ВОЗМОЖНОСТИ  ПЛАНИРОВАНИЯ  БЕРЕМЕННОСТИ  У  ЖЕНЩИН  С  ЭПИЛЕПСИЕЙ

Дущанова  Гульсум  Абдурахмановна

д-р  мед.  наук,  проф.  ЮКГФА,  г.  Шымкент

E-mail: 

Зулфикарова  Эльвира  Талгатовна

канд.  мед.  наук,  доцент  ЮКГФА,  г.  Шымкент.

E-mail: 

Чумаков  Сергей  Анатольевич

канд.  мед.  наук,  доцент  ЮКГФА,  г.  Шымкент.

E-mail:  axis-55@mail.ru

Туксанбаева  Гульфариза  Усеновна

канд.  мед.  наук,  доцент  ЮКГФА,  г.  Шымкент.

E-mail: 

SCHEDULING  CAPABILITIES  OF  PREGNANCY  IN  WOMEN  WITH  EPILEPSY

Gulsum  Duschanova

Doctor  of  medical  sciences,  professor  South  Kazakhstan  State  Pharmaceutical  Academy,  Shymkent

Elvira  Zulfikarova

Candidate.  medical  science,  Associate  Professor  South  Kazakhstan  State  Pharmaceutical  Academy,  Shymkent

Sergei  Chumakov

Candidate.  medical  science,  associate  professor  South  Kazakhstan  State  Pharmaceutical  Academy,  Shymkent

Gulfariza  Tuksanbaeva

Candidate.  medical  science  ,  associate  professor  South  Kazakhstan  State  Pharmaceutical  Academy,  Shymkent

АННОТАЦИЯ

Планирование  беременности  у  женщин  с  эпилепсией.  В  результате  выборки  было  выделено  354  женщины  фертильного  возраста.  По  возрасту  распределялись:  14—29  лет  —  165  (46,6  %),  30—39  лет  —  70  (19,7  %),  40—49  лет  —  65  (18,4  %),  50—59  лет  —  38  (10,7  %).  Тяжесть  припадков  определялась  с  помощью  шкалы  NHS3.  Из  этого  числа  наблюдались  8  беременных  женщин,  принимающих  антиэпилептические  средства.  В  результате  проведенных  мероприятий  беременность  у  всех  наблюдаемых  женщин  завершилась  нормальными  физиологическими  родами.

ABSTRACT

As  a  result,  the  sample  was  allocated  354  women  of  childbearing  age.  Distributed  by  age:  14—29  years  —  165  (46,6  %),  30—39  years  —  70  (19,7  %),  40—49  years  —  65  (18,4  %),  50—59  years  old  —  38  (10,7  %).  The  severity  of  seizures  was  determined  using  a  scale  NHS3.  Of  this  number  -  8  of  pregnant  women  taking  anti-epileptic  agents.  Almost  every  woman  in  the  background  of  pregnancy  increased  the  number  of  attacks.  As  a  result  of  activities  undertaken,  pregnancy  in  women  completed  all  observed  normal,  physiological  birth.

Ключевые  слова:  эпилепсия;  беременность;  антиэпилептические  препараты;  стигматизация.

Keywords:  epilepsy;  pregnancy;  antiepileptic  drugs;  stigma.

