АДАПТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ ОРГАНИЗМА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗВИТИИ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

Росман Сергей Владимирович

врач функциональной диагностики

E-mail: 

Волков Владимир Петрович

канд. мед.наук, зав. патологоанатомическим отделением

E-mail: patowolf@yandex.ru

Маренков Валерий Михайлович

зав. 12-м мужским отделением ГКУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница № 1 им. М.П. Литвинова»,

 г. Тверь

Длительная антипсихотическая терапия психических заболеваний часто приводит к развитию ятрогенной сердечной патологии, обусловленной побочным кардиотоксичским действием нейролеп­тиков [7; 31]. Наиболее тяжёлой из подобного рода ятрогений является нейролептическая кардиомиопатия (НКМП) [6; 30; 31], относящаяся к группе вторичных дилатационных кардиомипатий (ДКМП) [25].

Клинически заболевание практически не диагностируется в силу как малой осведомлённости врачей об этом осложнении психотропной терапии, так и недостаточной разработанности вопроса о критериях его диагностики. Однако достаточно часто в историях болезни соответствующих пациентов фигурирует диагноз «миокардио­дистрофия», что, по существу, отражает наличие у больных НКМП.

Как показали наши исследования [23], кардиотоксическое действие нейролептиков не только существенно влияет на состояние миокарда, но и приводит к серьёзным изменениям уровня адаптации организма психически больных в целом.

Следует отметить, что проблема состояния адаптационного потенциала организма (АПО) при психических заболеваниях изучена далеко неполно, а при развитии у таких пациентов НКМП в литературе вообще не рассматривалась. Вместе с тем, известно, что опреде­лённого рода кардиальная патология у психически здоровых лиц нередко сопровождается значительными нарушениями неспецифи­ческой резистентности организма (НРО), что отражают, в частности, заметные сдвиги показателей интегральных лейкоцитарных индексов (ИЛИ) [1; 11].

Цель настоящего исследования — изучение состояния НРО у психически больных, находящихся на длительном антипсихо­тическом лечении, при развитии у них НКМП.

Материал и методы

Обследованы 80 психически больных мужчин в возрасте от 16 до 67 лет, из которых 50 страдали шизофренией. У 56 пациентов (группа 1) в ходе нейролептической терапии развилась НКМП (клинический диагноз — «миокардиодистрофия»), у 24 (группа 2) данного осложнения не наблюдалось. У всех обследованных отсутствовали тяжёлые сопутствующие соматические и аллергические заболевания.

Уровень НРО оценивался по характеристике лейкоцитограммы периферической крови и показателям скорости оседания эритроцитов (СОЭ). По формулам, представленным в литературе [15; 18; 19; 22; 24], рассчитывались различные ИЛИ, отражающие состояние нейрогумо­рального гомеостаза в организме [8]: 1) индексы интоксикации — лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Я.Я. Кальф-Калифа (1941) [14]; 2) модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИм) В. К. Островского с соавторами (1983) [20]; гематологический показатель интоксикации (ГПИ) по В.С. Васильеву и В.И. Комару (1983) [5]; реактивный ответ нейтрофилов (РОН) Т.Ш. Хабирова (2000) [27]; индекс сдвига лейкоцитов (ИСЛК) по Н.И. Яблучанскому (1983) [29]; 2) индексы неспецифической реактивности — лейкоцитарный индекс (ЛИ) [24]; индекс адаптации (СПНР) по Л.Х. Гаркави с соавторами (1979) [8];индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ) В.М. Угрюмова (1974) [26]; индекс иммунореактивности Д.О. Иванова с соавторами (2002) [12]; индекс аллергизации Т.В. Кобеца с соавторами (2012) [13]; индекс резистентности организма (ИРО) О.С. Кочнева и Б.Х. Кима (1987) [17]; индекс соотношения лимфоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ); 3) индексы активности воспаления — лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс (ИЛГ); индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ) [18].

Кроме того, анализ НРО у обследованных больных выполнен с применением метода изучения вариабельности сердечного ритма — кардиоинтервалографии (КИГ) по Р.М. Баевскому [2—4; 21], который позволяет оценить уровень состояния адаптационных механизмов организма и функциональной достаточности симпатоадреналовой системы при помощи так называемого «показателя активности регуляторных систем» (ПАРС).

