СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА ПРИ ПНЕВМОНИЯХ У ДЕТЕЙ

Дорохов Николай Алексеевич

аспирант, АГМУ,

 г. Барнаул

E-mail: nik-dorokhov@mail.ru

В настоящее время осложнённые пневмонии как и пневмонии в целом, чаше встречаются у детей в возрасте от двух до пяти лет, когда объём лёгкого ещё не достиг уровня взрослого человека и развития постпневмонического фиброза в очаге повреждения ткани лёгкого имеет важное катамнестическое значение.

Оценка течения пневмонии и прогноза фиброза лёгкого, с вовлечением в процесс склерозирования плевры как париетальной так и висцеральной, основывались на показателях системы гемостаза в том числе фибринолитической активности плазмы и коагуля­ционного потенциала, что несомненно имеет значительную диагностическую ценность. В то же время в терапии осложнённых пневмоний с целью понижения активности протеаз в очаге воспаления длительное время используют ингибиторы протеолиза. Контроль за терапией традиционно основывался на общем состоянии больного, данных лабораторных методов и динамики рентгенологической картины. Состояние больного при врачебном осмотре с оценкой основных показателей дыхательной системы, гемодинамики, имеет чёткие критерии (APACHEII, III) оценки тяжести состояния больного, выраженности интоксикации. Лабораторные критерии также нашли своё применение при расчёте различных индексов интоксикации при оценке выраженности воспалительного процесса. Однако комп­лексная оценка состояния больного на наш взгляд не может быть полной без динамического клинического ранжирования рентгеноло­гической картины, описанной рентгенологом в заключении, тем более, что рентгенологическая картина пневмонии является основой диагноза, было бы неверным исключить её из критериев оценки системного воспалительного процесса. Чтобы установить взаимосвязь между выраженностью рентгенологической картины пневмонии и другими критериями оценки системного воспалительного ответа организма, мы разработали балльную оценку рентгенологической картины осложнённой пневмонии.

Цель настоящего исследования — провести сравнительный анализ эффективности различных критериев оценки системного воспалительного ответа при пневмониях у детей.

Материалы и методы. Нами было обследовано 44 ребёнка с осложнённой пневмонией. Критериями включения в группу было согласие родителей на обработку данных проведенного обследования; отсутствие преморбидных факторов со стороны других органов и систем, влияющих на тяжесть течения пневмонии; наличие у ребёнка с диагнозом пневмония легочных осложнений. Критерием исключения было отказ родителей пациента от участия в исследовании. Средний возраст обследованных составил 5 лет. Девочек было 17, мальчиков 27. Обследование проводилось по стандартам, утверждённым приказом Минздравсоцразвития РФ от 08 июня 2007 г. № 411 [2]. Дополни­тельно нами было проведено исследование уровня Матриксных металлопротеиназ 1,2,7,9 (MMP-1, MMP-2, MMP-7, MMP-9), и их тканевого ингибитора (TIMP-1). Активность воспалительного процесса оценивалась методом расчёта лейкоцитарного индекса интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (ЛИИ_КК) [5], лейкоцитарный индекс В.В. Россихина и соавт (ЛИИ_Росс). Данные индексы были взяты ввиду статистически значимого увеличения его при инфекционных деструкциях лёгких, однако достоверность ЛИИ_КК снижается при эозинофилии в крови, но в нашем исследовании при осложнённых пневмониях эозинофилии не отмечено. Также учитывался показатель скорости оседания эритроцитов (СОЭ), как неспецифического показа­теля активности воспалительного процесса [1, 7, 10] при инфекции [9]. Статистическая обработка данных проводилась с использованием корреляции по Spearman (ранговая)с достоверностью p<0,05 .

В процессе наблюдения нами была разработана шкала бальной оценки динамики рентгенологической картины, суть которой состояла в следующем:

Субдолевая (очаговые, очагово-сливные, сегментарные) пнев­мония оценивалась в три балла (обратное развитие с положительной динамикой — 2 балла);

·           остаточное явления — 1 балл;

·           Долевая пневмония — 4 балла;

·           Тотальная односторонняя — 6 баллов;

Количество баллов соответственно суммировалось при наличии двустороннего процесса.

Наличие легочных осложнений в виде плеврита эксудативного — 3 балла,

·           фибринозного — 3 балла,

·           фибринозно-гнойного — 4 балла,

·           абсцесса — 4 балла;

При более массивной деструкции легкого, присоединении пиоторакса — 4, пиопневмоторакса — 4 балла.