Эпилепсия  —  хроническое  заболевание  головного  мозга,  характеризующееся  повторными  неспровоцированными  припадками,  нарушениями  двигательных,  чувствительных,  вегетативных,  мыслительных  и  психических  функций,  возникающих  вследствие  чрезмерных  нейронных  разрядов.  Эта  группа  распространенных  заболеваний  затрагивает  функции  ЦНС,  имеет  хроническое,  прогредиентное  течение  и  высокий  уровень  инвалидизации.  Заболе­ваемость  эпилепсией  составляет  50—70  случаев  на  100000  человек,  распространенность  —  5—10  на  1000  человек  [4].  Проблема  беременности  у  больных  эпилепсией  женщин  многогранна,  актуальна  и  возрастает  в  связи  с  распространенностью  заболевания  [2].  За  последние  десятилетия,  по  сравнению  с  80-ми  годами  XX  века,  отмечено  4-х  кратное  возрастание  числа  беременностей  и  родов  у  больных  эпилепсией  женщин  [1].  Последние  зарубежные  публикации  посвящены  преимущественно  изучению  частоты  врожденных  пороков  развития,  выявляемых  несколькими  международными  проспективными  регистрами  (Североамериканский,  Европейский,  Австралийский,  Британский).  По  проблеме  «эпилепсия  и  беременность»  опубликованы  результаты  трех  экспертных  исследований  с  позиций  доказательной  медицины.  Экспертами  были  всесторонне  изучены  акушерские  параметры,  уровень  тератогенеза,  частота  эпилептических  припадков,  вопросы  использования  витамина  К,  фолиевой  кислоты,  мониторирования  концентрации  АЭП  в  крови  и  грудное  вскармливание.  Указывается  сложность  проблемы,  многоплановость  и  существенный  недостаток  количества  и  уровня  публикаций  по  теме  во  всем  мире  [9].  Клиническая  интерпретация  полученных  результатов  экспертных  исследований  заключается  в  отсутствии  достоверного  повышения  частоты  осложнений  беременности  у  больных  эпилепсией  женщин,  принимающих  АЭП,  по  сравнению  с  общей  популяцией,  а  также  в  необходимости  изучения  концентрации  АЭП  во  время  беременности.  Эти  данные  чрезвычайно  важны,  так  как  они  позволяют  судить  об  истинной  частоте  осложнений  беременности,  как  для  практических  врачей,  так  и  для  пациенток  [6,  7,  8].

Генети­ческая  предрасположенность  к  эпилепсии,  по  данным  разных  авторов,  оценивается  в  пределах  2—40  %,  причем  более  высокий  процент  характерен  для  форм  эпилепсии,  обычно  хорошо  поддающихся  терапевтическому  воздействию.  Ежегодно  около  0,3—0,4  %  новорожденных,  рождается  от  матерей,  страдающих  эпилепсией  [1].

Вероятность  заболевания  эпилепсией  в  общей  популяции,  по  разным  статистическим  данным,  составляет  около  0,5—3  %.  Наличие  эпилепсии  у  матери  увеличивает  эту  вероятность  до  4—7  %,  у  отца  —  до  2—4  %.  Таким  образом,  риск  заболевания  эпилепсией  у  ребенка,  если  один  из  родителей  имеет  или  имел  в  прошлом  эпилепсию,  не  слишком  существенно  повышает  этот  риск  в  популяции.  Брак  двух  родителей,  страдающих  эпилепсией,  дает  значительно  большую  вероятность  заболевания  ребенка,  составляющую  10—15  %.  Однако  эти  средние  цифры  включают  все  типы  эпилепсии:  как  формы  с  известным  генетическим  типом  наследования,  так  и  симптоматические  на  резидуально-органической  основе  и  криптогенные,  где  роль  наследственного  фактора  весьма  мала  [3].

В  целом,  при  идиопатических  формах  риск  эпилепсии  у  ребенка  составляет  5—8  %,  если  у  предшествующего  ребенка  —  эпилепсия,  этот  риск  возрастает  до  9—12  %.  При  криптогенных  парциальных  эпилепсиях  риск  составляет  около  3  %  [5].

Беременность  мало  влияет  на  течение  эпилепсии,  в  других  —  улучшает  контроль  приступов.  Однако  практически  в  1/3  случаев  наблюдается  ухудшение  контроля  приступов  во  время  беременности.  Это  может  быть  связано  с  несколькими  причинами:  снижением  уровня  АЭП  в  связи  с  физиологическими  процессами  при  беременности,  нарушением  правил  приема  препаратов  в  связи  с  переживаниями  по  поводу  возможности  тератогенного  эффекта.  В  первом  триместре  беременности  может  также  играть  роль  высокий  уровень  эстрогена/прогестерона.

Известно,  что  антиэпилептическая  терапия  во  время  беременности  повышает  риск  пороков  развития  у  плода  в  целом  в  2  раза  (4—6  %  против  2—4  %  у  женщин,  не  страдающих  эпилепсией).  Наибольший  риск  пороков  развития  плода  существует  при  приеме  АЭП  в  I  триместре  беременности  и  в  некоторой  степени  зависит  от  дозы  препарата  [10].

