ОПЫТ  ПРИМЕНЕНИЯ  АКУПАНА  В  АКУШЕРСКОЙ  ПРАКТИКЕ

Белогривцев  Александр  Николаевич

канд.  мед.  наук,  врач  анестезиолог-реаниматолог,  Областной  перинатальный  центр,  РФ,  г.  Астрахань

E-mail:  belog81@mail.ru

Власов  Александр  Сергеевич

канд.  мед.  наук,  врач  анестезиолог-реаниматолог,  Наримановская  районная  больница,  РФ,  г.  Нариманов

E-mail:  aelax.vlasov@gmail.com

Криулин  Станислав  Александрович

врач  анестезиолог-реаниматолог,  Областной  перинатальный  центр,  РФ,  г.  Астрахань

Распопова  Эльмира  Булатовна

врач  анестезиолог-реаниматолог,  Областной  перинатальный  центр,  РФ,  г.  Астрахань

EXPERIENCE  OF  ACUPAN  USING  IN  OBSTETRIC

Belogrivtsev  Alexander

сandidate  of  Science,  anesthesiologist-resuscitator,  Regional  perinatal  center,  Russia,  Astrahan

Vlasov  Alexander

сandidate  of  Science,  anesthesiologist-resuscitator,  Narimanov  district  hospital,  Russia,  Astrakhan

Kriulin  Stanislav

anesthesiologist-resuscitator,  Regional  perinatal  center,  Russia,  Astrahan

Raspopova  Elmira

anesthesiologist-resuscitator,  Regional  perinatal  center,  Russia,  Astrahan

АННОТАЦИЯ

Нами  проведено  исследование  с  целью  изучения  и  повышения  эффективности  послеоперационного  обезболивания  в  акушерстве  на  основании  разработки  схемы  применения  Акупана.  В  исследование  включена  61  прооперированная  пациентка  (кесарево  сечение),  разделенная  на  2  группы  I-ая  (32)  —  стандартная  схема  обезболивания  и  II-ая  (29)  —  с  включением  Акупана.  Нами  отмечалось  снижение  (на  23  %)  потребности  в  наркотических  анальгетиках  у  пациенток,  получавших  регулярные  инъекции  Акупана.  Кроме  того,  в  группе  женщин,  получавших  Акупан,  не  выявлено  случаев  проявления  послеоперационной  дрожи. 

ABSTRACT

Our  study  was  conducted  to  examine  and  improve  the  effectiveness  of  postoperative  analgesia  in  obstetrics  based  on  circuit  design  of  Acupan  application.  The  study  included  61  women  underwent  surgery  (C-section),  divided  into  2  groups  I-st  (32)  —  the  standard  scheme  of  anesthesia  and  II-nd  (29)  —  with  the  Acupan  included  to  the  scheme.  We  showed  a  decrease  (23  %)  requirements  for  narcotic  analgesics  within  patients  treated  with  regular  injections  Acupan.  Besides  in  the  group  of  women  treated  with  Acupan  incidence  of  postoperative  shivering  is  not  revealed.

Ключевые  слова:  Акупан  (нефопам);  акушерство;  послеоперационное  обезболивание.

Keywords:  Acupan  (nephopam);  obstetrics;  postoperative  analgesia.

Отличительной  чертой  современного  акушерства  является  стабильное  повышение  частоты  оперативного  родоразрешения.  Во  многих  странах  оно  превышает  22  %  (Канада,  Швейцария  и  др.),  а  в  некоторых  (США,  страны  Латинской  Америки,  Китай)  достигает  30  %  и  выше.  (Г.М.  Савельева  2008г). 

В  нашей  стране  также  определяется  тенденция  увеличения  частоты  оперативного  родоразрешения,  что  обусловлено  такими  объективными  причинами,  как  повышение  числа  первородящих  старше  35  лет,  возрастание  у  беременных  частоты  и  тяжести  сопутствующих  соматических  заболеваний,  наличия  кесарева  сечения  в  анамнезе,  рубцовые  изменения  матки  после  миомэктомии,  произведенной  лапароскопическим  и  лапаротомным  доступом,  расширение  показаний  к  кесареву  сечению  в  интересах  плода  (беременность,  наступившая  в  результате  экстракорпорального  оплодотворения).  Объективные  методы  получения  информации  о  состоянии  плода,  часто  приводящие  к  гипердиагностике  (кардиомониторинг  плода,  УЗИ)  также  способствуют  увеличению  частоты  кесарева  сечения.  Кроме  того,  улучшение  методов  реанимации  и  выхаживания  недоношенных  детей  приводит  к  увеличению  частоты  кесарева  сечения  [2]. 

