НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ОРГАНИЗМА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНОГО НОЗОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПРИ РАЗВИТИИ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

Маренков Валерий Михайлович

зав. 12-м мужским отделением

Росман Сергей Владимирович

врач функциональной диагностики

E-mail: seros2005@mail.ru

Волков Владимир Петрович

канд. мед. наук, зав. патологоанатомическим отделением,

ГКУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница № 1
им. М.П. Литвинова»,

 г. Тверь

E-mail: patowolf@yandex.ru

Нейролептическая кардиомиопатия (НКМП), обусловленная побочным кардиотоксическим действием антипсихотиков [6, 7, 32, 33], является одним из наиболее тяжёлых проявлений нейролептической болезни [8].

Концепция этого заболевания, как в целом, так, в частности, и отдельных его форм (в том числе НКМП), пока не получила широкого распространения в отечественной научной литературе и клинической практике. Однако в историях болезни соответствующих пациентов нашей больницы достаточно часто фигурирует диагноз «миокардиодистрофия», что, по существу, должно, в известном приближении, отражать наличие у таких пациентов НКМП.

Как показали наши исследования [24], кардиотоксическое действие нейролептиков не только существенно влияет на состояние миокарда, но и приводит к серьёзным изменениям уровня адаптации организма психически больных. Кроме того, известно, что опреде­лённого рода кардиальная патология у психически здоровых лиц нередко сопровождается значительными нарушениями неспецифи­ческой резистентности организма (НРО) и его адаптационного потенциала (АП), что отражают, в частности, заметные сдвиги показателей интегральных лейкоцитарных индексов (ИЛИ) [1, 11].

Наряду с этим, проблема состояния АП и НРО при психических заболеваниях изучена далеко неполно, а при развитии у таких пациентов НКМП до настоящего времени вообще не рассматривалась. Изучение показателей ИЛИ у психически больных, а также применение инновационных методов исследования, например, анализа вариабельности сердечного ритма — кардиоинтервалографии (КИГ), в психиатрической клинике практически не используется.

Следует отметить, что анализ ИЛИ является объективным методом изучения НРО [1, 11, 15, 19, 21, 26, 28]. Параметры ИЛИ отражают состояние нейрогуморального гомеостаза в организме [9, 10] и позволяют оценить работу эффекторных механизмов иммунной системы, а также уровень иммунологической реактивности у больных разного возраста и при поражении различных органов [28].

Согласно данным наших предыдущих исследований [25], боль­шинство изученных ИЛИ, а также так называемый «показатель активности регуляторных систем» (ПАРС), определяемый с помощью КИГ, заметно отличаются от нормы у психически больных, находя­щихся на длительном нейролептическом лечении, причём независимо от того, развивается ли у них НКМП или нет. При этом уровень ПАРС отражает состояние НРО обследованных пациентов как переход к преморбидному [24, 25].

Однако судить, служат ли отмеченные сдвиги проявлением самого психического заболевания, или обусловлены нейролептической терапией, не представлялось возможным, так как суммарные показа­тели ИЛИ, рассчитанные без учёта нозологической дифференцировки основной психопатологии, оказались практически неинфор­мативными [25].

Цель настоящей работы — дифференцированное изучение состояния НРО психически больных при развитии у них НКМП с учётом нозологической специфики основной психопатологии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 80 психически больных мужчин в возрасте от 16 до 67 лет, из которых 50 страдали шизофренией, а 30 — другими психическими заболеваниями. У 24 пациентов (группа I) кардиальной патологии не отмечалось, у 56 (группа II) в ходе нейролептической терапии предположительно развилась НКМП (клинический диагноз — «миокардиодистрофия»). У всех обследованных больных отсутствовали другие сопутствующие соматические и аллергические заболевания.

Наблюдения ранжированы следующим образом: группа I-а — 17 больных шизофренией; группа I-б — 7 пациентов с другой психо­патологией; группа II-а — 33 страдающие НКМП на фоне шизофре­нии; группа II-б — 23 больных не шизофренией с развившейся НКМП.