Ни  один  из  АЭП  не  является  абсолютно  безопасным  при  беременности,  поэтому  лечение  проводится  с  учетом  соотношения  риска  антиэпилептической  терапии  для  плода  и  риска,  ассоциированного  с  эпилеп­тическими  приступами,  для  плода  и  матери.

Цель  исследования:  изучение  возможности  планирования  беременности  у  женщин  с  эпилепсией.

Методы  исследования.

На  кафедре  нервных  болезней  Южно-Казахстанской  государственной  фармацевтической  академии  накоплен  большой  опыт  по  ведению  больных  женщин  с  эпилепсией.  В  течение  последних  лет  нами,  совместно  с  Управлением  здравоохранения  ЮКО,  проводится  регистр  «Эпилепсия».  Всем  больным  проводится  коррекция  диагноза  и  антиэпилептической  терапии  на  основе  тщательного  обследования,  включающего  изучение  анамнестических  данных,  соматических  заболеваний,  нейрофизиологического  исследования,  электроэнцефалографическое  и  видеомониторирование,  МРТ  и  нейропсихологическое  исследование.  Учитывались  наследственность,  возраст  к  началу  заболевания,  проводилась  оценка  влияния  лекарственных  препаратов  на  течение  заболевания  и  когнитивные  функции.  Для  определения  формы  эпилепсии  и  вида  припадков  использовалась  современная  международная  классификация  припадков  и  эпилепсии  (Киото,1981;  Нью-Дели,  1989).  Тяжесть  припадков  определялась  с  помощью  шкалы  NHS3  (Национальная  Британская  шкала),  включающей  7  критериев,  в  том  числе  длительность  припадка,  особенности  постприступного  состояния,  степень  травматизации  и  другие.  Тяжесть  припадков  оценивалась  в  дебюте  заболевания  и  составляла  в  среднем  18,3±5,67  балла.  Прогредиентность  пароксизмального  синдрома  оценивалась  в  баллах  (от  0  до  3  баллов)  с  учетом  темпа  нарастания  частоты,  тяжести  и  полиморфизма  припадков.

Результаты.

В  результате  проводимого  регистра  выявлено  354  женщины  фертильного  возраста.  По  возрасту  распределение  женщин  выглядит  следующим  образом:  14—29  лет  —  165  (46,6  %),  30—39  лет  —  70  (19,7  %),  40—49  лет  —  65  (18,4  %),  50—59  лет  —  38  (10,7  %).  Идиопатические  формы  диагностированы  в  17  %,  симптоматические  в  83  %.  Средняя  продолжительность  заболевания  составила  15,3±9,2  года.  Возраст  дебюта  заболевания  до  5  лет  составил  у  18,34  %  больных,  до  10  лет  —  у  30  %  пациентов,  до  15  лет  —  36,66  %  больных,  у  15  %  —  после  15  лет.  Выявлены  следующие  возможные  этиологические  факторы  развития  эпилепсии  у  наблюдавшихся  больных:  перинатальная  патология  (гипоксия,  родовая  травма)  —  у  37,5  %  больных,  перенесенные  нейроинфекции  в  виде  менингита,  менингоэнцефалита,  арахноидита  вирусного  или  отогенного  генеза  в  постнатальном  периоде  у  20,5  %  человек,  постнатальные  черепно-мозговые  травмы,  часто  повторные  —  у  14,2  %  больных,  неблагоприятная  наследственность  в  виде  хронического  алкоголизма  у  родителей,  мигрени  отмечены  у  13,5  %  человек;  у  7,8  %  пациентов  родители  страдали  эпилепсией,  6,4%  больных  указывали  на  предполагаемую  эпилепсию  у  родственников.

Анализ  особенностей  акушерского  анамнеза  матерей  показал,  что  перинатальная  патология  в  виде  травм  в  родах,  акушерских  пособий,  асфиксии  в  родах  имели  место  у  37,5  %  больных.  Кроме  того,  у  5,2  %  больных,  матери  при  беременности  перенесли  острую  вирусную  инфекцию.