В  настоящее  время  структура  показаний  к  операции  кесарева  сечения  изменилась  и  на  первый  план  выходят  относительные  показания,  которые  в  большей  степени  учитывают  интересы  плода  —  64—80  %  всех  операций  (А.Н.  Стрижаков,  А.И.  Давыдов,  А.Д.  Белоровцева,  2004)  [2]. 

На  сегодняшний  день  по-прежнему  сохраняется  актуальность  обезболивания  пациентов  после  операции  кесарева  сечения.  В  настоящее  время  боль  рассматривается  как  одна  из  наиболее  существенных  проблем,  которая  имеет  не  только  медицинское  значение,  но  и  значительные  неблагоприятные  социально-экономические  последствия. 

На  IV  Конгрессе  европейских  ассоциаций  по  изучению  боли,  проходившем  под  девизом:  «Европа  против  боли  —  не  страдайте  в  молчании»  (Прага,  сентябрь  2003),  было  отмечено,  что  не  менее  35  %  пациентов,  перенесших  плановые  и  экстренные  хирургические  вмешательства,  страдают  от  боли  в  послеоперационном  периоде.  При  этом  в  45—50  %  случаях  интенсивность  боли  является  средней  и  высокой,  а  в  15—20  %  случаях  пациенты  отмечают,  что  интенсивность  боли  превысила  ожидавшуюся  ими.  По  данным  аналогичного  исследования  проведенного  в  России,  количество  пациентов,  перенесших  оперативное  вмешательство  и  оставшихся  недовольными  качеством  обезболивания  в  послеоперационном  периоде,  составило  41  %  [7].

  Причиной  ряда  серьезных  патофизиологических  эффектов,  влияющих  на  исход  вмешательства,  задерживающих  послеоперационное  восстановление,  удлиняющих  период  реабилитации  и  увеличивающих  стоимость  лечения,  может  являться  выраженный  послеоперационный  болевой  синдром  [10;  11;  12].

Адекватное  обезболивание  в  послеоперационном  периоде  рассматривается  в  качестве  неотъемлемой  части  хирургического  лечения.  Наиболее  важными  задачами  послеоперационного  обезболивания  является:  ускорение  послеоперационной  функциональной  реабилитации,  повышение  качества  жизни  пациентов  в  послеоперационном  периоде,  снижение  частоты  послеоперационных  осложнений,  ускорение  выписки  пациентов  из  клиники. 

Необходимо  отметить,  что  в  настоящее  время  в  большинстве  развитых  стран  неадекватное  обезболивание  в  послеоперационном  периоде  расценивается  как  нарушение  прав  человека.

В  настоящий  момент  не  существует  идеального  анальгетика  или  метода  лечения  острой  послеоперационной  боли.  В  решении  проблемы  адекватной  терапии  болевого  синдрома  максимально  приближенным  действием  является  лечение  послеопераци­онной  боли,  включающее  множество  факторов:  хороший  сестринский  уход,  сочетание  нефармакологических  и  фармакологических  методов,  сбалансированная  (мультимодальная)  анальгезия  с  индивидуальным  подбором  безопасных  средств  разных  уровней.  Концепция  мультимодальности  рассматривается  как  комбинация  двух  и  более  анальгетиков  и/или  методов  обезболивания,  обладающих  различными  механизмами  действия  и  позволяющих  достичь  максимально  адекватной  анальгезии  при  минимальных  побочных  эффектах  [1;  6;  8].

Классическая  схема  мультимодальной  анальгезии  предусматривает  три  основных  компонента  —  опиоидные  анальгетики,  неопиоидные  анальгетики  (нестероидные  противовоспалительные  средства  (НПВС)  +  парацетамол)  и  методы  регионарной  анальгезии  [Осипова  Н.А.,  1998;  Овечкин  А.М.,  2000].  Однако  применение  НПВС  сопровождается  высоким  риском  возникновения  желудочно-кишечных  кровотечений,  перфораций,  нефротоксичностью  [3].

