ОЦЕНКА  РИСКА  ОСТРЫХ  КОРОНАРНЫХ  СОБЫТИЙ  У  ЖЕНЩИН  С  АРТЕРИАЛЬНОЙ  ГИПЕРТЕНЗИЕЙ  В  ЗАВИСИМОСТИ  ОТ  ИНДЕКСА  МАССЫ  ТЕЛА

Бобылев  Юрий  Михайлович

канд.  мед.  наук,  доцент  Пермского  государственного  медицинского  университета  им.  ак.  Е.А.  Вагнера,  РФ,  г.  Пермь

E -mail:  bobylev.1950@mail.ru

RISK  ASSESSMENT  OF  SHARP  CORONARY  EVENTS  IN  WOMEN  WITH  ARTERIAL  HYPERTENSION  DEPENDING  ON  BODY-WEIGHT  INDEX

Yuri  Bobylev

candidate  of  Medical  Sciences,  Associate  professor  of  Perm  State  Medical  University  named  after  E.A.  Vagner ,  Russia,  Perm

АННОТАЦИЯ

Произведена  оценка  риска  острых  коронарных  событий  (ОКС)  у  107  женщин  в  возрасте  от  30  до  75  лет,  больных  артериальной  гипертензией  (АГ)  I—II  стадии  (ВОЗ)  в  зависимости  от  индекса  массы  тела  (ИМТ)  по  программе  PROCAM. 

  Самый  высокий  риск  развития  ОКС  выявлен  у  больных  с  ожирением  III  степени,  самый  низкий  риск  развития  ОКС  у  больных  с  нормальной  массой  тела.  Обращает  на  себя  внимание  низкий  риск  развития  ОКС  у  больных  с  ожирением  I  степени  по  сравнению  с  больными  с  избыточной  массой  тела  и  ожирением  II  и  III  степени. 

ABSTRACT

Risk  assessment  of  sharp  coronary  events  is  made  in  107  women  at  the  age  of  30—75  years  with  arterial  hypertension  of  I—II  stage  (WHO)  depending  on  body-weight  index  according  to  the  program  PROCAM.  The  highest  risk  of  sharp  coronary  events  development  is  revealed  in  patients  with  III-stage  obesity;  the  lowest  risk  of  sharp  coronary  events  development  —  in  patients  with  standard  body  weight.  By  contrast  to  patients  with  overweight  and  obesity  of  II  and  III  stage,  the  low  risk  of  sharp  coronary  events  development  in  patients  with  I-stage  obesity  turns  attention.

Ключевые  слова:  артериальная  гипертензия;  риск  острых  коронарных  событий.

Keywords:  arterial  hypertension;  risk  of  sharp  coronary  events.

Одним  из  факторов  риска  (ФР)  сердечно-сосудистых  заболеваний  (ССЗ)  является  ожирением.  По  последним  оценкам  ВОЗ,  более  миллиарда  человек  на  планете  имеют  избыточный  вес.  Ожирение  в  настоящее  время  рассматривается  как  независимый  фактор  риска,  так  как,  часто  ведет  к  увеличению  риска  ССЗ  [8,  с.  2099;  12,  с.  1002].  Выраженная  связь  между  ожирением  и  развитием  ССЗ  была  установлена  по  данным,  полученных  во  Фрамингемском  исследовании  [10,  с.  968].  В  данном  исследовании  было  показано,  что  ожирение  является  независимым  фактором  риска  развития  ССЗ,  особенно  у  женщин  в  постменопаузальном  периоде.

Цель  исследования  —  определить  10-летний  риск  ОКС  для  женщин  больных,  АГ  по  программе  PROCAM  [6,  с.  928—929]  в  зависимости  от  ИМТ.

Материалы  и  методы   Обследовано  107  женщин,  возраста  от  30  до  75  лет  с  АГ  I—II  стадии  по  классификации  ВОЗ,  которые  были  разделены  на  пять  групп,  в  зависимости  от  ИМТ. 