Для исследования КИГ использован аппарат «Кардиовизор-06С» (производство ООО «МКС», Москва, Зеленоград). Данная модифи­кация кардиовизора дополнена оригинальным модулем для оценки вариабельности сердечного ритма. Параллельно на основании частоты пульса рассчитывался адаптационный потенциал (АП) по формуле Л.А. Коневских с соавторами (2008) [16].

Дополнительно с помощью кардиовизора проведены регистрация и дисперсионный анализ микрофлуктуаций (микроальтернаций) одновременно двух показателей ЭКГ — зубцов R и T (метод дисперсионного картирования). Данный метод является высокоспеци­фичным для мониторирования функциональной негомогенности и электрической нестабильности миокарда [10].

Полученные количественные данные обработаны статистически с помощью пакета прикладных компьютерных программ “Statistica 6.0”. Различие показателей считалось статистически достоверным при уровне значимости 95 % и более (p ≤ 0,05).

Результаты и обсуждение

Результаты проведённого исследования представлены в таблице.

Большинство изученных показателей ИЛИ у психически больных, находящихся на длительном нейролептическом лечении, заметно отличаются от нормы, причём независимо от того, развивается ли у них НКМП или нет. Аналогичные изменения демонстрируют также АП и ПАРС. При этом последний показатель отражает состояние НРО обследованных пациентов как переход к премор­бидному, что согласуется с результатами нашего предыдущего исследования [23].

Однако судить, служат ли отмеченные сдвиги проявлением самого психического заболевания, или обусловлены нейролептической терапией, не представляется возможным. В этом плане суммарные показатели ИЛИ, рассчитанные без учёта основной психопатологии, оказались практически неинформативными. Так, статистически значимые различия отмечены лишь по двум показателям — ИЛСОЭ и ИРО. Первый из них, обычно, отражает активность воспалительных процессов и уровень его гуморальных компонентов, в частности, цитокинов. Вместе с тем, известно, что в патогенезе ремоделирования сердца в процессе развития ДКМП, к группе которых относится и НКМП, существенную роль играют нарушения уровня именно цитокинов и других факторов воспаления [9; 28]. Поэтому, в целом, можно считать, что существенное нарастание ИЛСОЭ у больных с НКМП не является случайной находкой, а тесно связано с изменениями нейрогуморального гомеостаза.

Кроме того, повышение значения ИЛСОЭ позволяет судить о наличии интоксикации, связанной с аутоиммунным процессом [24]. Это согласуется с известными фактами, связывающими патогенез заболеваний сердца, входящих в группу ДКМП (в том числе — НКМП), с определёнными иммунологическими процессами, протекающими в миокарде [9].

Второй показатель (ИРО) является маркером НРО. Его досто­верное снижение у больных с НКМП свидетельствует о нарушении НРО, то есть сокращении АПО.

Однако, в целом, подавляющее большинство изученных показателей ИЛИ, а также ПАРС и АП, не показывают существенных различий у психически больных с НКМП и без таковой. По-видимому, серьёзное значение имеет здесь характер психической патологии, на фоне которой развивается НКМП, на что было обращено внимание в нашей предшествующей работе [23]. В дальнейшем исследования в этом направлении следует продолжить, но с дифференцированным подходом к контингенту обследованных больных, учитывая характер их основной психопатологии.

Определённый интерес представляет сравнение результатов изучения НРО принципиально различными методами, какими являются расчеты ИЛИ, с одной стороны, и анализ ПАРС, с другой. Последний показатель представляется более надёжным и объек­тивным, так как на значения ИЛИ могут влиять различные побочные факторы (объективные и субъективные), такие, как условия взятия, хранения и транспортировки крови в лабораторию, уровень развития лабораторной службы, квалификация персонала и т. д. [24].

Проведённый корреляционный анализ не выявил какой-либо связи между ПАРС и большинством ИЛИ. Слабая отрицательная корреляция существует у ПАРС лишь с ЛИ, СПНР и ИЛГ. Скорее всего, и здесь требуется разделение обследованных больных на группы с учётом их психического заболевания.

Выраженная положительная корреляция (r = 0,63) между ПАРС и АП не вызывает удивления, так как оба показателя основаны на изучении частоты пульса обследованных пациентов.