Уровень НРО оценивался по характеристике лейкоцитограммы периферической крови и показателям скорости оседания эритроцитов (СОЭ). По формулам, представленным в литературе [12, 15, 19, 20, 21, 23, 26, 28], рассчитывались различные ИЛИ:

1. индексы интоксикации — ЛИИ Я.Я. Кальф-Калифа (1941) [14]; модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИм) В.К. Островского с соавторами (1983) [21]; гематологический показатель интоксикации (ГПИ) по В.С. Васильеву и В.И. Комару (1983) [5]; реактивный ответ нейтрофилов (РОН) Т.Ш. Хабирова (2000) [29]; индекс сдвига лейкоцитов (ИСЛК) по Н.И. Яблучанскому (1983) [31];

2. индексы неспецифической реактивности — лейкоци­тарный индекс (ЛИ) [26]; индекс адаптации (СПНР) по Л.Х. Гаркави с соавторами (1990, 1998) [9, 10]; индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ) В.М.Угрюмова (1974) [27]; индекс иммуно­реактивности (ИИР) Д.О. Иванова с соавторами (2002) [12]; индекс аллергизации (ИА) Т.В. Кобеца с соавторами (2012) [13]; индекс резистентности организма (ИРО) О.С. Кочнева и Б.Х. Кима (1987) [18]; индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ) [19]; индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ) [19];

3. индексы активности воспаления — лимфоцитарно-грану­лоцитарный индекс (ИЛГ) по И.С. Шевченко с соавторами (1986) [30]; индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ) [19, 30].

Кроме того, анализ НРО у обследованных больных выполнен с применением метода изучения вариабельности сердечного ритма (КИГ) по Р.М. Баевскому [2, 3, 4, 22], определяющего значения ПАРС, которые позволяют оценить уровень состояния АП и функциональной достаточности симпатоадреналовой системы. С этой целью использован аппарат «Кардиовизор-06С» (производство ООО «МКС», Москва, Зеленоград).

Параллельно по способу Л.А. Коневских с соавторами (2008) [17] на основании частоты пульса рассчитывался АП, характеризующий уровень адаптации (УА) организма.

Полученные количественные данные обработаны статистически с помощью пакета прикладных компьютерных программ "Statistica 6.0”. Различие показателей считалось статистически достоверным при уровне значимости 95 % и более (p≤0,05).

Результаты и обсуждение

Для проверки предположения о влиянии характера психической патологии, на фоне которой развивается НКМП, на уровень НРО [25] изучены раздельно показатели ИЛИ, ПАРС и АП у больных шизофренией и другими психическими заболеваниями в каждой из групп наблюдений, то есть при наличии НКМП и без таковой. Полученные результаты отражены в таблице 1.

При анализе влияния характера психопатологии, на фоне которой развивается НКМП, на уровень НРО, оказалось, что в обеих группах, как при шизофрении, так и при других психических заболеваниях, все изученные показатели практически одинаковы, статистически значимых их различий не выявлено. Исключение составляет лишь АП при отсутствии НКМП. Однако к этому факту следует относиться с осторожностью из-за сравнительно малого числа наблюдений в подгруппе I-б.

Таким образом, результаты проведённого исследования не обна­руживают какого-либо влияния шизофренического процесса на НРО пациентов, в том числе и при развитии у них НКМП. Этот несколько неожиданный результат требует проверки при дальнейших исследованиях.

Таблица 1.

Показатели НРО у психически больных различного нозологического профиля при НКМП

Сравнение результатов изучения НРО принципиально различ­ными методами, какими являются расчеты ИЛИ, с одной стороны, и анализ ПАРС, с другой, с учётом нозологической специфики психопатологии выявило значительно более разнообразную картину, чем при обобщённом анализе [25]. При шизофрении в отсутствии у пациентов НКМП наблюдается положительная корреляция ПАРС с ЛИИ, ЛИИм, ГПИ, ИСЛК, ИСНЛ, ИСЛМ, ИЛСОЭ (слабая) и с ИСНМ (умеренная); отрицательная связь с ИА, ИРО (слабая) и с ЛИ, СПНР, ИЛГ (умеренная). При развитии у больных шизофренией НКМП отмечена слабая положительная корреляция ПАРС с ЛИ, СПНР, ИИР, ИА, ИЛГ; слабая отрицательная — с ГПИ, ИСЛК, ИСНЛ, ИРО, ИСЛМ; умеренная отрицательная — с ИСНМ.