В  связи  с  этим  поиски  новых  схем  послеоперационного  обезболивания  не  теряет  своей  актуальности. 

Ненаркотический  анальгетик  центрального  действия  Акупан  (Нефопам)  занимает  особое  место  в  ряду  препаратов,  которые  можно  включить  в  схему  мультимодальной  анальгезии.  Действуя  на  спинальном  и  супраспинальном  уровнях  путем  влияния  на  нисходящие  моноаминергические  пути  контроля  болевого  импульса,  препарат  по  механизму  действия  является  неконкурентным  антагонистом  NMDA-рецепторов  с  наличием  экспериментально  доказанных  опиоидергических  и  норадренергических  компонентов  антиноцицептивной  защиты  [4;  5]. 

Акупан  —  центральный  анальгетик  без  опиатной  активности,  поэтому  ВОЗ  отнесла  его  к  первой  категории,  несмотря  на  это,  по  выраженности  обезболивающей  активности  он  соответствует  веществам  II  категории.  Действующее  вещество  препарата  Акупан  (Нефопам)  —  неопиоидный  анальгетик,  что  особенно  важно  для  пациентов  с  дыхательной  и  почечной  недостаточностью  [4;  5;  9].

К  уникальным  свойствам  препарата  следует  отнести  его  способность  купировать  боль  без  угнетения  дыхания  и  отсутствие  эффекта  привыкания  к  препарату  при  длительном  использовании  [9].  Также  среди  преимуществ  Акупана  —  отсутствие  влияния  на  агрегацию  тромбоцитов  [4].  Это  значительно  расширяет  возможности  применения  препарата  у  пациентов  с  гемостатическими  нарушениями,  а  также  у  больных  после  оперативного  вмешательства  с  высоким  риском  возникновения  кровотечения.

Исследования  последних  лет  показали,  что  Акупан  позволяет  значительно  сократить  использование  морфина  и  предотвращает  развитие  послеоперационного  озноба,  связанного  с  умеренной  гипотермией  после  общей  анестезии. 

Развитие  подобных  осложнений  требует  в  последующем  проведения  дополнительных  лечебных  мероприятий,  удлиняет  сроки  госпитализации  пациентов,  в  ряде  случаев  повышает  степень  их  инвалидизации  и  способствует  увеличению  послеоперационной  летальности.  В  конечном  итоге  это  приводит  не  только  к  ухудшению  результатов  хирургического  лечения,  но  и  к  его  резкому  удорожанию  [4]. 

Но,  несмотря  на  все  преимущества  Акупана,  опыт  применения  в  акушерстве  данного  препарата  недостаточно  освещен  в  доступной  литературе. 

Цель  работы:  изучение  эффективности  послеоперационного  обезболивания  в  акушерстве  с  целью  повышения  качества  лечения  острой  послеоперационной  боли  разной  степени  выраженности  на  основании  разработки  схемы  применения  Акупана.

Нами  проведено  исследование  у  61  пациентки,  репрезентативно  сопоставимых  по  антропометрическим  данным,  возрасту  (18—35  лет),  общесоматическому  статусу,  характеру  основной  патологии  (рубец  на  матке;  патология  плода,  требующая  предоставления  медпомощи  матери;  патология  родовой  деятельности;  аномалия  положения  плода),  объему  выполненного  оперативного  вмешательства  (кесарево  сечение),  проведенного  анестезиологического  пособия  (общая  анестезия)  и  не  имеющих  сопутствующей  патологии  со  стороны  органов  дыхания,  кровообращения,  ЦНС  и  других  жизненно  важных  систем  организма.  Длительность  операции  кесарево  сечения  не  превышала  50-60  мин.

Для  сравнительного  анализа  взяли  группу  пациенток  (32),  у  которых  для  послеоперационного  обезболивания  применяли  НПВС  (кеторол  по  60  мг  в/м  с  димедролом  20  мг  каждые  6—8  часов)  и,  по  требованию,  наркотический  анальгетик  морфин  гидрохлорид  1  %  —  1,0  мл  в/м. 