Оценка состояния миокарда на основе дисперсионного картирования (показатель МК) выявила значительное и статистически значимое различие в изученных группах наблюдений. Так, если значения МК у больных без НКМП находятся вблизи верхней границы нормы, то при развитии НКМП уровень МК отражает определённую патологию. При этом корреляция МК с ПАРС у больных без НКМП значительная (r = 0,52), а с развитием НКМП она ослабевает, достигая уровня лишь умеренной (r = 0,33). Этот факт показывает, что при НКМП изменения миокарда приобретают известную автономность и становятся менее зависимыми от общей НРО. Другими словами, нарастающая кардиальная патология, обусловленная побочным кардиотоксическим действием нейролеп­тиков, выходит из подчинения системам неспецифической адаптации, а её глубина перестаёт регулироваться АПО. При этом наблюдается значительно выраженная положительная корреляция (r = 0,71) значений МК и величины интервала QTc на ЭКГ, среднее значение которого у больных с НКМП достигает 0,42 ± 0,01 мсек.

Заключение

Результаты проведённого исследования свидетельствуют о заметных нарушениях гематологических показателей НРО у психически больных, получающих длительную нейролептическую терапию. Об этом же говорят и значения АП и ПАРС.

Отрицательный результат, полученный при сравнении большин­ства изученных показателей ИЛИ у больных с НКМП и без таковой, также имеет определённое значение и, по-видимому, указывает на известное влияние основного психического заболевания на уровень НРО. Это требует дифференцированного подхода в изучении адаптационных возможностей организма психически больных с учётом нозологической специфики их психопатологии.

Уровень МК демонстрирует существенное и статистически достоверное ухудшение состояния миокарда при развитии НКМП, степень которого коррелирует с длительностью интервала QTc на ЭКГ.

Список литературы:

