НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ: ИЗУЧЕНИЕ ЭФФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СИМВАСТАТИНА

Малыгин Александр Юрьевич

канд. мед. наук, заведующий отделением реанимации

 Государственной клинической больницы № 8,

 г. Ярославль

E-mail: doc_mal@rambler.ru

Хохлов Александр Леонидович

д-р мед. наук, профессор,

 зав. кафедрой клинической фармакологии, ЯГМА

Мельникова Юлия Евгеньевна

канд. мед. наук,

 ассистент кафедры клинической фармакологии, ЯГМА

E-mail: 

Среди сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) (51 %) и ишемический инсульт (27 %) [9]. Ишемический инсульт (ИИ) представляет собой гетерогенный клинический синдром [2, 7]. Ишемические нарушения мозгового кровообращения развиваются в условиях активации гемостаза, также имеется их связь со структурными изменениями сосудистого русла [8]. На долю атеротромботических инсультов приходится 30—50 % от общего числа ишемических инсультов [7]. Одним из центральных звеньев патофизиологии является усиление гемостатической активации с изменением реологических свойств крови и эндотелиальная дисфункция. Доказано, что функции эндо­телия нарушаются раньше, чем появляются клинические и морфологи­ческие признаки атеросклероза. В настоящее время эндотелиальная дисфункция считается предиктором высокого риска сердечно­сосудистых заболеваний (ССЗ) [1, 3, 4, 5, 6, 8].

Первичная и вторичная профилактика мозговых инсультов справедливо считается одной из приоритетных задач современной медицины. Подходы к лекарственной терапии ишемического инсульта подробно освещены в соответствующих руководствах и клинических рекомендациях [11]. Данные доказательной медицины относят статины к одним из основных классов базы для лечения ишемических и сосудистых заболеваний с высокой степенью доказательности. Тем не менее, данный класс препаратов менее всего применяется при лечении ишемических заболеваний головного мозга. Возможно, это связано с тем, что отсутствует достаточное количество исследо­ваний по применению статинов именно у пациентов с ишемическим инсультом, в то время как многочисленные исследования влияния ингибиторов ГМК-редуктазы на частоту сердечнососудистых собы­тий [10] подтверждают безусловное лидерство этих препаратов в первичной и вторичной профилактике коронарной и цереброваску­лярной болезни.

Цель исследования: оценить в 12-месячном наблюдении смерт­ность, частоту повторных кардиоваскулярных событий, динамику неврологического дефицита и эндотелиальной дисфункции у паци­ентов с впервые возникшим ишемическим инсультом полушарной локализации при назначении симвастатина в дозе 40 мг в сутки в остром периоде болезни.

Материалы и методы. В исследование включено 210 пациентов (мужчин — 95, женщин — 115; средний возраст — 65,55 ± 8,2 лет) с впервые возникшим ОНМК по типу ишемии в каротидной системе, верифицированным с помощью компьютерной томографии (КТ) или МРТ головного мозга в острый период заболевания (в течение 24—48 часов от момента появления первых симптомов). Пациенты были рандомизированы методом конвертов в две группы наблюдения. В группу I было включено 105 пациентов, получавших стандартное лечение ишемического инсульта (мужчин — 47, женщин — 58, средний возраст — 65,77 ± 8,9 лет). Группу II составили 105 человек (мужчин — 48, женщин — 57, средний возраст 65,29 ±7,3 лет). Этим больным в дополнение к стандартной терапии инсульта было назначено 40 мг симвастатина (Зокор-форте, MSD, Швейцария). Препарат применялся в вечерние часы один раз в сутки. Период наблюдения составил 12 месяцев, во время которых всем пациентам проводилось комплексное обследование в первые трое суток (визит включения), на 90, 180 и 360 день исследования. Производился контроль жизненно важных функций, отслеживалась динамика стандартных показателей крови, уровней общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и тригли­церидов, неврологический статус оценивался по шкалам: Mini-Mental State Examination (MMSE), National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Скандинавской. Всем пациентам в 1, 7, 21, 90, 180 и 360 день проводился подсчет клеток десквамированного эндотелия в плазме. Активность ферментов печени: аланиновую трансаминазу (АЛТ), аспарагиновую трансаминазу (АСТ), креатинфосфокиназу (КФК) определяли в первые трое суток (визит включения), на 30, 90, 180 и 360 день исследования. Статистическая обработка проводилась с использованием стандартных методов вариационной статистики. Для сравнения величин применяли t тест Стьюдента, Хи квадрат. Достоверными считались различия, если полученное значение p для дан­ного критерия (теста) ниже критического уровня значимости α=0,05.