При оценке зависимости ЛИИ_КК от рентгенологической картины отмечалась слабая прямая зависимость (r=0,32), корреляция ЛИИ_Росс с рентгенологической картиной составила 0,5. Однако динамика индексов в процессе лечения пациента была положительной по мере выздоровления больного. Зависимость уровня СОЭ и рентгено­логической картины немного сильнее (r=0,48) чем ЛИИ_КК и рентгенографии, но остаётся прямой и слабой.

Дальнейшая статистическая обработка показала сильную обратную зависимость уровня ингибитора металлопротеиназ (TIMP-1) и ЛИИ_Росс (r=-0,96), то есть при угасании воспалительного процесса активность TIMP-1 увеличивается, что характеризует восстановление протеолитического баланса в организме при обратном развитии очага деструкции, снижении выработки протеиназ и снижении потребления ингибитора. Отмечается прямая корреляционная зависимость активности MMP-7 (r=0,89) и MMP-1 (r=0,77) от ЛИИ_Росс, обратная зависимость MMP-9 от ЛИИ_Росс (r=-0,86). Это характеризует повы­шение протеолитического потенциала и может являться прогности­чески неблагоприятным показателем, указывающим на опасность возникновения деструкции лёгкого.

В ходе анализа активности металлопротеиназ и их ингибитора (TIMP-1) в зависимости от рентгенологической картины было выявлено следующее:

·Активность MMP-1, MMP-2, TIMP в крови находится в сильной обратной зависимости то тяжести рентгенологической картины (r= -0,97);

·Активность MMP-7, MMP-9 и рентгенологическая картина имеют сильную прямую зависимость (r=0,97).

Заключение. Предложенная нами шкала оценки тяжести рентгенологической картины осложнённой пневмонии может быть использована в комплексной оценке состояния больного и динамики процесса, так как пневмония это клинико-рентегнологический диагноз. Оценка системного воспалительного ответа у детей методом расчета ЛИИ требует коррекции с учётом возрастных особенностей, в общем же оценка системного воспалительного процесса у детей при пневмониях нуждается в расширении спектра лабораторного обследования. Матриксные металлопротеиназы и их ингибитор при осложнённых пневмониях у детей являются эффективным критерием активности процесса перестройки легочной стромы, с учётом выраженности и динамики процесса.

Список литературы:

1. Амелюшкина В.А. СОЭ — методы определения и клиническое значение // В кн. Лабораторная диагностика / ред. В.В. Долгов, О.П. Шевченко. — М.: Изд. «Реафарм», 2005. — С. 107—109.
2. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Приказ от 8 июня 2007 г. № 411. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пневмонией, вызванной Streptococcuspneumoniae; пневмонией вызванной Haemophilusinfluenza(палочкой Афанасьева-Пфейффера); бактериальной пневмонией неклассифици­рованной в других рубриках; пневмонией, вызванной другими инфекционными возбудителями, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией без уточнения возбудителя; абсцессом лёгкого с пневмонией (при оказании специализированной медицинской помощи).
3. Овчинников А.А. Острые и хронические гнойные заболевания лёгких // Русский медицинский журнал, 2002. — Т. 10, № 23. — С. 1073—1079.
4. Олейник Г.А., Лейкоцитарные индексы в прогнозировании течения и исходов холодовой травмы // Международный медицинский журнал., 2010. — № 2.— С. 63—69.
5. Островский В.К., Свитич Ю.М., Вебер В.Р. Лейкоцитарный индекс интоксикации при острых гнойных и воспалительных заболеваниях легких// Веста. хирургии им. И.И. Грекова. — 1983. — Т. 131, № 11.— С. 21—24.
6. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии (БЕЛАЯ КНИГА)/ Чучалин А.Г. // Русский медицинский журнал. — 2004. — Т. 12. — № 2. — С. 53—59.
7. Brigen M. The erythrocyte sedimentation rate: still a helpful test when used judiciously // Postgrad Med. — 1998. — 103. — P. 257—274.
8. Jurado R.L. Why Shouldn’f We Determine the Erythrocyte Sedimentation Rate? // Clinical infectious Diseases. — 2001. — 33. — P. 54854—54859.
9. Lluberas-Acosta G. Markedly elevated erythrocyte sedimentation rates: consideration of clinical implications in a hospital population / G. Lluberas-Acosta, H.R. Schumaher // Br. Jdin Pract. 1996. —50. — P. 138—142.
10. Saadeh C. The erythrocyte sedimentation rate: old and new clinical applications // South. Med. J., 1998. —№ 3. —P. 220—225.