АНАЛИЗ  ФАКТОРОВ  РИСКА  РАЗВИТИЯ  ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНЫХ  ОСЛОЖНЕНИЙ

Ирисов  Ортикали  Тулаевич

канд.  мед.наук,  СНС  отделения  хирургии  легких  и  средостении  Республиканского  специализированного  центра  хирургии  имени  акад.  В.  Вахидова, 
Республика  Узбекистан,  г.  Ташкент

Е-mail:  tulaevich@mail.ru

ANALYSIS  OF  RISK  FACTORS  OF  DEVELOPMENT  OF  INTRAPLEURAL  COMPLICATIONS

Ortikali  Irisov

doctor  of  philosophy,  senior  research  associate  of  office  of  surgery  of  lungs  and  mediastinum  of  the  Republican  specialized  center  of  surgery  of  a  name  of  the  academician  V.  Vakhidov, 
Republic  of  Uzbekistan,  Tashkent

АННОТАЦИЯ

Анализ  факторов  риска  развития  внутриплевральных  осложнений.

Нами  рассмотрена  частота  и  риск  внутриплевральных  осложнений  после  оперативных  вмешательств  в  зависимости  от  наличия  различных  факторов.

Результаты  анализа  рискапослеоперационных  осложнений  показал,  что  развития  внутриплевральных  осложнений  увеличивается  от  до  5,7  %  до  10,5  %.

Статистически  доказано  достоверное  влияние  на  увеличение  частоты  послеоперационных  внутриплевральных  осложнений  «тяжести  состояния  больного»  и  «интраоперационных  особенностей». 

ABSTRACT

The  analysis  of  risk  factors  of  development  of  intrapleural  complications.

We  considered  the  frequency  and  risk  of  intra  pleural  complications  after  surgeries  depending  on  existence  of  various  factors.

Showed  results  of  the  analysis  of  risk  of  postoperative  complications  that  developments  of  intrapleural  complications  increases  from  to  5,7  %  to  10,5  %.

Reliable  influence  on  increase  in  frequency  of  postoperative  intra  pleural  complications  of  "weight  of  a  condition  of  the  patient"  and  "intraoperative  features"  is  statistically  proved.

Ключевые  слова:  внутриплевральные  осложнения;  факторы  риска.

Keywords:  intrapleural  complications;risk  factors.

Проблема  повышения  эффективности  хирургической  стратегии  и  тактики  при  лечении  больных  с  патологией  органов  дыхания  остается  социально  значимой  в  связи  с  высокой  заболеваемостью  населения  различными  патологиями  органов  дыхания  [1;  4;  7]. 

Наблюдения  последних  лет  показывают,  что  в  структуре  этих  заболеваний  часто  определяются  запущенные,  тяжелые  формы,  вынуждающие  прибегать  в  лечении  к  обширным  оперативным  вмешательствам,  которые  в  свою  очередь  подразумевают  высокую  частоту  послеоперационных  плевропульмональных  осложнений.  Эти  операции  тяжело  переносятся  больными  и  часто  сопровождаются  осложненным  послеоперационным  периодом  и  высокойлетальностью,  достигающей  по  данным  разных  авторов  20  %.  Это  связано  со  значительной  дестабилизацией  организма  после  операции,  нарушением  процессов  саморегуляции,  взаимодействия  функциональных  систем  [2;  3;  5—6]. 

Несмотря  на  значимые  успехи,  достигнутые  в  хирургическом  лечении  патологии  легких,  выполненный  анализ  работ  отечественных  и  зарубежных  авторов  дает  необходимые  основания  для  вывода  о  существовании  нерешенных  и  неисследованных  проблем,  связанных  с  оперативным  вмешательством  на  органах  грудной  клетки,  что  определяет  актуальность  дальнейших  исследований,  направленных  на  методологические  аспекты  активной  хирургической  тактики,  направленной  на  предупреждение  ранних  и  поздних  послеоперационных  плевропульмональных  осложнений.

Целю  исследования  явилось  анализ  факторов  риска  развития  внутриплевральных  осложнений  после  операции  в  легком  и  средостения.

