ЛИХОРАДКА  В  КЛИНИКЕ  ВНУТРЕННИХ  БОЛЕЗНЕЙ

Киселевич  Марианна  Михайловна

канд.  мед.  наук,  старший  преподаватель,  Белгородский  национальный  исследовательский  университет  (НИУ  «БелГУ»),  РФ,  г.  Белгород

E-mail:  marianna1970@live.ru

Киселевич  Виктор  Михайлович

врач-терапевт  Муниципальная  городская  клиническая  больница  (МГКБ)  №  1  РФ,  г.  Белгород

Крюкова  Елена  Станиславовна

врач-кардиолог,  инфарктное  отделение  Муниципальная  городская  клиническая  больница  (МГКБ)  №  1,  РФ,  г.  Белгород

FEVER  OF  AT  THE  CLINIC  OF  INTERNAL  MEDICINE

Kiselevich  Marianna

сand.  Med.  Sciences,  senior  lecturer,  Belgorod  National  Research  University,  Russia,  Belgorod

Kiselevich  Victor

physician,  City  Hospital  №  1,  Russia,  Belgorod

Kryukova  Elene

cardiologist,  City  Hospital  №  1,  Russia,  Belgorod

АННОТАЦИЯ

Проведен  анализ  причин  и  особенностей  клинического  течения  у  128  (2,8  %)  больных  с  лихорадкой.  Преобладали  больные  в  возрасте  до  59  (45,3  %)  лет  жители  городской  местности  (86,0).  Среди  поступивших  наибольшее  число  составили  больные  с  лихорадкой  неясного  генеза  (35,1  %),  затем  атеросклеротический  кардиосклероз  (18,0  %)  и  артериальная  гипотония  (14,8),  а  другие  реже.  Причинами  лихорадки  у  больных  после  проведенного  обследования  была  инфекция  (53,1  %),  злокачественные  опухоли  (20,3  %)  и  лихорадка  неясного  генеза  (14,8  %).  Частота  пролеченных  больных  с  лихорадкой  составила  2,8  %  случаев.

ABSTRACT

The  analysis  of  the  causes  and  features  of  clinical  course  of  128  (2,8  %)  and  sick  with  fever.  Among  the  studied  patients  were  under  the  age  of  59  (45,3  %)  and  for  years  residents  of  urban  areas  (86,0).  Among  the  largest  number  of  patients  received  was  sick  with  a  fever  of  obscure  Genesis  (35,1  %),  followed  by  atherosclerotic  cardio  sclerosis  (18,0  %)  of  and  arterial  hypotension  (14,8)  and  others  less  frequently.  The  most  common  causes  of  fever  in  patients  was  53,1  %)  and  infection  (malignant  tumors  (20,3  %)  and  fever  (14,8  %)  and  unknown  reason.  Incidence  of  patients  with  fever  were  treated  with  therapeutic  City  Hospital  №  1,  Belgorod,  Russia  was  2.8  per  cent. 

Ключевые  слова:  лихорадка;  причины  лихорадки;  клиника.

Keywords:  fever;  causes  of  fever;  clinical.

Введение.  Лихорадка  со  стойким  повышением  температуры  тела  является  одной  из  важных  проблем  в  клинике  внутренних  болезней.  Это  обусловлено  трудностями  в  диагностике  её  причин,  несмотря  на  современные  методы  клинического  обследования  больного,  применение  новых  лабораторных  и  инструментальных  методов  [4].  Длительность  лихорадки  может  быть  менее  2  недель,  и  она  чаще  обусловлена  инфекцией  или  приемом  лекарственных  препаратов,  а  лихорадка  более  2  недель  —  требует  обследования  больного  в  стационаре. 

По  степени  повышения  температуры  выделяют:  субфебрильная  —  37—38  ⁰С,  умеренно  повышенная  —  38—39  ⁰С,  высокая  —  39—40⁰  С,  чрезмерно  высокая  —  выше  40  ⁰С,  гиперпиретическая  —  выше  41—41  ⁰С.

