СРАВНИТЕЛЬНЫЙ  ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ  АНАЛИЗ  ЛЕЧЕНИЯ  ИНФАРКТА  МИОКАРДА  ТРОМБОЛИТИЧЕСКИМИ  ПРЕПАРАТАМИ  И  ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ  БАЛЛОННОЙ  АНГИОПЛАСТИКИ  СО  СТЕНТИРОВАНИЕМ  КОРОНАРНЫХ  АРТЕРИЙ

Коршунова  Оксана  Вадимовна

канд.  мед.  наук,  старший  преподаватель  кафедры  фармации 
Государственного  бюджетного  образовательного  учреждения

высшего  профессионального  образования  “Тихоокеанский  Государственный  медицинский  университет»

Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации, 
РФ,  г.  Владивосток

Е-mail:  farma2011@yandex.ru

Сонина  Любовь  Николаевна

канд.  биол.  наук,  старший  преподаватель  кафедры  фармации 
Государственного  бюджетного  образовательного  учреждения  высшего  профессионального  образования  “Тихоокеанский  Государственный  медицинский  университет»

Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации, 
РФ,  г.  Владивосток

Е-mail:  sonina-lyubov@mail.ru

Сафонова  Ирина  Николаевна

ассистент  кафедры  фармации

Государственного  бюджетного  образовательного  учреждения

высшего  профессионального  образования  “Тихоокеанский  Государственный  медицинский  университет»

Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации, 
РФ,  г.  Владивосток

Е-mail: 

COMPARATIVE  PHARMACOECONOMIC  ANALYSIS  OF  THE  TREATMENT  OF  MYOCARDIAL  INFARCTION  (MI)  THROMBOLYTIC  DRUGS  AND  PERCUTANEOUS  TRANSLUMINAL  ANGIOPLASTY  WITH  STENTING  OF  THE  CORONARY  ARTERIES

Oksana  Korshunova

candidate  of  Medical  Science,  senior  lecturer

State  budgetary  educational  institution  of  of  higher  professional  education  "Pacific  State  medical  University"  The  Ministry  of  health  of  the  Russian  Federation, 
Russia,  Vladivostok

Sonin  Lubov

candidate  of  biological  Sciences,  senior  lecturer

State  budgetary  educational  institution  of  of  higher  professional  education  "Pacific  State  medical  University"  The  Ministry  of  health  of  the  Russian  Federation, 
Russia,  Vladivostok

Irina  Safonova

state  budgetary  educational  institution  of 
of  higher  professional  education  "Pacific  State  medical  University"  The  Ministry  of  health  of  the  Russian  Federation, 
Russia,  Vladivostok

АННОТАЦИЯ

В  статье  проводится  фармакоэкономический  анализ  тромболитической  терапии  (ТЛТ)  и  транслюминальной  баллонной  ангиопластики  (ТЛБАП)  со  стентированием  коронарных  артерий  при  инфаркте  миокарда  (ИМ).  Установлено,  что  лечение  ИМ  предпочтительнее  проводить  ТЛБАП  со  стентированием,  т.к.  высокие  затраты  на  обеспечение  данного  вмешательства  окупаются  со  временем  в  виду  большей  эффективности,  меньше  побочных  действий,  осложнений  и  лучших  отдаленных  результатов.

ABSTRACT

The  article  presents  a  pharmacoeconomic  analysis  of  thrombolytic  therapy  and  percutaneous  transluminal  angioplasty  with  stenting  of  coronary  arteries  with  myocardial  infarction.  Installed,  it  is  preferable  that  the  holding  of  PTA  with  stenting  in  myocardial  infarction,  because  of  the  high  cost  of  providing  this  intervention  pays  off  eventually  mean  greater  efficiency,  fewer  side  effects,  complications  and  better  long-term  results.

Ключевые  слова:  фармакоэкономический  анализ;  инфаркт  миокарда;  тромболитическая  терапия;  транслюминальная  баллонная  ангиопластика  со  стентированием  коронарных  артерий. 

Keywords:  pharmacoeconomic  analysis;  myocardial  infarction;  thrombolytic  therapy;  percutaneous  transluminal  angioplasty  with  stenting  of  the  coronary  arteries.

В  России  ИМ  остается  одной  из  самых  распространенных  причин  в  структуре  смертности  среди  социально  значимой  группы  населения  и  является  не  только  клинической,  но  и  экономической  проблемой  современного  общества  [1,  с.  159;  4,  с.  311].

Развитие  ИМ  связывается  по  современным  представлениям  с  коронарным  атеросклерозом  и  коронаротромбозом.  Существуют  несколько  способов  восстановление  кровотока  в  сосуде  за  счёт  лизиса  тромба  внутри  сосудистого  русла. 

