ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МОДИФИЦИРОВАННОГО КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ АЛИМЕНТАРНОГО ОЖИРЕНИЯ

Бояринцев Николай Иванович

д-р мед. наук, профессор, ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет,

 г. Хабаровск

Убиенных Николай Валерьевич

врач-хирург, КГБУЗ ККБ № 11,

 г. Хабаровск

E-mail: kolya.khv@mail.ru

В настоящее время эпидемия избыточного веса и ожирения является одной из наиболее острых проблем здравоохранения во всем мире.

Консервативная терапия, применяемая при 1 и 2 стадиях алиментарного ожирения неэффективно при 3 и 4 стадии (тяжелые степени), которые лечатся только оперативным путем. Одним из таких методов стал разработанный и внедренный в практику профессором Николаевым Е.В. в 1988 году способ комбинированного хирурги­ческого лечения алиментарного ожирения тяжелой степени (патент № 2138201 от 27 сентября 1999 г), который заключался в сочетании гастропластики и еюноилеошунтирования. Гастропластика осущест­влялась путем инвагинации большой кривизны желудка, после ее мобилизации, в просвет органа гофрирующими швами. Еюноилео­шунтирование выполнялось с сохранением функционирующего отрезка тонкой кишки длиной 80—100 см [2, с. 38].

Несмотря на хорошую динамику снижения массы тела, при данном методе оперативного лечения послеоперационный период сохраняется проблема байпас-энтерита.

Причиной байпас-энтерита является рефлюкс в выключенную кишку тонкокишечного содержимого, развитие избыточного коли­чества неклостридиальной анаэробной микрофлоры и продуцирование ею гепатотоксинов, что, в конечном итоге, приводит к развитию печеночной недостаточности и циррозу печени [3, с. 134].

Клинически байпас-энтерит проявляется в виде диспептических расстройств, вздутия живота, длительной стойкой диареи, пневматоза кишечника, отхождение зловонного газа.

В лабораторных показателях отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, умеренная гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, повышение уровня АСТ и АЛТ. На УЗИ выяв­ляется увеличенная печень, гиперпневматоз кишечника, на обзорной рентгенографии органов брюшной полости, также выявляется гипер­пневматоз отключенного участка тонкой кишки.

Мы поставили перед собой задачу модифицировать комбинир­ванную операцию Е.Н. Николаева, накладывая холецистоеюноанастомоз между дистальным отрезком тонкой кишки после ее пересечения на расстоянии 60 см от связки Трейтца с дном желчного пузыря двурядным швом. При формировании задней стенки данного анастомоза можно использовать скрепки с металлом памятью формы.

Идея данного метода заключается в том, что происходит постоянное поступление желчи в отключенный отдел тонкой кишки, которая, орошая слизистую, активизирует моторику кишки и кишеч­ных ворсинок, стимулирует пролиферацию энтероцитов, и, обладая бактериостатическим и бактерицидным свойствами, угнетает развитие кишечной микрофлоры и предотвращает гнилостные процессы [1, с. 124].

Цель исследования: улучшить результаты комбинированного хирургического лечения по Е.В. Николаеву у больных алиментарным ожирением тяжелой формы путем профилактики байпас-энтерита.

Материалы и методы исследования: Показанием к проведению стандартной комбинированной операции по Николаеву Е.В. и ее моди­фикации были пациенты с индексом массы тела (ИМТ) более 35 кг/м² в возрасте от 20 до 55 лет. Все больные (112) были разделены на две группы. Контрольную группу составили 88 больных, страдающих алиментарным ожирением тяжелой степени, которым с 1988 по 2005 год проводилась стандартная комбинированная операция по Николаеву Е.В. (гастропластика и еюноилеошунтирование).В основную группу вошли 24 больных алиментарным ожирением тяжелой степени, которым с 2005 по 2011 г.г. проводилась модифицированная комбинированная операция — гастропластика, еюноилеошунтирование и холецис­тоеюноанастомоз.

Результаты исследования.

Мы поставили перед собой задачу сравнить эффективность снижения массы тела после выполнения стандартной комбиниро­ванной операции по Е.В. Николаеву с ее модификацией (таблица 1).