Результаты и обсуждение. В результате рандомизации пациенты были сопоставимы по основным демографическим и исследуемым показателям (табл. 1).

Таблица 1.

Рандомизация. Исходные показатели

Из включенных в исследование 210 пациентов к 90 дню наблюдения умерли 9 больных (6 в первой и 3 во второй группе). К середине наблюдения (180 сутки) эти показатели в группах составляли 11 и 8 человек соответственно (p>0,05). В конце периода наблюдения смертность среди пациентов I группы по-прежнему была выше, но эти различия не имели статистической значимости (19 умерших в I группе и 16 во II группе). Повторные сердечно­сосудистые события также наблюдались в обеих группах и в течение года составили за период наблюдения в первой группе 21,9 % (n=23) и 16,19 % (n=17) во второй группе, при p>0,05. Комбинированная конечная точка (смерть + повторные ССЗ + повторные госпитали­зации) была достигнута в 64 случаях в I группе (60,9 %), и в 49 (46,6 %) во II (р=0,037).

При поступлении изучаемые группы больных имели сходный липидный профиль (табл.1). На протяжении исследования в группе I все показатели липидного спектра не менялись. На фоне терапии симвастатином в группе II отмечено отчетливое снижение уровней ОХ, ТГ и ХС ЛПНП уже на 90 сутки наблюдения с последующим высокодостоверным достижением нормальных для больных высокого риска значений к 180 и 360 дню.

Оценка неврологического статуса по NIHSS, MMSE и Сканди­навской шкалам продемонстрировала достоверно более быструю положительную его динамику у пациентов, принимавших симвастатин.

Рисунок 1. Динамика числа клеток десквамированного эндотелия *p<0,001 (по сравнению с исходными значениями); †p<0,05, ††p<0,001 (по сравнению с аналогичными показателями противоположной группы)

Число клеток десквамированного эндотелия подсчитывалось в динамике с использованием методики Hladovec J. [12]. На фоне стандартного лечения в группе I, хотя и наблюдалось достоверное уменьшение количества эндотелиоцитов через 1 и 3 недели лечения, в дальнейшем число их даже возросло, хотя и оставалось статистически значимо ниже по отношению к исходному уровню. Напротив, в группе II достоверное уменьшение числа клеток десквами­рованного эндотелия после недели приема симвастатина продолжало выражено регрессировать, и составило в конце периода наблюдения 9,59 ± 3,37 против 17,67 ± 6,5 клеток исходно (р<0,001) (рис. 1).

Заключение.

1.У пациентов в остром периоде полушарного ишемического инсульта имеет место нарушение функционального состояния эндотелия, проявляющееся повышением количества циркулирующих эндотелиоцитов в плазме крови;

2.Установлено, что длительная терапия симвастатином (как минимум на протяжении 12 месяцев) в комплексе с сопутст­вующей нейропротекторной и антигипертензивной терапией приводит к улучшению клинического течения ИИ: уменьшению количества повторных кардиоваскулярных катастроф; отчетливой положительной динамике неврологического статуса; регрессу проявлений эндоте­лиальной дисфункции в виде значительного уменьшения количества циркулирующих в крови клеток десквамированного эндотелия; нормализации показателей липидного спектра.

Список литературы:

1.Агеев Ф.Т. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрес­сировании сердечнососудистых заболеваний // Сердечная недоста­точность. 2003. № 1.С. 22—25.

2.Дамулин И.В., Парфенов и соавт. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей» — М. Медицина, 2005. — Т. 1. — С. 231—302.

3.Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция. СПб. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова. Под ред. проф. Н.Н. Петрищева. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2003.

4.Домашенко М.А. Дисфункция эндотелия в остром периоде ишемического инсульта. Дис. канд. мед. наук. М., 2006, 130 с.

5.Затейщиков Д. А. Лекция: Дисфункция — есть ли связь с патогенезом атеросклероза и его осложнений? [Электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: www.rusmedserv.com (5 дек. 2008).

6.Коркушко О.В., Лишневская В.Ю. Эндотелиальная дисфункция // Кровообіг та гемостаз. — 2003. — № 2. — С. 4—15.

7.Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга в России: реальность и перспективы решения проблемы. Материалы XIIІ Международной конференции «Актуальные направления в неврологии», Судак; 2011.

8.Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. М.: Медицинская книга, 2005, 248 с.

9.Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Антитромбоцитарная терапия в лечении и профилактике ишемического инсульта //Атмосфера. Нервные болезни, № 1,2011, с. 2—7.

10.Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90056 participants in 14 randomized trials of statins. Lancet 2005; 366: 1267—1278.

11.Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42; 227—276.

12.Hladovec J. Рhysiol.Bohemoslov. — 1978. — Vol. 27. — P. 140—144.