1. Аникин В.В., Калинкин М.Н., Вороная Ю.Л. Показатели иммунной системы у больных с нарушениями сердечного ритма // Рос. кард. журн. — 2001. — № 6. — С. 42—45.
2. Баевский Р.M. Прогнозирование состояний на границе нормы и патологии. — М.: Медицина, 1979. — 295 с.
3. Баевский Р.M. Научно-теоретические основы использования анализа вариабельности сердечного ритма для оценки степени напряжения регуляторных систем организма. // Вест. аритмологии. — 1999. — № 11. — С. 116—119.
4. Баевский P.M., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения // Ультразвук. функц.диагностика. — 2001. — № 3. — С. 108—127.
5. Васильев В.С., Комар В.И. Критерии оценки тяжести болезни и выздоровления при скарлатине // Здравоохранение Белоруссии. — 1983. — № 2. — С. 38—40.
6. Волков В.П. К вопросу о роли фенотиазиновых нейролептиков в развитии синдрома дилатационной кардиомиопатии // Верхневолжский мед. журн. — 2008. — Т. 6, вып. 4. — С. 13—17.
7. Волков В.П. Кардиотоксичность фенотиазиновых нейролептиков (обзор литературы) // Психиат. психофармакотер. — 2010. — Т. 12, № 2. — С. 41—45.
8. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. — 2-е изд., доп. — Ростов-на-Дону: Изд-во Ростов. ун-та, 1990. — 224 с.
9. Hess O.M, McKenna W., Schultheiss H.-P. Болезни миокарда // Болезни сердца и сосудов: рук-во Европейского общества кардиологов / под ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса; пер. с англ. под ред. Е.В. Шляхто. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — Гл. 18. — С. 1107—1195.
10. Дисперсионное картирование в мониторировании состояния миокарда больных ИБС при нагрузочных пробах: тезисы Всерос. конгресса «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» / Семенов В.А., Мальцев В.А., Семенова Т.Б. [и др.]. — М., 2007. — С. 21—22.
11. Жухоров Л.С., Вороная Ю.Л., Шарапова О.Б. Показатели неспеци­фической резистентности организма у больных ишемической болезнью сердца и мерцательной аритмией // Верхневолжский мед. журн. — 2006. — Т. 4, вып. 1—2. — С. 33—35.
12. Иванов Д.О. Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных: автореф. дис. … д-ра. мед. наук. — СПб., 2002. — 62 с.
13. Интегральные лейкоцитарные индексы как критерий оценки тяжести течения эндогенной интоксикации и эффективности проводимого лечения у детей с атопическим дерматитом / Кобец Т.В., Гостищева Е.В., Кобец А.А. [и др.] // Республиканская научно-практическая конференция «От научных разработок к внедрению в практику: педиатрия и детская хирургия». Алушта, 4—5 октября 2012. — [Электронный ресурс]. Режим доступа. URL: http://drcobez.narod.ru/st025.htm(дата обращения 03.12.2012).
14. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении // Врачебное дело. — 1941. — № 1. — С. 31—35.
15. Киеня А.И., Банджевский Ю.А. Здоровый человек: основные показатели. — Минск: Экоперспектива, 1997. — 36 с.
16. Коневских Л.А., Оранский И.Е., Лихачева Е.И. Способ оценки адаптационного потенциала: патент RU 2314019, МПК A61B 5/02; публ. БИМП 1, 10.01.2008.
17. Кочнев О.С., Ким Б.Х. Дренирование грудного лимфатического протока при перитоните // Хирургия. — 1987. — № 3. — С. 44—48.
18. Мустафина Ж.Г., Крамаренко Ю.С., Кобцева В.Ю. Интегральные гематологические показатели в оценке иммунологической реактивности организма у больных с офтальмопатологией// Клин. лаб. диагностика. — 1999. — № 5. — С. 47—48.
19. Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноз в хирургии / Гаин Ю.М., Хулуп Г.Я., Завада Н.В. и [др.]. — Минск: БелМАПО, 2005. — 299 с.
20. Островский В.К., Свитич Ю.М., Вебер В.Р. Лейкоцитарный индекс интоксикации при острых гнойных и воспалительных заболеваниях легких // Вестн. хирургии. — 1983. — Т. 131, № 11. — С. 21—24.
21. Оценка уровня здоровья при исследовании практически здоровых людей: метод. рук-во / Баевский Р.М., Берсенева А.П., Лучицкая Е.С. [и др.]. — М.: Слово, 2009. — 100 с.
22. Походенько-Чудакова И.О., Казакова Ю.М. Прогнозирование течения гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области: учеб.-метод. пособие. — Минск: БГМУ, 2008. — 28 с.
23. Росман С.В., Волков В.П., Рябова М.Н. Первый опыт применения кардиовизора для контроля кардиотоксичности нейролептиков // Современные проблемы медицины: теория и практика: материалы международной заочной научно-практической конференции (05 ноября 2012 г.). — Новосибирск: Сибирская ассоциация консультантов, 2012. — С. 16—26.
24. Сперанский И.И., Самойленко Г.Е., Лобачева М.В.. Общий анализ крови — все ли его возможности исчерпаны? Интегральные индексы интоксикации как критерии оценки тяжести течения эндогенной интоксикации, ее осложнений и эффективности проводимого лечения // Здоровье Украины. — 2009. — № 6 (19). — с. 51—57.
25. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А. Дилатационная кардиомиопатия сегодня // Серд. недостат. — 2001. — Т. 3, № 2. — С. 58—60.
26. Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга (диагностика и лечение) / под ред. В.М. Угрюмова. — М.: Медицина, 1974. — 328 с.
27. Хабиров Т.Ш. Уровень реактивного ответа нейтрофилов как показатель степени тяжести эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе // Труди ІХ конгресу СФУЛТ. — Луганськ, 2002. — С. 223.
28. Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Ильинский И.М. Дилатационная кардиомиопатия. — Тверь: Триада, 2003. — 448 с.
29. Яблучанский Н.И., Пилипенко В.А., Кондратенко П.Г. Индекс сдвига лейкоцитов крови как маркер реактивности организма при остром воспалении // Лаб. дело. — 1983. — № 1. — С. 60—61.
30. Antipsychotic drugs and heart muscle disorder in international pharmacovigilance: data mining study / Coulter D.M., Bate A., Meyboom R.H.B. [et al.] // Br. Med. J. — 2001. — V. 322. — P. 1207—1209.
31. Buckley N.A, Sanders P. Cardiovascular adverse effects of antipsychotic drugs // Drug Saf. — 2000. — V. 23. — P. 215—228.