В  ходе  исследования  изучался  анамнез,  анализировались  антропометрические  данные  —  рост,  вес,  ИМТ,  окружность  талии  (ОТ),  измеряли  уровень  АД.  Согласно  классификации  ВОЗ  (1997)  ИМТ  18,5—24,9  кг/м2  оценивали  как  нормальную  массу  тела,  25—29,9  —  как  избыточную  массу  тела,  29,9—34,9  —  как  ожирение  I  степени,  35,0—39,9  —  II  степени,  и  более  40  кг/м2  как  ожирение  III  степени. 

В  сыворотке  крови,  взятой  утром  натощак,  определяли  общий  холестерин  (ОХС),  холестерин  липопротеидов  высокой  плотности  (ХС  ЛПВП),  холестерин  липопротеидов  низкой  плотности  (ХС  ЛПНП),  холестерин  липопротеидов  очень  низкой  плотности  (ХС  ЛПОНП),  триглицериды  (ТГ). 

Определяли  уровень  глюкозы,  по  показаниям  проводили  стандартный  глюкозотолерантный  тест  (ГТТ).  Уровень  глюкозы  плазмы  крови  на  120  мин.  ГТТ  от  7,8  до  11,0  ммоль/л  считали  как  нарушение  толерантности  к  глюкозе  (НТГ). 

Диагноз  МС  выставляли  согласно  критериям  Национальной  образовательной  программы  США  по  холестерину  при  наличии  любых  трех  и  более  критериев  (АТР  III):  ОТ  >  88  см,  АД  систолическое  ≥130  мм  рт.  ст.,  АД  диастолическое  ≥  85  мм  рт.  ст.,  ХС  ЛПВП  <  1,3  ммоль/л  ,  ТГ  ≥  1,7  ммоль/л,  глюкоза  ≥  6,1  ммоль/л. 

Статистическую  обработку  данных  проводили  с  помощью  пакета  программ  STATISTICA  6.0.  В  исследуемых  группах  проводили  статистический  анализ  с  использованием  t-критерия  Стъюдента  и  теста  Манни-Уитни.  Взаимосвязь  изучаемых  признаков  оценивали  с  использованием  метода  ранговой  корреляции  Спирмена.  Достоверными  считали  различия  при  p<0,05.

  Результаты  и  обсуждение  Клинико-лабораторные  данные  обследуемых  больных  по  группам  представлены  в  табл.  1.  В  обследуемых  группах  больные  были  одного  возраста,  достоверных  различий  по  возрасту  не  выявлено.  Статистически  значимые  отличия  обнаружены  только  по  уровню  ХС  ЛПНП  и  ТГ  между  2  и  3  группами  больных  (р<0,05).

Таблица  1.

Показатели  факторов  риска  в  исследуемых  группах  по  программе  PROCAM

Примечание  —  *  р  <  0,05  по  сравнению  со  2  группой

После  обработки  полученных  данных  при  оценке  риска  ОКС  по  программе  PROCAM  (рис.  1)  выявлено,  что  наименьший  риск  ОКС  был  в  группе  больных  с  нормальным  ИМТ.  Затем  по  данным  многочисленных  исследований  он  должен  нарастать,  что  и  отмечено  у  больных  с  ИМТ  25,0—29,9  кг/м2,  однако  в  3  группе  больных  с  ИМТ  30,0—34,9  кг/м2  он  снизился  и  статистически  значимо  отличался  от  больных  2  группы  с  избыточным  ИМТ  (р<  0,05),  4  группы  с  ожирением  II  степени  (статистически  незначимый  результат)  и  5  группы  (р<  0,05)  с  ожирением  III  степени,  и  был  достоверно  выше  по  сравнению  с  больными  с  нормальным  ИМТ  (р<  0,05).  Что  это  «парадокс  ожирения»  к  которому  приковано  внимание  многих  специалистов  в  последнее  время?  [1,  с.  13;  3,  с.  5;  4,  с.  170;  5,  с.  24;  14,  с.  863].

