ОСОБЕННОСТИ  ДИАГНОСТИКИ  ПОВРЕЖДЕНИЙ  ВНУТРЕННИХ  ОРГАНОВ  ПРИ  РАНЕНИЯХ  ПОЯСНИЧНОЙ  ОБЛАСТИ

Сингаевский  Андрей  Борисович

д-р  мед.  наук,  профессор  кафедры  факультетской  хирургии  им.  И.И.  Грекова  Северо-Западного  государственного  медицинского  университета  им.  И.И.  Мечникова,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

E-mail:  andrew_spb.surg@mail.ru

Данилов  Анатолий  Михайлович

канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  факультетской  хирургии  медицинского  факультета  Санкт-Петербургского  государственного  университета,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

E-mail:  amidan@yandex.ru

Сигуа  Бадри  Валерьевич

канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  факультетской  хирургии  им.  И.И.  Грекова  Северо-Западного  государственного  медицинского  университета  им.  И.И.  Мечникова,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

E-mail:  dr.sigua@gmail.com

Ялда  Ксения  Давидовна

аспирант  кафедры  факультетской  хирургии  им.  И.И.  Грекова  Северо-Западного  государственного  медицинского  университета  им.  И.И.  Мечникова,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

E-mail:  yalda.ksenia@yandex.ru

DIAGNOSTIC  FEATURES  OF  INTERNAL  ORGANS  INJURIES  CAUSED  BY  BACK  AND  FLANK  WOUNDS

Singaevskiy  Andrey

MD,  professor  of  faculty  surgery  department  named  after  I.I.  Grekov,  North-Western  State  Medical  University  named  after  I.I.  Mechnikov,  Russia,  Saint-Petersburg

Danilov  Anatoliy

PhD,  docent  of  faculty  surgery  department,  St.  Petersburg  State  University,  Faculty  of  Medicine,  Russia,  Saint-Petersburg

Sigua  Badri

PhD,  docent  of  faculty  surgery  department  named  after  I.I.  Grekov,  North-Western  State  Medical  University  named  after  I.I.  Mechnikov,  Russia,  Saint-Petersburg

Yalda  Ksenia

postgraduate  of  faculty  surgery  department  named  after  I.I.  Grekov,  North-Western  State  Medical  University  named  after  I.I.  Mechnikov,  Russia,  Saint-Petersburg

АННОТАЦИЯ

В  исследовании  проанализированы  результаты  лечения  308  пациентов  с  ранениями  поясничной  области.  Уточнен  характер  повреждений  внутренних  органов  при  данном  виде  травмы.  Дана  оценка  информативности  УЗИ  и  диагностической  лапароскопии,  их  значению  в  определении  дальнейшей  хирургической  тактики.  Показано,  что  применение  инструментальных  методов  диагностики  при  ранениях  поясничной  области  позволяет  улучшить  результаты  лечения  пострадавших  за  счет  снижения  количества  диагностических  лапаротомий.

ABSTRACT

The  outcomes  of  308  patients  with  back  and  flank  injuries  are  analyzed  in  this  article.  The  nature  of  internal  injuries  in  this  type  of  trauma  is  clarified.The  effectiveness  of  ultrasound  and  laparoscopic  surgery  in  detection  of  internal  organs  injuries  and  its  importance  in  determing  the  following  surgical  approach  are  estimated.  It  is  shown  that  the  use  of  instrumental  diagnostic  methods  for  the  back  and  flank  injuries  can  improve  the  patient  outcomes  by  reducing  the  number  of  exploratory  laparotomies.

Ключевые  слова:  ранения;  поясничная  область;  диагностика;  ультразвуковое  исследование;  лапароскопия.

Keywords:  injuries;  lumbar  region;  diagnostic;  ultrasound;  laparoscopy.

Введение.  Ранения  поясничной  области  относятся  к  достаточно  редкому  виду  травмы,  но  могут  сопровождаться  тяжелыми  повреждениями  внутренних  органов.  Клиническая  картина  часто  оказывается  малоинформативной,  что  наряду  со  сложным  анатомическим  строением  данной  области  затрудняет  диагностический  поиск  и  требует  применения  дополнительных  методов  исследования. 