С  целью  обезболивания  в  послеоперационном  периоде  29-ти  пациенткам  (исследуемая  группа)  вводили  внутривенно  Акупан  в  дозе  2  мл  (20  мг)  после  окончания  операции  (при  наложении  кожных  швов)  или  сразу  после  поступления  в  отделение  реанимации,  затем  внутримышечно  через  6  ч  после  завершения  оперативного  вмешательства.  Дополнительно,  за  2  часа  до  второго  введении  Акупана,  внутримышечно  вводился  кеторол  в  дозе  30  мг+димедрол  10  мг. 

Клинически  оценивали  развитие  послеоперационного  болевого  синдрома  на  основании  показателей  его  динамики  по  следующим  критериям:  длительность  безболевого  периода  после  окончания  операции,  время  требования  более  сильного  анальгетика,  также  суммарную  дозу  анальгетика  и  оценку  пациентом  качества  послеоперационного  обезболивания.  Интенсивность  послеоперационного  болевого  синдрома  оценивали  по  10-балльной  визуально-аналоговой  шкале  (ВАШ)  с  пятиступенчатой  градацией  полученных  результатов  наблюдений,  где  Баллы:  1—2  —  нет  боли;  3—4  —  слабая;  5—6  —  умеренная;  7—8  —  сильная;  9—10  —  очень  сильная  (невыносимая)  боль.  В  послеоперационный  период  при  назначении  любых  анальгетиков  основывались  на  строгом  соответствии  используемых  средств  обезболивания  интенсивности  болевого  синдрома.

Таблица  1. 

Эффективность  анальгезии  в  исследуемых  группах

Качество  обезболивания  определяли  оценкой  интенсивности  боли  до  и  после  назначения  каждого  анальгетика  или  метода  аналгезии  и  по  потребности  в  опиатных  анальгетиках.  Оценка  эффективности  обезболивания  проводилась  на  следующих  этапах:  I  —  на  2-ом  часу,  II  —  6-ом  часу  и  III  —  12-ом  часу  послеоперационного  периода. 

Нами  были  получены  следующие  результаты  исследования:  положительный  эффект  был  достигнут  в  обеих  группах,  но  в  то  же  время  следует  отметить  некоторые  различия  в  результатах  оценки  эффективности  послеоперационного  обезболивания,  которые  представлены  в  таблице  №  1. 

Как  можно  заметить,  из  данных,  приведенных  в  таблице,  качество  послеоперационного  обезболивания  в  исследуемой  второй  группе  было  на  порядок  выше,  о  чем  говорит  тот  факт,  что  уже  через  2  часа  69  %  пациенток  отмечали  интенсивность  боли  как  слабую  или  незначительную,  тогда  как  в  первой  группе  аналогичного  результата  добились  только  в  36  %  случаев.  В  этой  же  группе  через  час  после  введения  анальгетика  13  %  пациентов  продолжали  предъявлять  жалобы  на  сильную  боль.

Подобная  картина  нами  отмечена  и  на  втором  этапе:  во  второй  группе  качество  анальгезии  удовлетворяло  подавляющее  большинство  пациентов,  тогда  как  46  %  первой  группы  оценивали  интенсивность  боли  как  умеренную.

На  заключительном  этапе  исследования  (3-м)  16  %  родильниц  из  первой  группы  предъявляли  жалобы  на  умеренную  болезненность  в  области  послеоперационной  раны,  тогда  как  во  второй  группе  жалоб  на  боль  практически  не  было.

В  целом  отмечалось  снижение  (на  23  %)  потребности  в  наркотических  анальгетиках  у  пациенток,  получавших  регулярные  инъекции  Акупана.  В  послеоперационном  периоде  37  %  пациенток  контрольной  группы  для  купирования  боли  требовалось  применение  Морфина.  В  отличие  от  исследуемой  группы  женщин,  среди  которых  лишь  14  %  требовалось  использование  Морфина  для  достижения  адекватного  обезболивания. 

Так  же  нами  проведена  оценка  эффективности  Акупана  с  целью  профилактики  послеоперационной  дрожи.  В  группе  женщин,  не  получавших  Акупан,  послеоперационная  дрожь  возникала  в  42  %  случаев  (13  пациенток).  В  группе  у  женщин  получавших  Акупан,  случаев  проявления  послеоперационной  дрожи  не  выявлено.

