ОПЫТ СОВМЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭКЗЕМОЙ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОМ И ПСИХИАТРОМ В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ

Толпакова Гюльнара Тлеубаевна

врач дерматовенеролог первой категории МУЗ Нагайбакская ЦРБ, Челябинская область, с. Фершампенуаз

E-mail: gyulitolp@mail.ru

Морозовская Наталья Васильевна

врач психиатр МУЗ Нагайбакская ЦРБ,

 Челябинская область, с. Фершампенуаз

E-mail: 

Хроническая экзема — это хроническое воспалительное заболе­вание кожи, возникающее в результате сенсибилизации экзогенными и эндогенными раздражителями, отличающееся полиморфизмом сыпи, зудом и длительным рецидивирующим течением [3, c. 110]. Сенсибилизация развивается на фоне генетической предрасположен­ности и функциональных изменений нервной системы, возникающих под влиянием стрессовых ситуаций и внутренней патологии, особенно эндокринопатий, болезней пищеварительного тракта и печени [3, c. 110]. Немаловажную роль в этиологии экземы играют вредные профес­сиональные факторы, травмы, хронические очаги инфекции, аллергические заболевания. В результате мультифакторного воздей­ствия происходит сдвиг в иммунной системе с образованием аутоиммунных комплексов, которые провоцируют лимфоцитарную реакцию в виде выделения медиаторов воспаления, фактора торможения макрофагов и гистаминного цитотоксического фактора. В свою очередь, выделившиеся субстанции оказывают повреждающее действие на эпидермис и дерму, что приводит к патоморфологическим изменениям в виде спонгиоза, акантоза, гиперкератоза, паракератоза и поверхностной периваскулярной лимфогистиоцитарной инфиль­трации [3, c. 112].

Клинически различают истинную, себорейную, дисгидроти­ческую, микробную, профессиональную [2, c. 173] и детскую разно­видности экземы. Истинная экзема протекает в острой, подострой и хронической форме, может поражать любой участок кожи. Острая экзема сопровождается островоспалительной отечной эритемой с множественными мельчайшими пузырьками, при вскрытии которых образуются эрозии с серозным экссудатом, так называемые серозные колодцы. После подсыхания эрозий на их месте образуются корки. Субъективные ощущения проявляются в виде жжения и зуда. При подострой экземе эритема и отечность становятся менее выра­женными, мокнутие — умеренным, присоединяется инфильтрация. В случае хронификации процесса нарастает инфильтрация, наступают изменения кожи в виде лихенизации. Везикулы и мокнутие при хронической экземе появляются в случае обострения заболевания.

Именно в случае истинной экземы тяжело установить этиоло­гический фактор, поэтому эта разновидность экземы ещё носит название идиопатической. В результате многолетнего наблюдения и лечения больных хронической экземой в условиях сельской районной больницы мы констатировали следующие закономерности: большинство больных не могли связать появление или обострение заболевания с какой-либо причиной или указывали несколько причин, среди которых стресс присутствовал в большинстве случаев; больные часто предъявляли жалобы на нарушение сна, раздражительность, тревогу; при сборе анамнеза обращало на себя внимание нарушение в эмоциональной сфере больного. Психогенный фактор выступает здесь как звено в череде последовательных иммунологических событий и приводит к дебюту или обострению экземы в тесной связи с основными факторами патогенеза [1]. Можно предположить параллельное течение психического расстройства и дерматоза, так как не исключена генетическая предрасположенность к данным заболеваниям. Основанием для данного предположения служит факт развития нейроглии и кожи из одного зародышевого листка — эктодермы. В свою очередь, само кожное заболевание оказывает психотравмирующее воздействие, связанное с субъективным диском­фортом, наличием явного косметического дефекта, социальной дезадаптацией, в частности, затруднениями в профессиональной деятельности и быту. Такая нозогения может как вызвать психическое расстройство, так и усугубить существующее.

Вышеперечисленные патогенетические особенности необходимо учитывать при назначении лечения. Согласно стандарту медицинской помощи больным с истинной экземой, а также рекомендациям разных авторов [3, c. 113], при лечении хронической экземы дерматологу в комплексное лечение необходимо включать транквилизаторы. Однако их назначение требует специализированной психиатрической помощи, так как грань между тем или иным психическим расстрой­ством слишком тонка. В условиях сельской районной поликлиники легко создать модель пациента, страдающего хронической экземой, ведомого одновременно двумя специалистами.