Материал  и  методы  исследования.  В  анализ  включены  две  группы  пациентов,  получивших  хирургическую  помощь  в  РСЦХ  им.акад.  В.  Вахидова  и  ЦГХ  при  Краевой  Клинической  больнице  им.  С.В.  Очаповского  в  г.  Краснодар,  рассмотрены  следующие  факторы:  общее  количество  операций,  частота  внутриплевральных  осложнений  в  зависимости  от  вида  операции,  распределение  доли  внутриплевральных  осложнений  в  структуре  всех  операций,  частота  внутриплевральных  осложнений  в  структуре  всех  послеоперационных  осложнений. 

В  структуре  всех  оперативных  вмешательств  (n=4573),  лечебно-диагностические  торакоскопические  вмешательства  составили  21,3  %,  пневмонэктомии  —  341  (7,5  %),  34,3  %  всех  операций  приходились  на  долю  резекционных  вмешательств,  14,8  %  на  операции  при  паразитарных  поражениях  легких,  6,1%  на  операции  на  органах  средостения  и  16,0  %  на  другие  операции.

Нами  рассмотрена  частота  внутриплевральных  осложнений  после  оперативных  вмешательств  на  легких  и  органах  средостения  в  зависимости  от  наличия  различных  факторов.  Выявленные  факторы  риска  были  следующими:  возраст,  наличие  гнойно-деструктивного  процесса,  наличие  ХОБЛ,  сопутствующая  сердечнососудистая  патология,  поражение  главного  бронха,  тип  вмешательств,  интраоперационные  технические  сложности,  объем  кровопотери,  продолжительность  операции.  В  зависимости  от  этого  нами  прослежена  частота  возникновения  различных  осложнений  пропорционально  указанным  выше  факторам.

Результаты  исследования  и  их  обсуждение.  Так,  анализ  влияния  фактора  возраста  пациента  на  частоту  возникновения  внутриплевральных  осложнений  после  операций  показал,  что  в  группе  больных  до  45  лет  (n=2459)  количество  осложнений  составляло  —  86  (3,5  %),  тогда  как  на  возраст  45—59  лет  приходится  5,2  %  осложнений  (71  из  1356  пациентов)  (χ²=5.724;  df=1;  Р=0,017),  а  в  возрасте  старше  60  лет  риск  осложнении  достигал  9,0  %  (68  из  758  пациентов),  что  не  может  не  утверждать  о  значении  данного  фактора  в  плане  риска  развития  послеоперационных  осложнений  (χ²=9.032;  df=1;  Р=0,003). 

Отмечается  отчетливая  тенденция  к  росту  внутриплевральных  осложнений  в  зависимости  он  наличия  гнойно-деструктивного  процесса.  Так,  у  больных,  оперированных  по  поводу  ГДЗЛ  внутриплевральные  осложнения,  встречались  в  9,9  %  (49  из  496  пациентов),  при  осложнённом  эхинококкозе  легкого  (нагноение  эхинококковой  кисты)  в  11,3  %  случаев  (13  из  115  пациентов).  Тогда  как  после  операций  по  поводу  других  заболеваний  легких  частота  внутриплевральных  осложнений  встречалась  в  4,1  %  (163  из  3962  пациентов).  Таким  образом,  наличие  первичной  гнойно-деструктивной  патологии,  увеличивает  вероятность  внутриплевральных  осложнений  в  2,5  раза.

Интересные  результаты  получены  при  изучении  влияния  на  частоту  развития  внутриплевральных  осложнений  после  операций  на  легких  и  органах  средостения  наличие  сопутствующей  патологии.  Наиболее  частыми  заболеваниями  были  хронические  обструктивные  заболевания  легких  и  сердечнососудистая  патология  (гипертоническая  болезнь,  ИБС).  Так  из  4573  больных  у  1879  (41,2  %)  выявлена  сопутствующая  ХОБЛ,  на  фоне  которой  после  операций  у  141  (7,5  %)  пациентов  отмечено  развитие  осложнений.  В  свою  очередь  среди  2694  (58,8  %)  пациентов  без  сопутствующей  ХОБЛ  это  осложнение  отмечено  только  в  3,1  %  (84  больных)  случаев.  То  есть  наличие  ХОБЛ  повышало  риск  развития  осложнений  более  чем  в  2  раза. 

Что  касается  сопутствующей  сердечно-сосудистой  патологии,  то  влияние  этого  фактора  на  частоту  развития  внутриплевральных  осложнений  также  оказывается  достоверно  выше,  чем  в  группе  с  отсутствием  сердечнососудистой  патологии,  5,7  %  (147  из  1879  пациентов)  против  3,9  %  (78  из  2694  больных)  соответственно. 