В  диагностике  лихорадки  имеет  значение  не  только  степень  повышения  температуры  тела,  но  и  характер  её  суточных  колебаний  (тип  лихорадки).  Обычно  это  неспецифичные  колебания  температуры,  но  иногда  они  могут  служить  дифференциально-диагностическим  признаком.  Существуют  следующие  типы  лихорадок:  а)  постоянная  лихорадка  (суточные  колебания  температуры  тела  в  пределах  1°С)  —  наблюдается  она  при  пневмококковой  пневмонии,  подостром  инфекционном  эндокардите,  рожистом  воспалении;  б)  послабляющая  лихорадка  (с  суточными  колебаниями  температуры  тела  до  2°)  —  при  туберкулезе,  сепсисе,  пневмонии;  в)  перемежающая  лихорадка  (интермиттирующая  —  суточные  колебания  3—5  °С  с  падением  до  нормы,  повторяющиеся  через  1—3  дня)  —  малярия,  абсцессы,  туберкулез,  лимфомы,  лимфогранулематоз;  г)  истощающая,  или  гектическая  (суточные  колебания  от  39  ⁰С  и  более  с  падением  до  нормы  или  ниже  нормы)  —  сепсис,  туберкулез;  д)  обратная  (утренняя  температура  выше  вечерней)  —  бруцеллез,  сепсис,  туберкулез;  е)  неправильная  –  грипп,  ревматизм,  дизентерия,  туберкулез  [1]. 

  Кроме  того,  в  клинической  практике  часто  встречается  лихорадка  неясного  генеза  (ЛНГ),  являющаяся  по  определению  некоторых  авторов  постоянным  или  эпизодическим  повышением  температуры  тела  до  38,3  ⁰С  и  более,  длительностью  больше  3-х  недель,  неясного  генеза  после  исследований  за  недельный  период  пребывания  в  стационаре  [5;  7].

Наиболее  часто  в  амбулаторных  условиях  применяется  классификация  лихорадки  D.T.  Durack,  А.С.  Street  [6].  Авторы  разделили  ее  на  4  варианта:  классическая,  больничная,  на  фоне  нейтропении  и  на  фоне  ВИЧ-  инфекции.  Эта  классификация  упрощает  дифференциальную  диагностику  многих  заболеваний. 

  Причины  возникновения  лихорадки  различны.  В  30  %  случаев  она  имеет  инфекционное  происхождение  и  наблюдается  при  туберкулезе,  абсцессах  различной  локализации,  инфекционном  эндокардите,  остеомиелите,  синусите,  а  также  —  цитомегаловирусная  инфекция,  инфекция  вирусом  Эпштейн-Бара,  ВИЧ-инфекция,  Лаймская  болезнь,  инфекции  мочевыводящей  системы,  малярия  и  др.  Около  30  %  лихорадка  может  быть  вызвана  злокачественными  новообразованиями  —  лимфогранулематоз  и  лимфомы,  лейкозы,  миелодиспластические  заболевания,  опухоли  толстого  кишечника,  почек,  печени,  в  т.  ч.  и  метастазы  в  кости,  печень,  ЦНС,  миксома  предсердия).  В  15  %  она  сопровождает  ревматические  болезни  —  СКВ,  ревматоидный  артрит,  синдром  Стилла,  ревматическая  атака,  системные  васкулиты,  синдром  Рейтера  и  др.  В  15—20  %  наблюдаются  и  другие  причины  –  саркоидоз,  рецидивирующая  ТЭЛА,  болезнь  Крона,  болезнь  Уиппла,  гепатиты,  эндокринные  заболевания,  расстройства  терморегуляции,  симуляция  и  др.  Примерно  10—15  %  причина  лихорадка  неясного  генеза  так  и  остается  не  уточненной  этиологии  [3;  5]. 

Таким  образом,  лихорадка  является  частым  поводом  обращения  больного  к  врачу  и  если  она  беспричинно  сохраняется  длительное  время  —  показано  стационарное  обследование  для  уточнения  её  причины  и  лечения  больного.

Цель  исследования:  выяснить  причины,  типы  лихорадок  и  особенности  их  клинического  течения  в  клинике  внутренних  болезней.