ТЛТ  является  наиболее  распространенным  в  мире  и  России  способом  реперфузии  при  ИМ  с  подъемами  сегмента  ST  [5,  с.  580].  Существует  четкая  зависимость  между  временем  начала  ТЛТ  и  прогнозом  пациентов.  Вовремя  проведенная  ТЛТ  несомненно  эффективна,  она  не  восстанавливает  коронарный  кровоток  примерно  у  15  %  пациентов  и,  по  меньшей  мере,  в  1  %  случаев  вызывает  внутрицеребральное  кровотечение  [7,  с.  737].  ТЛТ  входит  в  перечень  стандартных  мероприятий  лечения  ИМ  [2,  с.  81].

Альтернативой  ТЛТ  является  проведение  чрескожных  вмешательств  (ЧКВ)  в  данном  случае  транслюминальная  баллонная  ангиопластика  (ТЛБАП)  со  стентированием  [3,  с.  27]. 

Первичная  ангиопластика  существенно  превосходит  тромболизис  в  способности  снижать  смертность,  частоту  ИМ  и  инсульта  независимо  от  применяемого  фибринолитического  препарата.  Прямая  реваскуляризация  миокарда,  по  сравнению  с  медикаментозным  лечением,  улучшает  сократительную  способность  миокарда,  уменьшает  проявление  сердечной  недостаточности,  увеличивает  пороговую  толерантность  к  физической  нагрузке,  уменьшает  количество  положительных  нагрузочных  проб  [4,  с.  312;  6,  с.  738;  7,  с.  2502].

Материалы  и  методы.  Фармакоэкономический  анализ  проведен  в  соответствии  с  применяемым  в  РФ  Отраслевым  стандартом  «Клинико-экономические  исследования»  методом  «затраты-эффективность».

Материалом  для  настоящего  исследования  послужили  данные,  полученные  при  анализе  историй  болезни  и  отчета  о  работе  кардиологического  отделения  за  2012  г.  и  регионального  сосудистого  центра  (РСЦ)  Приморской  краевой  клинической  больницы  №  1  г.  Владивостока  за  2013—2014  гг.  Проведен  ретроспективный  анализ  762  историй  болезни  пациентов  с  острым  коронарным  синдромом  (ОКС),  из  них  497  перенесли  ИМ.  ТЛБАП  со  стентированием  применялась  у  435  больных  в  возрасте  61,2±0,37  года.  ТЛТ  проводилась  в  62  случаях  в  возрасте  64,7±0,23  года.  Кроме  проведения  реваскуляризации  миокарда,  все  пациенты  получали  лечение  согласно  стандарту  ведения  ОКС.

Результаты  исследования.  При  анализе  длительности  болевого  синдрома  до  вызова  СМП  обращает  внимание  факт  позднего  обращения,  что  значительно  уменьшает  эффект  проводимых  процедур  реваскуляризации  миокарда.  В  течение  первых  2  часов  обратились  18  %  (61  чел),  через  2—4  часа  обратились  22  %  (69  чел),  через  4—8  часов  —  24  %  (78  чел),  остальные  35  %  обратились  более  чем  через  8  часов  от  начала  болевого  синдрома.  Это  говорит  о  низкой  информированности  населения  о  первых  симптомах  ИМ  и  необходимости  своевременного  обращения  за  медицинской  помощью.

Всем  пациентам  при  отсутствии  противопоказаний  к  ЧКВ  и  при  согласии  на  вмешательство  выполнялась  коронарография,  по  результатам  которой  проводилась  реваскуляризация  миокарда  методом  транслюминальной  ангиопластики  со  стентированием  инфарктсвязанной  артерии.  Причем  больные,  поступающие  по  СМП  из  г.  Владивостока  и  пригородных  районов,  сразу  подаются  в  рентгеноперационную.  Тем  самым  сокращалось  время  от  момента  возникновения  болевого  синдрома  до  проведения  реваскуляризации  миокарда.  Тем  больным,  которым  невозможно  было  выполнить  вмешательство,  проводилась  ТЛТ  или  консервативная  терапия.  Количество  больных,  получивших  процедуру  ТЛБАП,  увеличилось  с  7  %  (2012  г.)  до  76  %  (2014  г.). 

Сравнительная  оценка  качества  двух  методов  лечения  на  основе  комплексного  взаимосвязанного  учета  результатов  лечения  и  затрат  на  его  реализацию  проводилась  в  2013  г.  с  апреля  по  декабрь.  В  центре  оказана  специализированная  помощь  435  больным  с  ИМ,  из  них  в  первые  24  часа  проведена  экстренная  ангиопластика  со  стентированием  342  больным,  93  пациента  были  переведены  из  первичных  сосудистых  центров.  Этим  больным  реваскуляризация  миокарда  методом  ангиопластики  проведена  в  более  поздние  сроки  (5—7  сутки).  Из  342  пациентов  в  7,6  %  (26  пациентов)  выставлен  диагноз  мелкоочаговый  ИМ,  остальные  больные  92,4  %  (316  пациентов)  —  крупноочаговый  ИМ. 