Частота  повреждений  внутренних  органов  при  ножевых  ранениях  поясничной  области  достигает  29  %,  при  множественных  ранениях  возрастая  до  68  %  [7,  с.  963;  8,  с.  221].  При  огнестрельных  ранениях  повреждения  внутренних  органов  обнаруживаются  в  63—100  %  случаев  [8,  с.  221].  Раневой  канал  при  проникающих  повреждениях  поясничной  области  в  60  %  случаев  заканчивается  в  забрюшинном  пространстве  или  брюшной  полости,  в  грудной  полости  —  в  31  %  случаев,  а  9  %  ранений  имеют  торакоабдоминальный  характер  [6,  с.  22].  Зарубежные  авторы  указывают  на  сравнительно  частое  повреждение  органов  мочевыделительной  системы,  тонкой  и  толстой  кишки,  диафрагмы,  печени  [9,  с.  29].

В  данной  работе  рассматриваются  диагностические  возможности  УЗИ  и  лапароскопии,  как  наиболее  часто  используемых  методов  при  ранениях  поясничной  области.

Материалы  и  методы.  С  1990  по  2012  годы  в  больницу  Святой  преподобномученицы  Елизаветы  были  госпитализированы  308  пострадавших  с  ранениями  поясничной  области.

Средний  возраст  пациентов  составил  29  лет  (Me)  (от  15  до  77  лет):  до  20  лет  —  27  (8,8  %)  человек,  от  21  до  50  лет  —  263  (85,4  %)  человек,  старше  51  года  —  18  (5,8  %)  человек.  Среди  пострадавших  преобладали  мужчины  (88,0  %).

Время,  прошедшее  с  момента  травмы  до  госпитализации,  составило  в  среднем  3,5±3,3  часа  (от  0,5  до  46  часов).  Средняя  продолжительность  госпитализации  —  6,1±3,5  суток  (от  1  до  23  суток).

У  большинства  пациентов  (204  раненых)  раневой  канал  заканчивался  в  пределах  подкожной  клетчатки  и  мышц  и  не  проникал  в  забрюшинное  пространство  и  брюшную  полость.  У  104  пострадавших  были  проникающие  ранения  поясничной  области.  У  16  пострадавших  с  ранениями  мягких  тканей  поясничной  области  тяжесть  состояния  была  обусловлена  сочетанными  повреждениями  других  локализаций.

Результаты  и  обсуждение.

Проникающие  ранения  поясничной  области  обнаружены  у  104  пострадавших,  из  них  у  96  пациентов  были  ножевые  ранения,  у  8  —  огнестрельные.  В  61  (58,6  %)  случаях  раневой  канал  заканчивался  в  брюшной  полости,  в  34  (32,7  %)  —  в  забрюшинном  пространстве,  в  6  (5,8  %)  —  в  плевральной  полости,  в  3  (2,9  %)  случаях  ранения  носили  торакоабдоминальный  характер.  Проникающие  ранения  поясничной  области  не  сопровождались  повреждением  внутренних  органов  у  46  (44,2  %)  пациентов. 

В  43  случаях  ранения  поясничной  области  сопровождались  образованием  забрюшинной  гематомы.  Центральные  гематомы  были  обнаружены  у  4  (9,3  %)  пострадавших,  боковые  —  у  33  (76,8  %),  тазовые  —  у  1  (2,3  %),  у  5  (11,6  %)  пострадавших  выявлены  распространенные  забрюшинные  гематомы.  В  17  наблюдениях  образование  забрюшинной  гематомы  было  связано  с  повреждением  почки,  в  16  —  забрюшинной  клетчатки,  в  4  —  брыжейки  тонкой  кишки,  в  2  —  поясничных  артерий,  в  1  —  подвздошных  вен,  в  1  —  левой  толстокишечной  артерии,  в  1  —  двенадцатиперстной  кишки,  в  1  —  ободочной  кишки.  С  целью  гемостаза  и  исключения  повреждений  внутренних  органов  проводилась  ревизия,  дренирование  и  по  показаниям  тампонирование  забрюшинного  пространства.

Обследование  пострадавших  проводилось  в  условиях  операционной.  Пациентам,  находившимся  в  состоянии  шока,  одновременно  проводились  противошоковые  мероприятия.  В  большинстве  случаев  клиническая  картина  была  малоинформативна.  У  трех  раненых  при  объективном  осмотре  наблюдались  симптомы  раздражения  брюшины  и  притупления  в  отлогих  частях  живота.  Ревизия  раневого  канала  у  большинства  пациентов  так  же  оказывалась  малоинформативной,  в  связи  со  сложностью  анатомического  строения  поясничной  области.