  В  настоящее  время,  пытаясь  объяснить  «парадокс  ожирения»,  принято  считать,  что  ИМТ  без  учета  ОТ  не  может  быть  критерием  фактора  риска  сердечно-сосудистой  смерти  [11,  с.  706].  При  проведении  нами  корреляционного  анализа  между  ИМТ  и  ОТ  выявлена  тесная  связь  только  в  группе  больных  с  нормальным  ИМТ  (r=+0,59;  р<0,05).  В  других  исследуемых  группах  достоверной  связи  между  ИМТ  и  ОТ  не  выявлено.

В  1-ой  группе  ОТ  >  88  см  была  только  у  одного  пациента  и  при  его  исключении  риск  ОКС  составил  2,31±0,42  %.  Во  2-ой  группе  с  избыточным  ИМТ  после  разделения  на  две  подгруппы  (ОТ  ≤  88  см  и  ОТ  >  88  см)  оказалось,  что  при  ОТ  ≤  88  см  риск  ОКС  составил  7,88±1,63  %,  а  при  ОТ  >  88  см  —  12,41±1,83  %,  но  достоверного  различия  между  этими  двумя  показателями  не  было  (р>0,05).  После  того,  как  мы  сравнили  риск  ОКС  1-ой  группы  больных  с  нормальной  массой  тела  и  ОТ  ≤88  см  (2,31±0,42  %)  и  2-ой  группы  с  избыточным  ИМТ  и  ОТ  ≤  88  см  (7,88±1,63  %)  сохранялась  достоверная  разница  между  этими  группами  (р  <  0,05).  В  3  группе  с  1  степенью  ожирения  пациентов  с  ОТ  <  88  см  не  было,  однако  риск  ОКС  был  достоверно  ниже  (р<  0,05)  по  сравнению  с  подгруппой  больных  с  избыточным  ИМТ  и  ОТ  >  88  см.  Таким  образом,  выраженного  влияния  ОТ  на  риск  ОКС  у  больных  с  I  степенью  ожирения  нами  не  выявлено.

  Считается,  что  сочетание  ожирения  с  СД  2  типа  повышает  риск  смертности  от  ССЗ,  однако  есть  работы,  где  отмечен  высокий  риск  смертности  среди  больных  с  нормальной  массой  тела  имеющих  СД  2  типа  [7,  с.  581]. 

  Чтобы  посмотреть,  как  влияет  СД  2-го  типа  на  риск  ОКС  мы  исключили  больных  с  СД  из  всех  групп  и  получили  следующие  показатели.  В  1  группе  больных,  с  нормальным  ИМТ,  где  не  было  больных  с  СД  риск  ОКС  не  изменился.  В  2-ой  группе  риск  ОКС  составил  9,04±1,29  %,  в  3  группе  —  4,84±0,76  %,  в  4  группе  —  8,58±1,91  %  и  в  5  группе  —  4,92±1,61  %.  Таким  образом,  среди  больных  2—5  групп  самый  низкий  риск  ОКС  остался  у  больных  с  1  степенью  ожирения,  а  наибольший  риск  ОКС  у  больных  с  избыточным  ИМТ  (р<0,05).  Сахарный  диабет  2-го  типа  не  оказал  влияния  на  риск  ОКС  у  больных  с  избыточным  ИМТ  (r  =  -0,09;  р>0,05),  у  больных  с  I  степенью  ожирения  (r=  0,24;  р>  0,05)  и  оказал  выраженное  влияние  на  риск  ОКС  у  больных  с  ИМТ  более  40  кг/м2  (r=+0,71;  р<  0,05).

