ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕННЫХ ПОЛИМОРФИЗМОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Лоскутова Татьяна Александровна

канд. мед. наук, доцент,

 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины»,

 г. Днепропетровск

E-mail: 

Последнее время тромбофилиям и полиморфизмам генов уделя­ется большое внимание как факторам риска развития акушерской патологии. В последние 20 лет многочисленные исследования и метаанализы давали противоречивые результаты относительно связи между наследственными тромбофилиями и преэклампсией. Исследо­вания, опубликованные до 2002 г., сообщали о высокой распростра­ненности наследственной тромбофилии у женщин с преэклампсией, последние исследования не подтвердили этого [5 8]. Подобное несоответствие может быть связано с различной этнической принад­лежностью, различной методикой определения степени тяжести преэклампсии, а также той разновидностью генных полиморфизмов, исследование которых проводилось. Легкая преэклампсия вряд ли связана с генными полиморфизмами, в то время как тяжелое течение и раннее начало преэклампсии в значительной степени ассоциировано с наследственной и приобретенной тромбофилией. Наиболее часто в исследованиях проводилось определение связи между мутацией фактора V Leiden, полиморфизмами в генах протром­бина 20210 G→A и метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) C677 → T и развитием преэклампсии [4]. Учитывая наличие эндотелиальной дисфункции в генезе преэклампсии, значение артери­ального давления как основного диагностического критерия, следует предположить, что существование полиморфизма генов «сосудистой системы», «эндотелиальной дисфункции» объясняет индивидуальные различия в течении заболевания и требует их оценки.

Таким образом, целью настоящего исследования явилась оценка роли полиморфизма генов тромбофилии, «эндотелиальной дисфунк­ции» и «сосудистой системы» в развитии преэклампсии.

Материалы и методы исследования. Для реализации постав­ленной цели было обследовано 118 женщин в третьем триместре беременности. Основную группу исследования составили 77 беремен­ных с преэклампсией различной степени тяжести. В контрольную группу (К) вошли 41 женщина с физиологической беременностью. Беременные были включены в основную группу на основании величины артериального давления, уровня протеинурии, дополни­тельных осложнений и в соответствии с клиническим протоколом МОЗ Украины № 676. Во всех группах методом аллель специфической полимеразной цепной реакции, с последующей детекцией методом электрофореза в 3 % агарозном геле, проводили определение полиморфизмов в генах фактора V Leiden, протромбина 20210 G→A, ингибитора активатора плазминогена 1 типа (РАІ-1) 5G/4G, фибриногена β 455 G→A, параоксоназы-1 192 Q→R, метилентетра­гидрофолатредуктазы (MTHFR) 677 C→T и полиморфизм 235 M→T в гене ангиотензиногена (AGT). Использовался комплект реагентов «SNP-экспресс» производства НПФ «Литех» (Россия). Геномная ДНК выделялась из лейкоцитов цельной крови с помощью реагента «ДНК-экспресс-кровь» (НПФ «Литех» Россия). Статистический анализ проводили с помощью программы Microsoft Excel 2000 и GrafPad Prism 5 для Windows. Для сравнения качественных показателей использовали критерий χ2. Для удобства расчетов каждому генотипу (нормальная гомозигота, гетерозигота и патологическая гомозигота) были присвоены номера 1, 2 и 3 соответственно. Для определения относительного риска развития заболевания использовали показатель отношения шансов (ОШ), показатель ассоциации (RR), приводя 95 % доверительный интервал (95 % ДИ). По значимый принимали достоверность р<0,05.

Результаты и их обсуждение. В контроле уровня АД важную роль играет полиморфизм в гене ангиотензиногена 235 M→T. Генетические вариации в гене ангиотензиногена могут существенно влиять на концентрацию фермента в плазме, а соответственно, и на уровень других компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [1]. Мутация детерминирует увеличенную экспрессию ангио­тензиногена, существенно меняет взаимодействие ангиотензиногена с ренином и АПФ, которые могут вызвать развитие преэклампсии у беременных — носителей мутации. В результате проведенного исследования установлено, что в группе с преэклампсией монози­готные носители гена ангиотензиногена М235М встречались достоверно реже (16,9 %, р<0,05 К), чем в группе контроля (34,1 %) (табл. 1). Таким образом, наличие монозиготы М235М оказывает защитное действие на развитие преэклампсии (OШ=0,39, ДИ 0,16-0,94, р<0,05). Количество гетерозигот М235Т достоверно по группам не отличалось и составляло 46,8 % в основной группе и 48,8 % в контрольной группе. В группе с преэклампсией носители Т235Т встречались достоверно чаще — 36,4 %, чем среди здоровых беременных (К=17,1%, р<0,05). Определение риска развития преэк­лампсии при наличии монозиготного состояния Т235Т в гене ангиотензиногена показало его увеличение в 1,36 раза (ДИ=1,09-7,08, р<0,05), а присутствие неблагоприятного аллеля 235Т связано с возрастанием риска развития преэклампсии в 1,6 раза (ОШ=2,09, ДИ 1,22-3,61, р=0,01).