Материалы  и  методы:  За  2012—2014  гг.  были  проанализированы  истории  болезни  больных  с  лихорадкой,  находившихся  на  лечении  в  терапевтическом  отделении  МБУЗ  городской  клинической  больницы  №  1.  г.  Белгорода,  а  также  журналы  «Лихорадящих  больных».  В  ходе  анализа  были  оценены  гендерный,  возрастной  состав  пациентов,  а  также  основные  причины,  степени  повышения  температуры  и  типы  лихорадок.

Результаты  исследований.  За  3  года  в  терапевтическое  отделение  поступило  4648  больных,  из  них  с  лихорадкой  было  128  человек  (2,8  %).  По  полу  мужчины  составили  54  (42,2  %),  а  женщины  —  74  (57,8  %)  человек.  По  возрасту,  они  распределились  следующим  образом:  до  59  лет  —  58  (45,3  %),  от  60  до  74  лет  —  47  (36,7  %)  и  от  75  до  90  лет  —  23  (18,0  %).  Среди  исследуемых  преобладали  больные  в  возрасте  до  59  лет  (45,3  %).  В  плановом  порядке  по  направлению  врачей  поликлиник  поступило  47  (36,7  %)  человек  и  по  скорой  помощи  —  81  (63,3  %). 

Городских  жителей  было  110  (86,0  %)  и  сельских  —  18  (14,0  %)  человек.  Средний  койко-день  пребывания  в  стационаре  составил  20,8±2,1. 

  Пациенты  с  лихорадкой  были  направлены  в  больницу  с  разными  диагнозами,  которые  были  не  подтверждены  на  этапе  приемного  отделения  и  для  уточнения  диагноза  были  госпитализированы  в  терапевтическое  отделение,  так  как  имели  в  анамнезе  подъёмы  температуры  тела  и  только  у  45  человек  направительный  диагноз  —  «Лихорадка  неясного  генеза».  Диагноз  заболеваний  больных  при  поступлении  в  терапевтическое  отделение  представлен  в  таблице  1. 

Таблица  1. 

Диагноз  заболеваний  у  обследованных  больных  при  поступлении  в  терапевтическое  отделение  МБУЗ  ГКБ  №  1  г.  Белгорода  за  2012—2014  гг.

Из  таблицы  1  видно,  что  из  диагнозов  направленных  больных  наибольшее  число  составили  «Лихорадка  неясного  генеза»  (45—35,1  %),  «ИБС:  атеросклеротический  кардиосклероз»  (23—18,0  %)  и  «Артериальная  гипотония»  (19—14,8),  а  другие  реже. 

При  поступлении  в  терапевтический  стационар  больные  предъявляли  различные  жалобы,  но  наиболее  частыми  из  них  были  на  общую  слабость  и  потливость  —  у  25(19,5  %)  человек;  головокружение  и  головная  боль  —  у  18  (14,0  %);  одышка  в  покое  или  ощущение  нехватки  воздуха  —  у  14  (10,9  %);  сердцебиение  —  у  11  (8,6  %).  Реже  больные  отмечали  жалобы  на  боли  в  животе  (без  четкой  локализации  умеренной  интенсивности)  —  у  14  (10,9  %);  тошнота,  рвота  —  у  10  (7,8  %);  слабость,  онемение  или  похолодание  в  конечностях  —  у  8  (6,2  %);  синкопальные  состояния  —  у  3  (2,3  %);  похудание  —  у  6  (4,7  %);  кашель  с  мокротой  —  у  9  (7,0  %);  отеки  на  ногах  —  у  2  (1,6  %);  «ломота»,  боли  в  суставах  —  у  8  (6,2  %)  человек. 

Всем  поступившим  больным  с  лихорадкой  были  проведены  клинические,  лабораторные  и  инструментальные  исследования,  включающие  общий  анализ  крови,  общий  анализ  мочи,  биохимический  анализ  крови  с  определением  С-реактивного  белка  (СРБ),  АСТ,  АЛТ,  холестерин,  липидный  профиль,  уровень  креатинина,  К⁺,  Fe⁺,  глюкоза  крови,  посевы  крови  на  стерильность,  ВИЧ-инфекцию,  Hbs-AГ,  гемокультура  и  другие  бактериологические  и  вирусологические  исследования.  Инструментальные  исследования  включали:  эзофагофибро-гастроскопию  (ЭФГС),  фибробронхоскопию  (ФБС),  ректоромано-ирриго-колоноскопию;  эхокардиографию  (ЭхоКГ),  ультразвуковое  исследование  органов  брюшной  полости,  малого  таза,  почек  и  щитовидной  железы  (УЗИ);  рентгенографию  легких,  СКТ  головного  мозга,  органов  грудной  и  брюшной  полости  (по  показаниям). 