До  начала  работы  РСЦ  смертность  по  инфарктному  отделению  составляла  15  %,  среди  пациентов,  получивших  процедуры  реваскуляризации  миокарда  методом  ангиопластики  со  стентированием  коронарных  артерий  составила  7,5  %.,  что  сопоставимо  с  данными  работы  сосудистых  центров  по  РФ 

Тромболитическая  терапия  проводилась  стрептокиназой  и  актилизе. 

Получено  3  осложнения  тромболитической  терапии  —  2  желудочно-кишечных  кровотечения  и  1  геморрагический  инсульт,  приведший  к  гибели  больного.  Все  осложнения  были  получены  на  введение  стрептокиназы.  Аллергических  реакций  не  было. 

Летальные  исходы  при  ТЛБАП  составили  2,6  %  против  6,5  %  при  ТЛТ,  повторных  инфарктов  при  ТЛБАП  —  5,1  %  против  12  %  при  проведении  ТЛТ.  Осложнения  при  ТЛТ  в  виде  острого  нарушения  мозгового  кровообращения  и  кровотечения  возникли  в  2  %,  при  ТЛБАП  со  стентированием  их  не  было  выявлено.

Стоимость  стационарной  помощи  с  проведением  ТЛБАП  со  стентированием,  включая  прямые  и  непрямые  затраты,  составила  97  645  рублей,  что  в  2  раза  превышает  стоимость  стационарной  помощи  с  проведением  ТЛТ,  которая  составила  49  800  рублей  на  одного  больного. 

Таким  образом,  открытие  РСЦ  привело  к  увеличению  доступности  оказания  специализированной  кардиологической  помощи  больным  с  ИМ  и  как  следствие  этого  к  уменьшению  смертности.  Это  хороший  результат  и  говорит  о  том,  что  и  в  Приморском  крае  стала  доступна  высокотехнологичная  помощь  для  больных  ИМ.

Выводы:  Затраты  на  лечение  больных,  получавших  ТЛТ  значительно  меньше  стоимости  проведения  ЧКВ.  Но  учитывая  побочные  действия,  полученные  на  введение  тромболитиков,  большую  эффективность  ЧКВ,  положительные  отдаленные  результаты  по  результатам  многоцентровых  рандомизированных  исследований,  следует  отдать  предпочтение  современной  высокотехнологичной  помощи  в  виде  проведения  ТЛБАП  со  стентированием. 

Список  литературы:

1. Концевая  А.В.,  Калинина  А.М.,  Колтунов  И.Е.  Социально-экономический  ущерб  от  острого  коронарного  синдрома  в  Российской  Федерации.  Рациональная  фармакотерапия  в  кардиологии  —  2011,  —  №  7.  —  С.  158—166. 
2. Маркин  С.С.,  Семенов  А.М.,  Арзамасцев  Е.В.  и  др.  Доклиническое  и  клиническое  исследование  фибринселективного  тромболитического  препарата  Фортелизин®//  Мед.  акад.  журнал.  —  2012.  —  №  1.  —  С.  80—86. 
3. Цеденова  Е.А.  —  Оценка  эффективности  хирургического  и  консервативного  методов  лечения  больных//  Российский  кардиологический  журнал  —  №  1  (63)  —  2007  —  С.  27—31.
4. Fibrinolytic  Therapy  Trialists’  Collaborative  Group.  Indications  for  fibrinolytic  therapy  in  suspected  acute  myocardial  infarction:  collaborative  overview  of  early  mortality  and  major  morbidity  results  from  all  randomized  trials  of  more  than  1,000  patients.  Lancet  1994;  343:  311—322.
5. Keeley  EC,  Boura  JA,  Grines  CL.  Comparison  of  primary  and  facilitated  percutaneous  coronary  interventions  for  ST-elevation  myocardial  infarction:  quantitative  review  of  randomized  trials.  Lancet  2006;  367:  579—588.
6. Keeley  EC,  Grines  CL.  Primary  coronary  intervention  for  acute  myocardial  infarction.  JAMA  2004;  291:  736—739.
7. Wijns  W,  Kolh  P,  Danchin  N,  et  al.  Guidelines  on  myocardial  revascularization.  The  Task  Force  on  Myocardial  Revascularization  of  the  European  Society  of  Cardiology  (ESC)  and  the  European  Association  for  Cardio-Thoracic  Surgery  (EACTS).  Developed  with  the  special  contribution  of  the  European  Association  for  Percutaneous  Cardiovascular  Interventions  (EAPCI).  Eur  Heart  J  2010;  31:  2501–2555.