Соматическая  патология  в  анамнезе  больных  эпилепсией  наблюдалась  достаточно  часто  —  83  %.  При  этом  наиболее  распространенными  явились  заболевания  желудочно-кишечного  тракта  у  36,9  %  человек,  в  первую  очередь  —  гастриты,  язвы  желудка  и  12-перстной  кишки,  которые  выявились  у  34,0  %  больных.  Это  можно  объяснить  нарушением  трофического  влияния  на  слизистую  желудочно-кишечного  тракта  со  стороны  надсегментарного  отдела  вегетативной  нервной  системы,  вызванным  основным  заболеванием.  Среди  заболеваний  эндокринной  системы  диффузный  токсический  зоб  выявлен  у  9,2  %  пациентов,  гинекологические  заболевания  были  диагностированы  у  9,2  %  пациенток,  из  них  —  6,3  %  составили  женщины  с  дисфункцией  яичников  с  нарушением  менструального  цикла.  Заболевания  сердечно-сосудистой  системы  были  отмечены  у  29,0  %  пациентов,  из  которых  артериальная  гипертония  выявлена  у  21,2  %  больных,  пролапсы  митрального  клапана  без  регургитации  –  у  7,8  %  человек;  заболевания  системы  органов  дыхания  диагностированы  в  виде  бронхита  с  астматоидным  компонентом  —  у  7,0  %  больных,  заболевания  почек  и  мочевыводящих  путей  —  у  3,5  %  человек. 

Было  проведено  исследование  качества  жизни  (КЖ)  у  120  больных  эпилепсией  (62  мужчин,  58  женщин),  с  использованием  опросника  MOS-SF-36.  При  исследовании  КЖ  —  57  (47,5  %)  больных  ИЭ  городского  населения  чаще  отмечали,  чем  63  (52,5  %)  человека,  проживавших  в  сельской  местности  (районах,  селах)  области,  что  эмоциональное  состояние  вызывало  затруднения  в  работе  или  другой  обычной  повседневной  деятельности,  вследствие  чего  мешало  проводить  время  с  семьей,  друзьями,  соседями  или  в  коллективе,  чувствовали  себя  подавленными,  что  ничто  не  могло  взбодрить.  Их  физическое  или  эмоциональное  состояние  мешало  активно  общаться  с  людьми  (навещать  друзей,  родственников  и  т.  п.).

Больные  ИЭ,  как  мужчины,  так  и  женщины,  нередко  отмечали,  что  их  КЖ  ухудшают  болевые  ощущения  (чаще  всего  головные  боли)  и  физический  дискомфорт  (рис.  1).

Рисунок  1.  Показатели  КЖ  больных  ИЭ  (мужчин  и  женщин)  городского  населения:  ФФ  —  физическое  функционирование,  РФФ  —  ролевое  физическое  функционирование,  Б  —  боль,  ОЗ  —  общее  здоровье,  Ж  —  жизнеспособность,  СФ  —  социальное  функционирование,  РЭФ  —  ролевое  эмоциональное  функционирование,  ПЗ  —  психологическое  здоровье

В  значительной  степени  с  этими  причинами,  а  также  с  проблемой  стигматизации  и  социальных  ограничений  связана  собственная  невысокая  самооценка  больных  ИЭ  городского  населения  (рис.  2). 

Рисунок  2.  Показатели  КЖ  больных  ИЭ  (мужчин  и  женщин)  сельского  населения:  ФФ  —  физическое  функционирование,  РФФ  —  ролевое  физическое  функционирование,  Б  —  боль,  ОЗ  —  общее  здоровье,  Ж  —  жизнеспособность,  СФ  —  социальное  функционирование,  РЭФ  —  ролевое  эмоциональное  функционирование,  ПЗ  —  психологическое  здоровье

Таким  образом,  вопреки  общепринятым  представлениям,  больные  с  различными  формами  ИЭ  по  большинству  параметров  опросника  MOS-SF-36  оценивают  свое  КЖ  как  плохое.  Ни  по  одному  из  параметров  КЖ  не  получено  полярных  оценок  (очень  плохое  или  очень  хорошее  КЖ).

Полученные  данные,  вероятно,  следует  рассматривать  как  показатель  невысокого  реабилитационного  потенциала  больных  эпилепсией,  преимущественно  у  женщин,  проживающих  в  сельской  местности,  и  недостаточной  эффективностью  антиэпилептической  терапии.