Наличие  поражения  главного  бронха  так  же,  как  и  в  остальных  случаях  обуславливает  фактически  более  чем  3-х  кратную  разницу  по  частоте  внутриплевральных  осложнений  после  операций.  Так  у  10,5  %  больных  с  поражением  главного  бронха  (83  из  790)  послеоперационный  этап  усугубляется  развитием  осложнений,  тогда  как  в  группе  больных  без  поражения  его,  этот  показатель  составляет  3,8  %  (142  пациента  из  3783).

Отчетливо  отслеживается  разность  частоты  развития  внутриплевральных  осложнений  в  зависимости  от  вариантов  вмешательства.  Так  при  резекционных  вмешательствах  и  пневмонэктомии  частота  осложнений  составляет  8,1  %  (161  из  1979  больных)  при  других  вариантах  оперативных  вмешательств  этот  показатель  составляет  3,0  %  (49  из  1619),  тогда  как  малоинвазивная  видеоторакоскопия  осложнялась  в  1,5  %  случаях  (15  из  975  пациентов).  Это  доказывает  отчетливую  тенденцию  к  снижению  уровня  возникновения  послеоперационных  осложнений  в  зависимости  от  объёма  оперативного  вмешательства.

Проанализирована  зависимость  частоты  развития  внутриплевральных  осложнений  от  длительности  операции.  При  оперативных  вмешательствах  менее  1  часа  количество  внутриплевральных  осложнений  составило  1,6  %  (21  больной  из  1284).  При  длительности  операций  от  1  до  3  часов  процент  осложнений  возрос  фактически  более  чем  в  3  раза  и  составил  5,0  %  (χ²=20,743;  df=1;  Р<0,001).

В  1778  случаях  длительность  операции  была  более  3  часов,  соответственно  частота  осложнений  в  этой  группе  была  достоверно  выше  относительно  группы  больных  до  1  часа  почти  в  4  раза  (7,3  %).  (χ²=45,104;  df=1;  Р<0,001).

Вместе  с  этим  нами  отслежена  тенденция  к  увеличению  количества  осложнений  в  зависимости  от  объёма  кровопотери.  Приминимальной  кровопотери  частота  внутриплевральных  осложнений  составляла  2,6  %,  тогда  как  при  кровопотере  более  300  мл  —  8,3  %.

Интраоперационные  технические  сложности  также  являются  провоцирующим  фактором  к  усугублению  послеоперационного  течения  пациентов  с  высокой  частотой  развития  внутриплевральных  осложнений.  В  127  случаях  из  1790,  что  составило  7,1  %  от  всех  операций  отмечалось  возникновение  послеоперационных  осложнений,  в  свою  очередь  этот  же  показатель  у  больных  оперированных  без  технических  сложностей  составил  3,5  %  (98  больных  из  2783).

Таким  образом,  технические  сложности,  объём  кровопотери,  и  длительность  операции,  объединенные  в  группу  «интраоперационных  особенностей»,  являются  немаловажным  фактором  в  возникновении  послеоперационных  интраплевральных  осложнений. 

Проведенный  анализ  позволил  определить  значение  факторов  риска  в  развитии  внутриплевральных  послеоперационных  осложнений.  На  рисунке  1  представлена  картина  структурного  влияния  рассмотренных  факторов  на  частоту  осложнений.  Так,  любой  из  рассмотренных  факторов  в  той  или  иной  степени  провоцирует  повышение  риска  развития  осложнений.

Рисунок  1.  Частота  развития  послеоперационных  внутриплевральных  осложнений  в  зависимости  от  наличия  различных  факторов  риска

Возрастные  аспекты  являются  актуальными  для  пациентов  старше  60  лет  (4,1  %  против  9,0  %),  гнойно-деструктивный  процесс  обуславливает  2,5  кратное  увеличение  риска  развития  осложнений  (4,1  %  против  10,1  %),  сопутствующая  патология  увеличивает  риск  с  3,1  %  до  7,5  %  при  ХОБЛ  и  с  3,9  %  до  5,7  %  при  сердечнососудистых  заболеваниях,  поражение  главного  бронха  также  увеличивает  риск  осложнений  почти  в  2,5  раза,  расширение  объема  оперативного  вмешательства  повышает  риск  с  3,4  %  до  6,9  %,  а  технические  сложности  во  время  операции  увеличивают  риск  развития  осложнений  с  3,5  %  до  7,1  %.  В  целом  «интраоперационные  особенности»  увеличивают  риск  развития  послеоперационных  внутриплевральных  осложнений  с  3,4  %  до  6,9  %.