Рисунок  1.  10-летний  риск  острых  коронарных  событий  в  исследуемых  группах  в  зависимости  от  индекса  массы  тела

Существует  и  другой  подход  к  оценке  ожирения,  и  попыткой  объяснить  «парадокс  ожирения»  —  ФР  является  избыточный  ИМТ  в  сочетании  с  метаболическим  синдромом  (МС)  [13,  с.  15].

В  нашем  исследовании  наименьший  риск  ОКС  был  в  группе  пациентов  с  нормальным  ИМТ,  в  этой  группе  больных  с  МС  не  было  (рис.  1)  В  группе  больных  с  избыточным  ИМТ  риск  ОКС  значительно  возрос,  доля  больных  с  МС  составила  58,6  %.  В  3  группе  больных  с  ИМТ  30,0-34,9  кг/м2  риск  ОКС  снизился  и  достоверно  отличался  от  больных  2  группы,  хотя  доля  больных  с  МС  выросла  до  68,7  %.  В  дальнейшем  риск  ОКС  возрастал  одновременно  с  долей  больных  с  МС  от  73,3  %  в  4  группе  до  97,7  %  в  5  группе.  Среди  больных  с  избыточным  ИМТ  и  ожирением  в  сочетании  с  МС  наименьший  риск  ОКС  остался  у  больных  с  1  степенью  ожирения.

Таким  образом,  МС  не  оказал  выпаженного  влияния  на  риск  ОКС  у  больных  с  I  степенью  ожирения.

При  исследовании  липидного  спектра  сыворотки  крови  у  исследуемых  больных  было  выявлено:  наименьший  уровень  ХС  ЛПНП  и  ТГ  был  в  группе  больных  с  I  степенью  ожирения,  по  сравнению  с  группой  больных  с  избыточной  массой  тела  и  больными  с  ожирением  II  и  III  степени.  Данные  показатели  достоверно  отличались  от  показателей  больных  с  избыточной  массой  тела  (р<0,05).  Достоверного  различия  с  показателями  больных  с  ожирением  II  и  III  степени  не  выявлено  (табл.  1).  По  данным  литературы  у  пациентов  с  ожирением  редко  отмечается  значимое  повышение  уровня  ХС  ЛПНП  [2,  с.  245].  Полученные  данные  согласуются  с  результатами  исследований  других  авторов,  а  именно  дислипидемия  в  сочетании  с  курением,  артериальной  гипертензией,  сахарным  диабетом,  абдоминальным  ожирением  и  другими  ФР  остается  основной  причиной  смертности  от  ССЗ  [15,  с.  937].  А  так  же  с  данными  Flegal  K.M.  et.  al.,  которые  показали,  что  больные  с  I  степенью  ожирения  имеют  низкий  риск  общей  смертности  по  сравнению  с  больными  имеющими  ожирение  II  и  III  степени.  Однако  по  данным  этих  же  авторов  больные  с  избыточной  массой  тела  так  же  имеют  низкий  риск  общей  смертности,  причем  по  отношению  к  больным  с  нормальной  массой  тела  [9,  с.  71].

Полученные  нами  данные  и  данные  других  авторов,  порой  разноречивые,  что  говорит  о  необходимости  продолжить  исследования  по  данной  проблеме.

Выводы:

Таким  образом,  самый  высокий  риск  развития  ОКС  выявлен  у  больных  с  ожирением  III  степени,  самый  низкий  риск  развития  ОКС  у  больных  с  нормальной  массой  тела.  Обращает  на  себя  внимание  низкий  риск  развития  ОКС  у  больных  с  ожирением  I  степени  по  сравнению  с  больными  с  избыточной  массой  тела  и  ожирением  II  и  III  степени.

Список  литературы:

1.Носков  С.,  Шерина  Т.,  Пряничникова  А.  О  положительной  роли  ожирения  в  клинике  внутренних  болезней.  //  Врач.  —  2013.  —  №  4.  —  С.  13—17. 