Цель: оценка эффективности лечения больных хронической экземой с одновременным оказанием специализированной психиат­рической помощи на амбулаторном этапе.

Материалы и методы: под диспансерным наблюдением находились 65 человек в возрасте от 18 до 70 лет, средний возраст больных составил 51,3 г. Отбор больных проводился в течение года в условиях районной поликлиники. К отбору пациентов были выдвинуты следующие требования: диагноз хроническая экзема, давность заболевания более трех лет, частота обострений не менее двух раз в год, наличие обострения на момент обращения. Для исследования больные были разделены на две группы. В первую группу были включены 32 пациента, давшие согласие на консуль­тацию психиатра. Во вторую группу в результате рандомизации вошли 33 пациента из числа больных, отказавшихся от осмотра  специалиста. В результате осмотра первой группы психиатром были выставлены диагнозы: ипохондрическое расстройство — 7 пациентам (22 %), соматоформная вегетативная дисфункция — 11 (34 %), дистимия — 3 (9 %), тревожно-фобическое расстройство — 5 (16 %), органическое расстройство личности — 5 (16 %), острая реакция на стресс — 1 (3 %). В результате сбора анамнеза было выяснено, что у 22 респон­дентов психические нарушения предшествовали дебюту экземы, у 8 пациентов дерматоз инициализировался раньше, 2 больных указывали на одновременное начало вышеупомянутых заболеваний. Данная категория больных получала транквилизаторы, малые нейролептики, антидепрессанты, дозы препаратов назначались соответственно степени выраженности расстройства. Дерматоло­гическое лечение пациентов обеих групп проводилось по общепри­нятой схеме: антигистаминная, десенсибилизирующая терапия, топические глюкокортикостероиды. При тяжелых распространенных процессах (индекс EASI>60) гормоны вводились перорально или в виде инъекций. При инфицировании дерматоза назначалась антибактериальная терапия. Оценка эффективности лечения экземы проводилась путем сравнения индекса EASI до и после начала лечения на 7, 14 день, а также наступлением и длительностью  ремиссии. По окончании лечения больные наблюдались в течение трех лет.

Результаты: В первой группе больных до лечения индекс EASI составил 45±0,6, через неделю после начала лечения — 25±0,5, на 14 день лечения индекс снизился до 7±0,2. Улучшение в течении психического расстройства выражалось в нормализации сна, умень­шении тревоги, раздражительности, стабилизации эмоциональной сферы. 80% наблюдаемых отметили такое улучшение на 7 день лечения. Во второй группе индекс EASI до лечения составил 42±0,6, на 7 день он снизился до 32±0,5, через 14 дней — до 15±0,3. Полная ремиссия, в среднем, в первой группе наступила на 16 день, во второй — на 21 день.

Нужно отметить, что для коррекции психических расстройств требовалось более длительное время по сравнению с лечением кожных проявлений. Это привело к снижению комплаентности. Среди пациентов первой группы 6 больных самостоятельно прекратили прием психотропных препаратов, объясняя это улучшением кожного процесса.

Динамическое наблюдение пациентов показало, что в первой группе обострение хронической экземы в первый год наблюдения наступило у 3 больных (9,4 %), причем двое из них были из числа больных, самостоятельно прекративших прием психотропных лекарств. Во второй группе процент рецидивов был равен 15 % (5 больных).

На второй год наблюдения процент рецидивов в первой группе составил 37,5 % (12 больных). 5 пациентов были из числа больных, нарушивших приверженность. Во второй группе наблюдаемых обострения были отмечены у 20 больных, что составило 60,5 %.

Стойкая ремиссия ( Р >3 лет)  в первой группе наблюдалась у 12 пациентов (37,5 %), во второй группе — у 5 (15 %).

Выводы: полноценная коррекция психических нарушений при лечении больных хронической экземой позволяет уменьшить выраженность и длительность обострения, а также добиться стойкой ремиссии у большего числа пациентов.

Список литературы:

1. Дороженок И.Ю. Психодерматология (психосоматические аспекты хронических дерматозов). Обзор литературы. Часть 1. / Сайт. [Электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: index. php?dir=publications&page=053 (дата обращения 02.02.13).
2. Кожные болезни. /Гл. Ред. Кубанова А.А. Иллюстрированный справочник. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — 178 c.
3. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А. Клинико-морфологическая диагностика и принципы лечения кожных болезней. Руководство для врачей. — 2-е изд., стереотипное. — М.: ОАО «Издательство «Медицина»,2010. — 512 c.