При  поступлении  УЗИ  было  выполнено  28  пострадавшим.  Признаков  повреждения  внутренних  органов  ни  у  одного  из  них  обнаружено  не  было.  При  этом  в  9  случаях  результаты  УЗИ  оказались  ложноотрицательными,  что  было  установлено  в  процессе  дальнейшего  обследования  и  лечения  пациентов.  Наличие  ложноотрицательных  результатов,  вероятно,  можно  объяснить  отсутствием  необходимой  подготовки  пациента  к  исследованию  и  проведения  контрольных  УЗИ  в  предоперационном  периоде.  Таким  образом,  специфичность  УЗИ  оказалась  равной  67,9  %.  Оценить  чувствительность  метода  при  ранениях  поясничной  области  в  данном  исследовании  не  удалось  в  связи  с  отсутствием  истинно-  и  ложноположительных  результатов.  По  данным  литературы  чувствительность  УЗИ  в  выявлении  забрюшинных  гематом  оценивается  как  невысокая  и  составляет  14,3—39,7  %  [2,  с.  9;  4,  с.  20].

В  проведенном  исследовании  30  пациентам  была  выполнена  диагностическая  лапароскопия.  Показаниями  к  конверсии  доступа  служили  наличие  крови  в  брюшной  полости,  обнаружение  забрюшинной  гематомы  или  установление  проникающего  характера  ранения  с  высоким  риском  повреждения  кишки.  Такая  тактика  позволила  полностью  избежать  диагностических  лапаротомий  у  пациентов  с  непроникающими  ранениями  поясничной  области,  снизить  количество  диагностических  лапаротомий  с  48,9  %  до  27,8  %,  повысить  количество  лечебных  лапаротомий  с  51,1  %  до  72,2  %  (p<0,05).  Информативность  диагностической  лапароскопии  высоко  оценивается  большинством  авторов  [1,  с.  47;  3,  с.  151].  Диагностическая  точность  лапароскопии  для  определения  показаний  к  лапаротомии  при  травмах  составляет  75—100  %  [5].

Повреждения  внутренних  органов  и  сосудов  забрюшинного  пространства  и  брюшной  полости  обнаружены  у  58  (18,8  %)  пострадавших  с  ранениями  поясничной  области.  У  некоторых  повреждения  были  множественными.  Повреждения  почки  были  выявлены  у  17  пациентов,  печени  —  у  17,  брыжейки  толстой  или  тонкой  кишки  —  у  12,  петли  тонкой  кишки  —  у  9,  селезенки  —  у  9,  толстой  кишки  —  у  7,  диафрагмы  —  у  3,  поясничных  артерий  —  у  2,  желудка  –  у  1,  двенадцатиперстной  кишки  —  у  1,  прямой  кишки  —  у  1,  поджелудочной  железы  —  у  1,  аорты  —  у  1,  левой  толстокишечной  артерии  —  у  1,  внутренней  подвздошной  вены  —  у  1,  легкого  —  у  1.  С  развившейся  флегмоной  забрюшинного  пространства  в  результате  ранения  нисходящей  ободочной  кишки  поступили  2  пациента.

При  повреждении  внутренних  органов  пострадавшим  были  выполнены  следующие  оперативные  вмешательства:  ушивание  ран  печени  —  11  пациентам,  ушивание  брыжейки  тонкой  или  толстой  кишки  —  8,  нефрэктомия  —  9,  спленэктомия  —  8,  ушивание  тонкой  кишки  —  6,  ушивание  раны  почки  —  6,  ушивание  толстой  кишки  —  5,  ушивание  диафрагмы  —  3,  резекция  тонкой  кишки  —  2,  ушивание  поджелудочной  железы  —  1,  ушивание  желудка  —  1,  ушивание  двенадцатиперстной  кишки  —  1,  резекция  сигмовидной  кишки  с  наложением  толстокишечного  анастомоза  —  1,  выключение  прямой  кишки  по  Гартману  —  1,  ушивание  легкого  —  1.  В  2  случаях  было  произведено  вскрытие  флегмоны  забрюшинного  пространства.