У страдающих прочими психическими заболеваниями без НКМП определяется только отрицательная корреляция ПАРС с ИЛИ: слабая — с ЛИИ, ЛИИм, РОН, ИСЛК, ИСНЛ, ИРО, ИСНМ; умерен­ная — с ГПИ и ИЛСОЭ. При развитии НКМП подавляющее большинство ИЛИ в изученной группе наблюдений демонстрирует разной направленности связь с ПАРС, выраженную в той или иной степени. Так, положительная корреляция с ПАРС выявлена у ЛИИ и ГПИ (слабая), а также у ЛИИм, РОН, ИСЛК, ИСНЛ и ИРО (умеренная); отрицательная — у ИА, ИСНМ и ИСЛМ (слабая) и ЛИ, СПНР и ИЛГ (значительная).

В целом, как показывает проведённое исследование, показатели ИЛИ у психически больных, в том числе и при развитии у них НКМП, обусловленной побочным кардиотоксическим действием антипсихо­тиков, не являются достаточно информативными. Они лишь обоб­щённо отражают нарушения НРО при различной психосоматической патологии, но уловить какую-либо закономерность изменений ИЛИ, а также связи их с ПАРС, весьма затруднительно. По-видимому, на значения ИЛИ могут влиять различные трудно учитываемые побочные факторы (объективные и субъективные), такие, как условия взятия, хранения и транспортировки крови в лабораторию; уровень развития лабораторной службы; квалификация персонала и т. д. [26]. Нельзя исключить и некоторые возможные неточности при распре­делении обследованных больных по группам. Так, выявление пациентов с НКМП производилось на основании лишь клинических данных (диагноз — «миокардиодистрофия»), что может быть не вполне адекватным. В этом плане предпочтительнее проведение подобного рода исследования на основе секционного материала с морфологической верификацией наличия НКМП.

Отрицательный результат, полученный при изучении ИЛИ у психически больных с НКМП и без таковой, также, несомненно, имеет определённое научное значение. В этом плане абсолютно справедливы следующие слова доктора медицинских наук В.Л. Козловского (2011) [16]: «Хорошо известно, что «отрицательный» результат, выявленный в исследованиях в полном соответствии с принятой методологией проведения научного поиска, это тоже результат (причём не менее важный, чем подтверждающий/ позитивный), способный инициировать перспективное направление исследования или, напротив, закрыть его».

Для контроля НРО в клинических условиях более надёжным и объективным, чем расчёт ИЛИ, представляется определение ПАРС с помощью кардиовизора. Однако этот достаточно дорогой прибор пока ещё не нашёл широкого применения, особенно в психиатри­ческой клинике. Поэтому в повседневной практике можно рекомен­довать использовать такой критерий, как АП [17]. Например, у всех обследованных нами больных выявлена положительная связь между ПАРС и АП, от значительной до очень сильной, что не вызывает удив­ления, так как оба показателя основаны на изучении частоты пульса.

Для сведения, АП рассчитывается по весьма простой формуле Л.А. Коневских с соавторами (2008) [17]:

АП=1,238+0,09хЧП,

где: ЧП — частота пульса.

Градации АП:1) АП<7,2 — удовлетворительный УА;

2) АП=7,21-8,24 — напряжение механизмов адаптации;

3) АП=8,25-9,85 — неудовлетворительный УА;

4) АП>9,86 — срыв механизмов адаптации [16].

В практической работе удобно пользоваться следующей неболь­шой табличкой, в которой значения величин легко запоминаются (таблица 2).

Таблица 2.