К мутациям генов системы гемостаза относят мутацию фактора V Leiden, полиморфизмы в гене протромбина 20210 G→A, в гене РАІ-1 5G/4G, в гене фибриногена β. Данные мутации инициируют процессы гиперкоагуляции, что нарушает инвазию трофобласта и в дальнейшем определяет «эндотелиальный феномен» преэк­лампсии [1, с. 2]. Наиболее важным и опасным является наличие первых двух мутаций, так как при их наличии повреждающий эффект проявляется даже при существовании одного патологического аллеля. Патогенетическое влияние данных полиморфизмов на развитие преэклампсии заключается в том, что они ведут к тромбозу, нарушают инвазию трофобласта и трансформируют маточно-плацентарный кровоток в систему с высоким периферическим сопротивлением.

Таблица 1.

Частота выявления полиморфизмов генов и патологических аллелей у беременных с преэклампсией

Примечание: р <0,05 * достоверное отличие с показателями контрольной группы.

При исследовании наличия полиморфизма в гене протромбина 20210 G→A определено, что носителей мутантного гена в иссле­дуемой группе было 6,5%, гетерозиготные носители — 16,9 %, а в контрольной группе у 95,1 % отмечалось отсутствие мутантного гена. Наличие гомо- или гетерозиготного полиморфизма в гене протромбина 20210 G→А увеличивает риск развития преэклампсии в 1,49 раза, по данным литературы в 2,26 раза [9]. Мутация фактора V Leiden была обнаружена у 1,2 % в основной группе исследования, а гетерозиготное состояние установлено у 24,7 % (К=7,3%, χ2=4,23, р<0,05). Наличие гомо- или гетерозиготной мутации фактора V Leiden увеличивает риск развития преэклампсии в 1,45 раза. Согласно данным исследований [8], при наличии мутации фактора V Leiden риск развития преэклампсии увеличивается в 1,81 раза, а тяжелой преэклампсии в 2,24 раза.

Анализ полиморфизма в гене MTHFR 677 C→T обнаружил достоверное повышение частоты генотипа ТТ в исследуемой группе — 18,2 % (К=4,9 %, χ2=2,98, р<0,05), его наличие увеличивает риск развития преэклампсии в 1,42 раза. Количество гетерозигот СТ достоверно не отличалось от контроля и составило 29,9 % (К=31,7%). Аллель Т в группе с преэклампсией встречался чаще, чем в конт­рольной группе и составил 33,1 % (χ2=3,42, р<0,05), а риск преэклампсии при наличии аллеля Т увеличивается в 1,86 раза (ДИ 0,99—3,48). Согласно литературным данным [3], у 32 % женщин с преэклампсией и у 62 % с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты является мутация MTHFR 677 C → T.

При анализе полиморфизма в гене РАI-1 5G/4G отмечено достоверное снижение нормальных гомозиготных форм 5G/5G у беременных с преэклампсией (24,7 %) в сравнении с контролем — 56,1 % (р<0,05) и достоверное увеличение количества гетерозигот 5G/4G 42,9 % против 19,5 % в группе контроля. Наличие патологического аллеля 4G увеличивает риск развития преэклампсии в 1,7 раза (ОШ=2,25, ДИ 1,26-3,93, р=0,006). В исследовании [1] установлено, что полиморфизм РАІ-1 связан с более высоким уровнем и активностью РАІ-1 в плазме, что ведет к гипофибринолизу, тромбозу и развитию плацентарной недостаточности.

В результате исследования было установлено, что достоверных различий между количеством патологических гомозигот и гетерозигот гена FGВ не установлено. Однако у беременных контрольной группы достоверно чаще отмечалось отсутствие мутации FGВ 75,6 %, чем в группе с преэклампсией — 53,2 % (р=0,03). Носители мутантного аллеля А достоверно чаще встречались среди беременных с преэклампсией, а риск развития преэклампсии при наличии аллеля А увеличивается в 2 раза (ОШ=2,5, ДИ 1,21-5,17, р=0,01), однако так как аллель А проявляется как рецессивный признак, то его повреждающий эффект реализуется только в гомозиготном состоянии.

