  2007.  —  №  4.  —  С.  8—12.

2.Грудецька  Ю.В.,  Сидорчук  Л.П.,  Гресько  Л.М.  Особливості  функціональних  змін  у  нирках  у  хворих  на  ішемічну  хворобу  серця,  серцеву  недостатність  та  артеріальну  гіпертензію  //  Буковинський  медичний  вісник.  —  2007.  —  Т.  11,  №  3.  —  С.  26—29.

3.Дзяк  Г.В.,  Василенко  А.М.,  Шейко  С.О.,  Василенко  В.А.  Кардіоренальний  анемічний  синдром  у  хворих  з  хронічною  серцевою  недостатністю  //  Серцева  недостатність.  —  2010.  —  №  3.  —  С.  10—17.

4.Пархоменко  О.М.,  Гур'єва  О.М.  Дисфункція  нирок  як  маркер  несприятливого  перебігу  інфаркту  міокарда  //  Серце  та  судини.  —  2008.  —  №  3.  —  С.  51—59. 

5.Anavekar  N.S.,  Solomon  S.D.,  McMurray  J.J.  et  al.  Comparison  of  renal  function  and  cardiovascular  risk  following  acute  myocardial  infarction  in  patients  with  and  without  diabetes  mellitus  //  Amer.  J.  Cardiology.  —  2008.  —  Vol.  101  (7).  —  Р.  925—929.

6.Lang  R.M.,  Bierig  М.,  Devereux  R.B.  et  al.  Recommendations  for  Chamber  Quantification:  A  Report  from  the  American  Society  of  Echocardiography's  Guidelines  and  Standards  Committee  and  the  Chamber  Quantification  Writing  Group,  Developed  in  Conjunction  with  the  European  Association  of  Echocardiography  //  JASE.  —  2005.  —  Vol.  18.  —  Р.  1440—1463.

7.Mielniczuk  L.M.,  Pfeffer  M.A.,  Lewis  E.F.  et  al.  Estimated  glomerular  filtration  rate,  inflammation,  and  cardiovascular  events  after  an  acute  coronary  syndrome  //  Amer.  Heart  J.  —  2008.  —  Vol.  155  (4).  —  Р.  725—731.

8.Smith  G.L.,  Masoudi  F.A.,  Shlipak  M.G.  et  al.  Renal  impairment  predicts  long-term  mortality  risk  after  acute  myocardial  infarction  //  J.  Amer.  Society  of  Nephrology.  —  2008.  —  Vol.  19  (1).  —  Р.  141—150.

9.Snyder  S.,  Pendergraph  В.  Detection  and  Evaluation  of  Chronic  Kidney  Disease  //  Amer.  Fam.  Physician.  —  2005.  —  Vol.  72  (9).  —  Р.  1723—1734.