Дополнительно  были  проведены  консультации  следующих  врачей:  лор-врача,  стоматолога,  ревматолога,  инфекциониста,  уролога,  гинеколога,  хирурга,  эндокринолога,  кардиолога,  реаниматолога,  фтизиатра,  невролога,  гематолога  (и  других  при  необходимости).  Мы  также  анализировали  данные  протоколов  патологоанатомических  вскрытий.  Все  полученные  данные  были  подвергнуты  статистической  обработке. 

У  28  (21,8  %)  поступивших  больных  по  степени  повышения  температуры  тела  была  выявлена  субфебрильная  температура  тела,  у  62  (48,4  %)  —  умеренно  повышенная,  у  26  (20,3,0  %)  —  высокая,  у  11  (8,6  %)  —  чрезмерно  высокая  и  у  1  (0,8  %)  —  гиперпиретическая. 

Типы  лихорадки  у  обследованных  больных  были  различными  в  зависимости  от  суточного  колебания  температуры  тела.  Так,  тип  постоянная  температура  тела  была  у  46  (36,0  %)  больных:  с  пневмонией  (14—7,8  %),  пиелонефритом  (26—20,3  %),  бронхоэктатической  болезнью  (3—2,3  %),  отравления  (2—1,6  %)  и  ревматический  артрит  (1—0,7  %). 

Послабляющая  температура  наблюдалась  у  7  (5,5  %)  больных  страдающих  острым  гайморитом  (2—1,6  %)  и  ОНМК  (5—3,9  %).  Перемежающая  температура  была  у  2  (1,6  %)  больных  с  неходжкинскими  лимфомами.  Истощающая  температура  наблюдалась  у  14  (10,9  %)  больных  с  сепсисом  (1—0,7  %),  туберкулезом  (2—1,6  %),  абсцессы  (3—2,3  %),  флегмона  (2—1,6  %),  геморрагическая  лихорадка  с  почечным  синдромом  (2—1,6  %),  фиброзирующий  альвеолит  (1—0,7  %),  гранулематоз  Вегенера  (1—0,7  %),  злокачественный  нейролептический  синдром  (2—1,6  %). 

Обратная  температура  тела  была  у  3  (2,3  %)  больных  с  хламидиозом  (1—0,7  %),  иерсиниозом  и  псевдотуберкулезом  (2—1,6  %).  Неправильная  температура  наблюдалась  наиболее  часто  у  56  (43,8  %)  больных  с  инфекционным  эндокардитом  (6—4,7  %),  острым  миокардитом  (1—0,7  %),  токсическим  гепатитом  (3—2,3  %),  острые  и  хронические  лейкозы  (8—6,2  %),  новообразования  и  метастазы  (10,9  %),  лимфаденопатия  (1—0,7  %),  ЛНГ  (19—14,8  %)  множественная  миелома  (2—1,6  %)  и  ВИЧ  —  инфекция  (2—1,6  %).

Нами  было  установлено,  что  основной  причиной  лихорадки  у  большинства  обследованных  больных  (68—53,1  %)  была  инфекция.  Это  было  также  подтверждено  бактериологическим  исследованием  крови  больных.  При  бактериологическом  исследовании  в  посевах  крови  у  68  (53,1  %)  больных  были  выявлены:  золотистый  стафилококк  —  у  25  (19,5  %),  стрептококк  —  у  23  (18,0  %),  кишечная  палочка  —  у  8  (6,2  %),  клебсиелла  —  у  1  (0,7  %),  энтеробактер  —  у  7  (5,5  %),  псевдомонас  —  у  4  (3,1  %),  микрококк  —  у  4  (3,1  %)  и  споровая  палочка  —  у  2  (1,6  %).  У  60  (46,9  %)  причиной  лихорадки  были  злокачественные  опухоли,  автоиммунные  заболевания  и  др.