АП и УА в зависимости от ЧП

Из приведённых в таблице 2 данных следует, что ЧП до 80 ударов в минуту соответствует более или менее приемлемому УА, от 80 до 100 — неудовлетворительному. При ЧП свыше 100 ударов в минуту наступает срыв адаптации. В этом плане заслуживает внимания факт постоянной тахикардии (как правило, не менее 100) при приёме практически всех нейролептиков [6]. Поэтому не исключено, что, может быть, именно тахикардия и связанные с ней дисциркуляторные явления в миокарде [6] являются одним из главных механизмов кардио­токсического действия антипси-хотических препаратов. Этот вопрос требует своего изучения.

Заключение.

Результаты проведённого исследования не обнаруживают какого-либо влияния шизофренического процесса на НРО пациентов, в том числе и при развитии у них НКМП. Однако к этому выводу следует относиться с известной долей осторожности, так как оказалось, что показатели ИЛИ у психически больных не являются достаточно информативными.

Для контроля НРО в условиях психиатрической клиники более надёжным и объективным является определение ПАРС с помощью кардиовизора. При отсутствии этой возможности в повседневной практике целесообразно использовать такой простой критерий, как АП.

Список литературы:

1. Аникин В.В., Калинкин М.Н., Вороная Ю.Л.Показатели иммунной системы у больных с нарушениями сердечного ритма // Рос. кард. журн. — 2001. — № 6. — С. 42—45.
2. Баевский Р.M. Прогнозирование состояний на границе нормы и патологии. — М.: Медицина, 1979. — 295 с.
3. Баевский Р.M. Научно-теоретические основы использования анализа вариабельности сердечного ритма для оценки степени напряжения регуляторных систем организма. // Вест. аритмологии. — 1999. — № 11. — С. 116—119.
4. Баевский P.M., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теорети­ческие аспекты и возможности клинического применения // Ультразвук. функц. диагностика. — 2001. — № 3. — С. 108—127.
5. Васильев В.С., Комар В.И. Критерии оценки тяжести болезни и выздо­ровления при скарлатине // Здравоохранение Белоруссии. — 1983. — № 2. — С. 38—40.
6. Волков В.П. Кардиотоксичность фенотиазиновых нейролептиков (обзор литературы) // Психиат. психофармакотер. — 2010. — № 2. — С. 41—45.
7. Волков В.П. Нейролептическая кардиомиопатия // Фармакотерапия: новые перспективы и проблемы: коллективная научная монография / под ред. В.П. Волкова и Р.И. Захарова. — Новосибирск: Сибирская ассоциация консультантов, 2012. — Гл. 3. — С. 65—84.
8. Волков В.П. Нейролептическая болезнь // Актуальная внутренняя медицина: теоретические проблемы и практические задачи: коллективная научная монография / под ред. В.П. Волкова. — Новосибирск: Сибирская ассоциация консультантов, 2012. — Гл. 4. — С. 85—118.
9. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. — 2-е изд., доп. — Ростов-н/Д.: Изд-во Ростов. ун-та, 1990. — 224 с.
10. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С. Антистрессорные реакции и активационная терапия. — М.: «ИМЕДИС», 1998. — 656 с.
11. Жухоров Л.С., Вороная Ю.Л., Шарапова О.Б. Показатели неспецифи­ческой резистентности организма у больных ишемической болезнью сердца и мерцательной аритмией // Верхневолжский мед. журн. — 2006. — Т. 4, вып. 1—2. — С. 33—35.
12. Иванов Д.О. Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорож­денных: автореф. дис. д-ра. мед. наук. — СПб., 2002. — 62 с.
13. Интегральные лейкоцитарные индексы как критерий оценки тяжести течения эндогенной интоксикации и эффективности проводимого лечения у детей с атопическим дерматитом / Кобец Т.В., Гостищева Е.В., Кобец А.А. [и др.] // Республиканская научно-практическая конференция «От научных разработок к внедрению в практику: педиатрия и детская хирургия». Алушта, 4—5 октября 2012. — [Электронный ресурс]. Режим доступа. — URL: http://drcobez.narod.ru/st025.htm (дата обращения 03.12.2012).
14. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практи­ческом значении // Врачебное дело. — 1941. — № 1. — С. 31—35.
15. Киеня А.И., Банджевский Ю.А. Здоровый человек: основные показатели. —Минск: Экоперспектива, 1997. — 36 с.
16. Козловский В.Л. Кризис психофармакологии, или Куда ведёт нейрохи­мическая парадигма ХХ столетия? (реферат) // Обозр. психиат. мед. психол. — 2011. — № 3. — С. 4—7.
17. Коневских Л.А., Оранский И.Е., Лихачева Е.И. Способ оценки адапта­ционного потенциала: патент RU 2314019, МПК A61B 5/02; публ. БИМП 1, 10.01.2008.
18. Кочнев О.С., Ким Б.Х. Дренирование грудного лимфатического протока при перитоните // Хирургия. — 1987. — № 3. — С. 44—48.
19. Мустафина Ж.Г., Крамаренко Ю.С., Кобцева В.Ю. Интегральные гемато­логические показатели в оценке иммунологической реактивности организма у больных с офтальмопатологией// Клин. лаб. диагностика. — 1999. — № 5. — С. 47—48.
20. Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноз в хирургии / Гаин Ю.М., Хулуп Г.Я., Завада Н.В. и [др.]. — Минск: БелМАПО, 2005. — 299 с.
21. Островский В.К., Свитич Ю.М., Вебер В.Р. Лейкоцитарный индекс интоксикации при острых гнойных и воспалительных заболеваниях легких // Вестн. хирургии. — 1983. — Т. 131, № 11. — С. 21—24.
22. Оценка уровня здоровья при исследовании практически здоровых людей: метод. рук-во / Баевский Р.М., Берсенева А.П., Лучицкая Е.С. [и др.]. — М.: Слово, 2009. — 100 с.
23. Походенько-Чудакова И.О., Казакова Ю.М. Прогнозирование течения гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области: учеб.-метод. пособие. — Минск: БГМУ, 2008. — 28 с.
24. Росман С.В., Волков В.П., Рябова М.Н. Первый опыт применения кардио­визора для контроля кардиотоксичности нейролептиков // Современные проблемы медицины: теория и практика: материалы международной заочной научно-практической конференции (05 ноября 2012 г.). — Новосибирск: Сибирская ассоциация консультантов, 2012. — С. 16—26.
25. Росман С.В., Волков В.П., Маренков В.М. Адаптационный потенциал орга­низма психически больных при развитии нейролептической кардиомиопатии // Актуальные вопросы современной медицины: материалы международной заочной научно-практической конференции (14 января 2013 г.). — Новосибирск: СибАК, 2013. — С. 44—52.
26. Сперанский И.И., Самойленко Г.Е., Лобачева М.В.. Общий анализ крови — все ли его возможности исчерпаны? Интегральные индексы интоксикации как критерии оценки тяжести течения эндогенной интоксикации, ее осложнений и эффективности проводимого лечения // Здоровье Украины. — 2009. — № 6 (19). — с. 51—57.
27. Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга (диагностика и лечение) / под ред. В.М. Угрюмова. — М.: Медицина, 1974. — 328 с.
28. Федорова О.И. Особенности нарушения состояния периферической крови у больных пожилого возраста с внебольничной пневмонией: автореф. дис. канд. мед. наук. — Самара, 2011. — 26 с.
29. Хабиров Т.Ш. Уровень реактивного ответа нейтрофилов как показатель степени тяжести эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе // Труди ІХ конгресу СФУЛТ. — Луганськ, 2002. — С. 223.
30. Шевченко С.И. с соавт., 1986. — Цит. по 28.
31. Яблучанский Н.И., Пилипенко В.А., Кондратенко П.Г. Индекс сдвига лейкоцитов крови как маркер реактивности организма при остром воспалении // Лаб. дело. — 1983. — № 1. — С. 60—61.
32. Antipsychotic drugs and heart muscle disorder in international pharmacovigilance: data mining study / Coulter D.M., Bate A., Meyboom R.H.B. [et al.] // Br. Med. J. — 2001. — V. 322. — P. 1207—1209.
33. Buckley N.A., Sanders P. Cardiovascular adverse effects of antipsychotic drugs // Drug Saf. — 2000. — V. 23. — P. 215—228.