Летальный  исход  наблюдался  в  трех  случаях.  В  двух  случаях  смерть  наступила  в  результате  огнестрельных  ранений  поясничной  области:  в  одном  —  при  сквозном  ранении  аорты,  петель  тонкой  кишки,  брыжейки  поперечной  ободочной  кишки,  повреждении  позвоночника,  в  другом  —  при  ранении  прямой  кишки,  внутренней  подвздошной  вены,  вен  таза  с  формированием  обширной  забрюшинной  гематомы.  В  одном  случае  летальный  исход  был  связан  с  тяжелыми  сочетанными  повреждениями  у  пациента  с  непроникающим  колото-резаным  ранением  поясничной  области. 

Таким  образом,  возможность  повреждения  внутренних  органов  забрюшинного  пространства,  брюшной  и  грудной  полостей  при  ранениях  поясничной  области,  наряду  с  невысокой  информативностью  объективного  осмотра  и  ревизии  ран,  обусловливает  необходимость  комплексного  обследования  с  использованием  инструментальных  методов.  Полученные  данные  подтверждают  невысокую  чувствительность  ультразвукового  метода  исследования  для  первичной  диагностики  повреждений  внутренних  органов  при  ранениях  поясничной  области.  В  то  же  время,  диагностическая  лапароскопия  позволяет  избежать  тактических  ошибок  за  счет  своевременного  распознавания  повреждений  внутренних  органов  брюшной  полости,  выявления  гемоперитонеума,  забрюшинных  гематом,  определения  показаний  к  лапаротомии.  Адекватный  выбор  дополнительных  методов  исследований  позволяет  уменьшить  количество  диагностических  лапаротомий  и  связанных  с  ними  осложнений,  а  проведение  обследования  пострадавших  в  условиях  операционной  —  снизить  риск  развития  угрожающих  жизни  осложнений,  вызванных  задержкой  оперативного  лечения.

Список  литературы: 

1. Горшков  С.З.  Посттравматические  забрюшинные  гематомы  /  Горшков  С.З.,  Волков  В.С.  //  Медицинская  помощь.  —  2004.  —  №  6.  —  С.  45—49.
2. Диагностика  и  лечение  ранений  живота  с  повреждением  забрюшинных  органов  и  структур  /  А.Н.  Смоляр  [и  др.]  //  Хирургия  —  2009.  —  №  1.  —  С.  8-13.
3. Использование  эндохирургических  технологий  при  лечении  гематом  забрюшинного  пространства  /  Черкасов  М.Ф.  [и  др.]  //  Эндоскопическая  хирургия.  —  2006.  —  №  2.  —  С.  151.
4. Трофимова  Е.Ю.  Значение  ультразвукового  исследования  в  наблюдении  за  течением  забрюшинных  кровоизлияний  у  пациентов  с  закрытой  травмой  живота  /  Е.Ю.  Трофимова,  Т.В.  Богницкая,  А.Н.  Смоляр  //  Ультразвуковая  и  функциональная  диагностика  —  2012.  —  №  4.  —  С.  18—23. 
5. Guidelines  for  Diagnostic  Laparoscopy,  Society  of  American  Gastrointestinal  and  Endoscopic  Surgeons  //  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnostic-laparoscopy/  (дата  обращения:  14.04.2015).
6. Henao  F.  Penetrating  wounds  of  the  back  and  flank:  analysis  of  77  cases  /  F.  Henao,  H.  Jimenez,  M.  Tawil  //  South.  Med.  J.  —  1987.  —  Vol.  80,  —  №  1.  —  Р.  21—25.
7. Prediction  of  injury  caused  by  penetrating  wounds  to  the  abdomen,  flank,  and  back  /  M.C.  McCarthy  [et  al.]  //  Arch.  Surg.  —  1991.  —  Vol.  126,  —  №  8.  —  Р.  962—965.
8. Vanderzee  J.  Penetrating  trauma  to  the  back  and  flank.  A  reassessment  of  mandatory  celiotomy  /  J.  Vanderzee,  P.  Christenberry,  G.J.  Jurkovich  //  Am.  Surg.  —  1987.  —  Vol.  53,  —  №  4.  —  Р.  220—222.
9. What  is  optimal  observation  time  for  a  penetrating  wound  of  the  flank?  /  J.  MacLeod  [et  al.]  //  Am.  Surg.  —  2007.  —  Vol.  73,  —  №  1.  —  Р.  25—31.