  После  комплексного  обследования  больных  с  лихорадкой  были  уточненные  диагнозы  заболеваний.  Эти  данные  представлены  в  таблице  2.

Таблица  2.

Клинический  диагноз  больных  с  лихорадкой  после  комплексного  обследования  в  терапевтическом  отделении  МБУЗ  ГКБ  №  1  г.  Белгорода  за  2012—2014  гг.

  Из  таблицы  2  видно,  что  наиболее  часто  лихорадка  наблюдалась  у  больных  с  хроническим  пиелонефритом  (19—14,8  %),  пневмониями  (14—10,9  %),  новообразованиями  12  (9,4  %),  а  другие  реже.  У  19  (14,8  %)  остался  диагноз  «Лихорадка  неясного  генеза»  из-за  не  выявленной  причины. 

Больным  с  лихорадкой  инфекционной  этиологии  была  проведена  антибактериальная  терапия  с  учетом  чувствительности  к  возбудителям,  жаропонижающие  препараты  и  НПВС  (нурофен,  парацетамол,  аспирин,  ибупрофен  и  др.)  [2],  глюкокортикоиды,  больным  с  онкологическими  заболеваниями  —  симптоматическое  лечение,  по  показаниям  —  другие  пациенты  переведены  в  профильные  отделения  для  продолжения  лечения. 

Таким  образом,  лихорадка  в  клинике  внутренних  болезней  требует  полноценного  и  дорогостоящего  обследования  с  целью  установления  диагноза  и  правильного  лечения  больного.

Выводы: 

1.  Частота  больных  с  лихорадкой,  пролеченных  в  терапевтическом  отделении  МБУЗ  ГКБ  №  1  г.  Белгорода  составила  2,8  %  случаев. 

2.  Среди  больных  с  лихорадкой  преобладали  пациенты  с  инфекцией  (53,1  %),  злокачественными  опухолями  (20,3  %)  и  лихорадкой  неясного  генеза  (14,8  %). 

3.  Из  типичных  форм  температурных  кривых  чаще  встречались  неправильная  лихорадка  у  56  (43,7  %)  и  постоянная  у  46  (36,0  %),  а  по  степени  повышения  температуры  —  умеренно  повышенная  температура  у  62  (48,4  %). 

Список  литературы:

1. Гребнев  А.Л.  Пропедевтика  внутренних  болезней:  Учебник.  6-е  изд.  перераб.  и  доп.  М.:  Издательство  «Шик»,  2011.  —  656  с.
2. Ерофеева  С.Б.  Нурофен  в  лечении  лихорадки,  боли,  жара  /  С.Б.  Ерофеева  //  Фарматека  .  —  2011  .  —  №  5.  —  С.  56—61.
3. Либман  Х.,  Броди  Ш.  Лихорадка  неизвестного  происхождения  /Х.  Либман,  Ш.  Броди/.  Общая  врачебная  практика.  Книга  1.  2005.  —  С.  203—210. 
4. Мухин  Н.А.  Лихорадка  неясного  генеза/Н.А.  Мухин  /  Фарматека,  —  2011.  —  №  19.  —  С.  9—14.
5. Хандрик  В.  Лихорадка  неясного  генеза.  Определение.  Рекомендации.  Диагностические  подходы  /  В.  Хандрик,  Г.  Менцель;  пер.  с  нем.  под  ред.  Л.  И.  Дворецкого.  М.:  ГЭОТАР-Медиа  ,  2008  .  —  144  с. 
6. Durack  D.T.,  Street  A.C.:  Fever  of  unknown  origin:  reexamined  and  redefined.  In:  Remington  J.S.,  Swartz  M.N.,  eds:  Gurrnt  clinical  topics  in  infection  diseause,  Cambridge,  Mass,  Biackell,  1991.
7. Petersdorf  R.G.,  Beeso  P.B.:  Fever  of  unexplained  origin:  report  on  100  cases,  Medicine  40:  1,  1961.