2.Овчинников  А.Г.  Ожирение  и  сердечно-сосудистая  система.  //  Сердце.  —  2005.  —  Т.  4.  —  №  5.  —  С.  243—253. 

3.Самородская  И.  Ожирение:  надежность  критериев  оценки,  соотношение  вреда  и  пользы.  //  Врач.  —  2014.  —  №  4.  —  С.  5—8. 

4.Самородская  И.В.  Индекс  массы  тела  и  парадокс  ожирения.  //  РМЖ.  —  2014.  —  №  2.  —  С.  170—175. 

5.Эфрос  Л.,  Самородская  И.  О  «парадоксе  ожирения»  в  выживаемости  после  коронарного  шунтирования.  //  Врач.  —  2014.  —  №  8.  —  С.  24—28. 

6.Assmann  G.,  Schulte  H.,  Cullen  P.,  Seedorf  U.  Assessing  risk  of  myocardial  infarction  and  stroke:new  data  from  the  Prospective  Cardiovascular  Münster  (PROCAM)  study.  //  European  Journal  of  Clinical  Investigation.  —  2007.  —  V.  37.  —  P.  925—932. 

7.Carnethon  M.,  De  Chavez  P.,  Biggs  M.  et  al.  Association  of  weight  status  with  mortality  in  adults  with  incident  diabetes  //  JAMA.  —  2012.  —  V.  308.  —  Р.  581—590.ll77ublish

8.Eskel  R.H.,  Krauss  R.M.  American  Heart  Association  call  to  action:  obesity  as  a  major  risk  factor  for  coronary  heart  disease.  //  Circulation.  —  1998.  —  V.  97.  —  P.  2099—2100. 

9.Flegal  K.M.,  Kit  B.K.,  Orpana  H.,  Graubard  B.I.  Association  of  all-cause  mortality  with  overweight  and  obesity  using  standart  body  mass  index  categories:  A  systematic  review  and  meta-analysis  //  JAMA.  —  2013.  —  V.  309.  —  P.  71—82.

10.Hubert  H.B.,  Feinleib  M.,  McNamara  P.T.,  Castell  W.P.  Obesity  as  an  independent  risk  factor  for  cardiovascular  disease:  a  26–year  follow–up  of  participants  of  the  Framingham  Heart  Study.  //  Circulation.  —  1983.  —  V.  67.  —  P.  968—977. 

11.Lakka  H-M,  Lakka  T.A,  Tuomilehto  J,  Salonen  J.T.  Abdominal  obesity  is  associated  withincreased  risk  of  acute  coronary  events  in  men.  //  Eur.  Heart  J.  —  2002.  —  V.  23.  —  Р.  706—713. 

12.Rao  S.V.,  Donahue  M.,  Pi–Sunyer  F.X.,  Fuster  V.  Obesity  as  a  risk  factor  in  coronary  artery  disease.  //Am  Heart  J.  —  2001.  —  V.  142.  —  P.  1002—1007. 

13.Thomsen  M.,  Nordestgaard  B.  et.  al.  Myocardial  infarction  and  ischemic  heart  disease  in  overweight  and  obesity  with  and  without  metabolic  syndrome.  //  JAMA  Intern  Med.  —  2014.  —  V.  174.  —  P.  15—22. 

14.Uretsky  S.,  Messerli  F.,  Bangalore  S.  et  al.  Obesity  paradox  in  patients  with  hypertension  and  coronary  artery  disease  //  Am.  J.  Med.  —  2007.  —  V.  120.  —  №  10.  —  P.  863—870. 

15.Yusuf  S.,  Hawken  S.,  Ounpuu  S.  et.  al.  Effect  of  potentially  modifiable  risk  factors  associated  with  myocardial  infarction  in  52  countries  (INTERHEART  Study):  case-  control  study  .//  Lancet.  —  2004.  —  V.  364.  —  P.  937—952.