Возможной причиной повреждения эндотелия является мутация в гене фермента PON-1 192 Q → R. Параоксоназа 1 обладает антиокси­дантными и антиатерогенным свойствами. Сниженная каталитическая активность параоксоназы 1, может быть обусловлена генетическими факторами, токсическим воздействием окружающей среды, что приво­дит к усиленному перекисному окислению липидов и повреждению эндотелия. Частота генотипа R192R у беременных с преэклампсией не отличалась от контроля и составила 21,1 % и 31,7 % соответственно.

Выводы.Таким образом, прогностически неблагоприятными следует считать следующие полиморфизмы: гетерозиготная или гомо­зиготная мутации в гене фактора V Leiden — увеличивают риск развития преэклампсии в 1,45 раза, наличие гомо- или гетерозиготного полиморфизма в гене протромбина 20210 G→А — в 1,49 раза, гомозиготный вариант Т235Т в гене MTHFR — в 1,42 раза, гомозиготный варианта гена ангиотензиногена Т235Т — в 1,36. К группе высокого риска развития преэклампсии следует относить женщин с полиморфизмами генов тромбофилии, «эндотелиальной дисфункции» и «сосудистой системы». К группе риска также следует отнести женщин с отягощенным акушерским анамнезом (тяжелая преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты, невынашивание беременности, мертворождение), отягощенный семейный анамнез сосудистыми катастрофами (инфаркты и инсульты в молодом возрасте у ближайших родственников), анамнез отягощен тромбозами и тромбоэмболией.

Исходя из проведенного исследования, следует, что определение полиморфизма генов, участвующих в регуляции функции эндотелия, артериального давления, свертывания, позволяет выявить женщин с повышенным риском развития преэклампсии и начать индиви­дуальную профилактику этого осложнения беременности. С учетом выявленных мутаций и оказываемых ими патогенетических воздей­ствий: эндотелиотоксического, усиление агрегации и коагуляции; активация окислительных процессов, профилактика должна включать: антиагреганты (под контролем агрегатограммы) — курантил по 25 мг 3 раза в день, низкие дозы аспирина, антикоагулянты — низкомоле­кулярные гепарины (под контролем маркеров внутрисосудистого свертывания: Д-димера, РФМК), нормализация антиоксидантного резерва, простациклин-тромбоксанового соотношение — полиненасы­щенные жирные кислоты, коррекция гипергомоцистеинемии — фолиевая кислота 400—800 мкг/сут., витамины группы В.

Список литературы:

1. Айламазян Э.К. Гестоз: теория и практика / Э.К. Айламазян, Е.В. Мозговая. — М.: МЕД пресс-информ, 2008. — 272 с.
2. Тромбофилии в акушерской практике /[М.С. Зайнулина, Е.А. Корнюшина, А.С. Глотов и др.]; под ред. Э.К. Айламазяна и В.С. Баранова.— [3-е изд.]. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2009. — 56 с.
3. Alfirevic Z. Postnatal Screening for thrombophilia in women with severe pregnancy complications //Obstetrics and Gynecology. — 2001. — № 97. — Р. 753—759.
4. Facchinetti F. Maternalthrombophilia and the risk of recurrence of preeclampsia // Am J Obstet Gynecol.— 2009. — № 1. — Vol. 200. — P. 1—5.
5. Gumus I.I. Multifactorialthrombophilia in a pregnancy: a case report // Clin. Appl. Thromb. Hemost.— 2008. — № 1. — Vol. 14. — P. 112—115.
6. Kahn S.R. Inheritedthrombophiliaand preeclampsia within a multicenter cohort: the MontrealPreeclampsia Study // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2009. — № 2. — Р. 1—9.
7. Kist W.J. Thrombophilias and adverse pregnancy outcome — A confounded problem // Thromb. Haemost.— 2008.— № 1. — Vol. 99. — P. 77—85.
8. Lin J. Genetic thrombophilias and preeclampsia: a meta-analysis / J. Lin, P. August// Obstet Gynecol.— 2005. — № 1. — Vol. 105. — P. 182—192.
9. Silver R.M. Prothrombin Gene G20210A Mutation and Obstetric Complications // Obstet Gynecol. — 2010. — № 1. — Vol. 115. — P. 14—20.