Таким  образом,  среди  различных  факторов  риска  статистически  доказано  достоверное  влияние  на  увеличение  частоты  послеоперационных  внутриплевральных  осложнений  факторов  «тяжести  состояния  больного»  и  «интраоперационных  особенностей». 

Выводы 

1.Среди  различного  спектра  вмешательств  на  легких  и  органах  средостения  риск  развития  послеоперационных  внутриплевральных  осложнений  составил  11,7  %  после  выполнения  пневмонэктомий,  5,8  %  после  резекционных  вмешательств,  6,1  %  после  операций  на  органах  средостения,  4,3  %  после  декортикации  и  7,1  %  после  операций  по  поводу  эхинококкоза  легких.

2.Наибольшая  частота  развития  внутриплевральных  осложнений  выявлена  в  группе  больных  после  операций  по  поводу  гнойно-деструктивных  процессов  —  9,9  %  и  паразитарных  поражений  легких  —  7,1  %,  после  вмешательств  по  поводу  онкопатологии  этот  показатель  составил  4,4  %,  а  при  других  заболеваниях  —  2,4  %. 

3.В  группе  факторов  «тяжести  состояния  пациентов»  риск  развития  послеоперационных  внутриплевральных  осложнений  увеличивается  с  4,1  %  до  9,0  %  при  возрасте  старше  60  лет  (P<0,001),  с  4,1  %  до  10,1  %  при  наличии  гнойно-деструктивного  процесса  в  легких  (P<0,001),  при  сопутствующей  хронической  обструкции  бронхов  с  3,1  %  до  7,5  %  (P<0,001)  или  сердечнососудистой  патологии  с  3,9  %  до  5,7  %  (P<0,01)  и  с  вовлечением  в  процесс  главного  бронха  с  3,8  %  до  10,5  %  (P<0,001).

Список  литературы:

1. Бисенков  Л.H.,  Шанин  Ю.Н.,  Замятин  М.Н.,  Старков  И.И.  Диагностика  и  коррекция  патологических  заболеваний  трахеобронхиального  дерева  во  время  операции  на  лёгком  //  Вестник  хирургии.  —  1999.  —  Т.  158.  —  С.  15—18.
2. Левченко  Е.В.  Осложнения  хирургического  лечения  рака  легкого  (обзор  литературы)//  Российский  онкологический  журнал.  —  2005.  —  №  2.  —  Р.  49—52.
3. Проценко  А.В.,  Лукьянов  Ю.В.  Факторы,  влияющие  на  частоту  развития  бронхиального  свища  после  пульмонэктомии  //  Онкология  —  Т.  9  —  №  4  —  2007.  —  С.  361—364.
4. Черкасов  В.А.,  Плаксин  С.А.,  Касатов  А.В.  Риск  осложнений  при  медиастинальной  лимфодиссекции  у  больных  немелкоклеточным  раком  лёгкого  //  Материалы  первой  международной  конференции  по  торако-абдоминальной  хирургии,  5—8  июня  2008  г.  М.  —  С.  325.
5. Daghfous  H,  Zendah  I,  Kahloul  O,  Tritar-Cherif  F.  [Pleural  complications  of  pulmonary  hydatid  disease].  Tunis  Med.  2014  Jan;92(1):  С.  6—11. 
6. Ferguson  MK,  Vigneswaran  WT.  Diffusing  capacity  predicts  morbidity  after  lung  resection  in  patients  without  obstructive  lung  disease.  Ann  ThoracSurg  2008;  85:  —  С.  1158—65.
7. Ishibashi  H,  Kobayashi  M,  Takasaki  C,  Okubo  K.  Interim  results  of  pleurectomy/decortication  and  intraoperative  intrapleuralhyperthermic  cisplatin  perfusion  for  patients  with  malignant  pleural  mesothelioma  intolerable  to  extrapleural  pneumonectomy.  Gen  ThoracCardiovasc  Surg.  2015  Jul;63(7):  С.  395—400.