Таблица 1.

Сравнительная динамика массы тела у больных с алиментарным ожирением тяжелой степени контрольной и основной групп

(примечание при р >0,05)

Как видно из таблицы 1 снижение массы тела в основной группе наблюдалось с 138,5±13,2 кг до 84,8±8,2 кг, а в контрольной группе — с 133,8±13,5 кг до 86,8±8,5 кг. Снижение исходной массы тела в процентном соотношении недостоверно различимо в обеих группах. В контрольной группе — 64,8 %, а в основной группе — 64,1 %.

У 12 (13,6 %) больных контрольной группы были признаки байпас-энтерита, клинически проявляющиеся в виде вздутия живота, длительной стойкой диареи, пневматоза кишечника, диспептических расстройств, желтухи, отеков, асцита, анорексии, отхождения зловон­ного газа, чего не наблюдалось у пациентов основной группы.

При сравнении билирубина, АлТ и АсТ у больных контрольной и основной групп после стандартной комбинированной операции по Николаеву Е.В. и ее модификации нами получены следующие показатели (таблица 2).

Таблица 2.

Показатели билирубина, АлТ, АсТ после хирургического лечения у больных алиментарным ожирением тяжелой степени контрольной и основной групп

Так концентрация общего билирубина в контрольной группе в плазме крови составила 17,8±1,5 ммоль/л, а в основной — 12,1±1,3 ммоль/л.

АЛТ в основной группе составила 24,4±2,1 ед/л, АСТ — 16,5±1,7 ед/л. В контрольной группе пациентов данные показатели превышали норму. Так, показатель АЛТ в контрольной группе составил 32,3±3,1 ед/л и АСТ — 31,6±2,8 ед/л. Подобная картина биохимического исследования показателей функционального состояния печени показывает наличие имеющихся нарушений со стороны функции печени у оперированных больных контрольной группы в отдаленном периоде.

При соноскопическом исследовании органов брюшной полости у 14 (15,9 %) больных контрольной группы были признаки цирроза печени, выраженный метеоризм, а в основной группе его не было. На обзорной рентгенограмме брюшной полости у 12 (13,6 %) больных контрольной группы имелся пневматоз отключенного участка тонкой кишки, вследствие анаэробной микрофлоры, а у пациентов основной группы рентгенологическая картина была в норме. У 1 (1,1 %) пациентки через 5 месяцев после операции наблюдались выраженные проявления байпас-энтерита, в связи с чем, ей пришлось восстановить целостность тонкой кишки с помощью повторного хирургического вмешательства с благоприятным исходом в отдаленном периоде. Одна пациентка с выраженной картиной байпас-энтерита, которая отказалась от дальнейшего лечения, умерла на фоне прогрессирования печеночной недостаточности через 8 месяцев после операции. В основной группе пациентов с клиникой байпас-энтерита и явле­ниями печеночной недостаточности не было.

Выводы:

1.Основными критериями диагностики байпас-энтерита явля­ются клиническая картина, лабораторная диагностика, включающая определение билирубина, АлТ, АсТ, соноскопическое и рентгенологи­ческое исследование органов брюшной полости.

2.Снижение избыточной массы тела после стандартной комбинированной операции по Е.В. Николаеву составило 64,8 %, а после модифицированной комбинированной операции — 64,1 % по отношению к исходной массе тела.

3.Модифицированная комбинированная операция по сравне­нию со стандартной комбинированной операцией по Е.В. Николаеву достоверно улучшает функциональное состояние печени.

4.Применение модифицированной комбинированной операции позволяет исключить развитие байпас-энтерита по сравнению со стандартной комбинированной операцией по Николаеву Е.В.

Список литературы:

1. Коротько Г.Ф. «Физиология системы пищеварения» Краснодар, 2009. — 608 с.
2. Николаев Е.В. Комбинированный метод хирургического лечения экзогенно-конституционального ожирения: дис. д-ра мед. наук. — Хабаровск, 1997. — 166 с.
3. Седлецкий Ю.И. Современные методы лечения ожирения. — СПб., 2007. — 416 с.