Нами  специально  наблюдались  8  беременных  женщин,  которые  лечились  по  поводу  эпилепсии  и  принимали  антиэпилептические  средства.  При  ведении  беременности  у  данных  больных  особенно  тщательно  изучались  наследственность,  характер  и  частота  припадков,  длительность  и  режим  приема  применяемой  лекарственной  терапии.  Практически  у  каждой  женщины  с  эпилепсией,  у  которых  количество  приступов  увеличивается  во  время  беременности,  при  исследовании  обнаруживается  субтерапевтический  уровень  АЭП,  что  может  объясняться  плохой  абсорбцией,  снижением  связывания  белками  плазмы,  повышенным  клиренсом  лекарств,  некомплаентностью,  вызванной  страхом  неблагоприятного  воздействия  АЭП  на  плод.  По  этой  причине,  несвязанные  (биологически  активные)  уровни  АЭП  должны  быть  измерены  еще  до  зачатия  и  использоваться  для  последующего  сравнения  с  измерениями  в  начале  каждого  триместра  и  в  последние  4  недели  беременности  у  женщин  с  контролируемыми  приступами  и  еще  чаще  у  пациенток  с  повторяющимися  приступами.  У  женщин,  принимающих  различные  комбинации  антиэпилептических  препаратов  или  антиэпилептические  препараты  предыдущего  поколения  или  принимающих  антиэпилептические  препараты  на  ранней  стадии  беременности,  повышен  риск  рождения  ребенка  с  врожденными  пороками  [1].  Проводился  тщательный  мониторинг  режима  лекарственной  терапии,  с  рекомендацией  контроля  без  пропуска  приема  очередной  дозы  препарата.

Во  избежание  нежелательных  явлений  нами  у  беременных  женщин  проводился  тщательный  ЭЭГ-мониторинг  и  коррекция  медикаментозной  терапии  согласно  рекомендациям  экспертов  ВОЗ  (2009)  о  влиянии  беременности  на  течение  эпилепсии,  повышение  риска  во  время  беременности  тератогенеза  и  врожденных  мальформаций,  возможность  нарушения  когнитивных  функций  детей  и  нежелательных  перинатальных  исходов,  а  также  повышение  уровня  риска  геморрагических  осложнений  у  новорожденных  [9]. 

С  учетом  этого  у  2  женщин  была  произведена  замена  антиэпилептического  препарата  на  менее  токсичный  с  наименьшим  тератогенным  эффектом,  с  последующим  тщательным  мониторингом  режима  лекарственной  терапии,  с  рекомендацией  контроля  приема  препарата  без  пропуска  приема  очередной  дозы  препарата.

В  результате  проведенных  мероприятий  беременность  у  всех  наблюдаемых  женщин  завершилась  нормальными  физиологическими  родами.  Однако  необходимо  отметить  лишь  незначительное  снижение  показателей  по  шкале  Апгар,  которые  в  последующем  достаточно  быстро  были  компенсированы.

Хотелось  бы  отметить,  что  3  пациентки  наблюдались,  начиная  с  подросткового  возраста,  и  в  последующем  они  продолжили  и  получили  высшее  образование,  создали  семью,  и  беременность  у  них  закончилась  рождением  здорового  ребенка.

Таким  образом,  полученные  результаты  многолетнего  исследования  подтверждают  данные,  приведенные  в  современной  медицинской  литературе  о  возможности  создания  семьи  и  рождения  здорового  ребенка  у  женщин,  страдающих  эпилепсией  при  соблюдении  соответствующих  рекомендаций.  Важное  условие  —  планирование  беременности  и  ведение  беременности  при  совместном  участии  невролога,  эпилептолога  и  гинеколога,  подготовка  к  беременности,  в  результате  чего  подбирается  адекватная  терапия,  проводится  комплексное  обследование  и  коррекция  при  необходимости  диагноза  с  уточнением  характера  приступов.  Выбор  определенного  АЭП  в  работе  эпилептолога  при  беременности  является  достаточно  трудным  решением,  так  как  на  одной  чаше  весов  лежит  показатель  эффективности  терапии,  а  на  другой  —  возможные  осложнения  в  результате  применения  (либо  неприменения)  АЭП.  Эпилептолог  должен  руководствоваться  принципом  полного  контроля  над  приступами  при  минимальной  суточной  дозе  наиболее  эффективного  препарата  при  соответствующей  форме  эпилепсии,  с  наименьшим  тератогенным  действием.