Таким  образом,  несмотря  на  относительную  условность  применяемых  для  сравнения  показателей  можно  сказать,  что  включение  препарата  Акупан  в  схему  мультимодальной  анальгезии  в  раннем  послеоперационном  периоде  приводит  к:

1.  высокому  качеству  антиноцицептивной  защиты  организма  пациенток; 

2.  снижению  потребности  в  наркотических  препаратах  со  всеми  их  побочными  и  нежелательными  эффектами;

3.  снижению  дозировки  нестероидных  противовоспалительных  средств  и,  соответственно,  исключению  их  отрицательных  побочных  эффектов,  в  особенности  дезагрегационного  действия  на  систему  гемостаза.  Это  наиболее  важно  в  раннем  послеоперационном  периоде  при  курации  пациенток  в  акушерской  практике;

4.  эффективной  профилактике  послеоперационной  дрожи.

Список  литературы:

1. Волчков  В.А.,  Игнатов  В.Д.,  Страшков  В.И.  Болевые  синдромы  в  анестезиологии  и  реанимации.  М.:  МЕДпресс-информ,  2006.  —  320  с.
2. Илюкевич  Г.В.,  Ткачев  А.В.,  Прушак  А.В.  Послеоперационный  болевой  синдром:  патофизиология,  диагностика  и  лечение  //  ARSMEDICA,  —  2009.  —  №  3.  —  С.  51—69.
3. Кабанова  Н.В.,  Ясногор  Л.А.  Оптимизация  послеоперационного  обезболивания  в  абдоминальной  хирургии:  место  Акупана  в  послеоперационном  обезболивании  хирургических  пациентов.  /  Донецкий  национальный  медицинский  университет  имени  М.  Горького  //  Анестезиология.  —  2011.  —  №  1.  —  С.  64.  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://urgent.health-ua.com/article/362.html  (дата  обращения:  12.07.2014).
4. Климчук  Л.В.  Опыт  применения  акупана  для  профилактики  послеоперационной  дрожи  после  хирургических  вмешательств  в  онкологии  /  Климчук  Л.В.  //  Медицина  неотложных  состояний.  —  2013.  —  №  2.  —  С.  85—88.
5. Клувер  В.  Нефопам  —  одна  из  составляющих  комбинированной  аналгезии  [Электронный  ресурс]  //Анестезиология  и  Боль,  2009,  19  с.  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://brupharm.kg/files/acupan_buklet.pdf  (дата  обращения:  25.07.2014).
6. Лечение  послеоперационной  боли  качественная  клиническая  практика:  общие  рекомендации  и  принципы  успешного  лечения  боли  /  Перевод  и  общ.  ред.  Овечкин  A.M.  M.:  AstraZeneka,  2006.  —  55  с.
7. Овечкин  A.M.  Профилактика  послеоперационного  болевого  синдрома.  Патогенетические  основы  и  клиническое  применение.  Автореф.  дисс.д-ра  мед.наук.  М.,  2000.  —  42  с.
8. Осипова  Н.А.  Антиноцицептивные  компоненты  общей  анестезии  и  послеоперационной  аналгезии.  //  Анест.  и  реаниматол.  —  1998.  —  №  5.  —  С.  11—15.
9. Черний  В.И.,  Ермилов  Г.И.,  Колганова  Е.А.,  Егоров  А.А.  Применение  мультимодальной  аналгезии  с  использованием  Акупана,  дексалгина  и  налбуфина  в  периоперационном  периоде  [Электронный  ресурс]  /  Донецкий  национальный  медицинский  университет  им.  М.  Горького  //  Журнал  «Медицина  неотложных  состояний».  —  2011.  —  №  6  (37).  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.mif-ua.com/archive/article_print/22665  (дата  обращения:  15.08.2014).
10. Barratt  S.,  Smith  R.,  Kee  J.  Acute  Pain  Management:  Scientific  Evidence.  Australian  and  New  Zeland  College  of  Anaesthetists,  2-nd  edition,  2005  (endorsed  Royal  College  of  Anaesthetists,  UK)  —  310  S.
11. Br.J.  Anaesth  Effectiveness  of  acute  postoperative  pain  management:  I.  Evidence  from  published  data.//.  —  2002.  —  V.  89.  —  P.  409—423.
12. Dolin  S.,  Cashman  J.,  Bland  J.  Multimodal  analgesia  and  intravenous  nutrition  preserves  total  body  protein  following  major  abdominal  surgery.  //  Red.Anesth.  Pain.  Med.  —  2000.  —  V.  27.  —  P.  15—22.