Выводы:

1.  Полученные  результаты  исследования  свидетельствуют  о  возможности  создания  семьи  и  рождения  здорового  ребенка  у  женщин,  страдающих  эпилепсией,  при  строгом  соблюдении  соответствующих  необходимых  рекомендаций.

2.  С  учетом  проведенного  исследования  КЖ  полученные  данные  следует  рассматривать  как  показатель  невысокого  реабилитационного  потенциала  больных  эпилепсией,  преимущественно  у  женщин,  проживающих  в  сельской  местности,  и  недостаточной  эффективностью  антиэпилептической  терапии.

3.  Важное  условие  —  планирование  и  ведение  беременности  при  совместном  участии  невролога,  эпилептолога,  гинеколога  и  тщательная  подготовка  к  беременности.

Список  литературы:

1.Власов  П.Н.  Эпилепсия  у  женщин:  клинические,  электрофизиологические,  гормональные  и  терапевтические  аспекты.  Автореф.  докт.  дисс.-  Мос.  мед.  академия  им.  И.М.  Сеченова,  2001.  —  48  с.

2.Дущанова  Г.А.,  Жаркинбекова  Н.А.,  Рустемова  С.А.  Эпилепсия  у  женщин.  Учебное  пособие.  —  Шымкент,  2006.  —  45  с. 

3.Зенков  Л.Р.  Клиническая  эпилептология  //  МИА.  М.,  2002.  —  415  с.

4.Карлов  В.А.  Эпилепсия:  диагностика  и  лечение.  —  М.  Медицина:  2004.  4,7:  30—34  с.

5.Duncan  J,  Shorvon  S,  Fish  D  (1997).  Clinical  epilepsy.  Jornal  of  Neurology,  Neurosurgery  and  Psyhiatry,  62,  678—678.

6.Harden  C.L.,  Hopp  J.,  Ting  T.Y.,  et  al.  Management  issues  for  women  with  epilepsy  —  Focus  on  pregnancy  (an  evidence-based  review):  I.  Obstetrical  complications  and  change  in  seizure  frequency:  Report  of  the  Quality  Standards  Subcommittee  and  Therapeutics  and  Technology  Assessment  Subcommittee  of  the  American  Academy  of  Neurology  and  the  American  Epilepsy  Society.  Epilepsia,  2009;  50:  1229—1236.

7.Harden  C.L.,  Meador  K.J.,  Pennell  P.B.,  et  al.  Management  issues  for  women  with  epilepsy  —  Focus  on  pregnancy  (an  evidence-based  review):  II.  Teratogenesis  and  perinatal  outcomes:  Report  of  the  Quality  Standards  Subcommittee  and  Therapeutics  and  Technology  Subcommittee  of  the  American  Academy  of  Neurology  and  the  American  Epilepsy  Society.  Epilepsia,  2009;  50:  1237—246.

8.Harden  C.L.,  Pennell  P.B.,  Koppel  B.S.,  et  al.Management  issues  for  women  with  epilepsy  —  Focus  on  pregnancy  (an  evidence-based  review):  III.  Vitamin  K,  folic  acid,  blood  levels,  and  breast-feeding  :  Report  of  the  Quality  Standards  Subcommittee  and  Therapeutics  and  Technology  Assessment  Subcommittee  of  the  American  Academy  of  Neurology  and  the  American  Epilepsy  Society.  Epilepsia,  2009;  50:  1247—1255.

9.Shorvon  S.D.,  Tomson  T.,  Cock  H.R.  The  management  of  epilepsy  during  pregnancy  —  Progress  is  painfully  slow.  Epilepsia,  2009;  50:  973—974.

10. Yerby  MS,  Kaplan  P,  Tran  T  Risk  and  managent  of  pregnancy  in  women  with  epilepsy.  Cleveland  Clin  J  Med  2004;  71  (Suppl.  2):  25—37.