OЦЕНКА РЕПРОДУКТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОЙ МИОМЭКТОМИИ В ОТДАЛЁННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Сторожук Марина Сергеевна

аспирант ВНМУ, г. Винница

E-mail: doc.mar@mail.ru

Процепко Александр Алексеевич

д-р мед.наук, доцент ВНМУ, г. Винница

E-mail: vaginalsurgery.conference@gmail.com

Рудь Виктор Алексеевич

д-р мед.наук, ассистент ВНМУ, г. Винница

E-mail: leha8129@gmail.ru

Введение

Миома матки относится к наиболее часто встречаемым доброкачественным опухолям женских половых органов и занимает значительное место среди причин нарушения репродуктивной функции. Отмечен значительный рост частоты заболеваемости миомой матки и заметное её «омоложение» [3, с. 12; 6, с. 3].

Миомэктомия является альтернативой гистерэктомии, позволя­ющей сохранить репродуктивную функцию женщины [9, с. 106]. Фактором, ограничивающим проведение органосохраняющих операций,остаётся возможность рецидива миомы и формирование масивного спечного процесса в малом тазу [2, с. 36; 5, с. 8].

Одним из наиболее дискутабельных по отношению к миомэктомии остаётся вопрос выбора хирургического доступа. В зависимости от клинической и хирургической ситуации (желание женщины сохранить репродуктивный потенциал, анестезиологический риск, косметический аспект, локализация, величина, кровоснабжение и количество миоматозных узлов) миомэктомия проводится трансабдоминальным, трансвагинальным, трансцервикальным, лапароскопическим или смешанным доступом.Но чёткие критерии выбора доступа до сих пор не определены [7, с. 61; 8, с. 10; 11, с. 361; 12, с. 1726;13, с. 737; 14, с. 567].

Данные частоты наступления беременности и рождения детей после миомэктомии спорны и колеблются в очень больших пределах — от 5 % до 69 % случаев [1; 2; 6].Этот процент, как правило, зависит от желания женщины забеременеть, риска образования перитубарных спаек, дефектов полости матки и устранения паракринных механизмов регуляции роста миомы после её удаления.

Самым легкодоступным и эффективным методом диагностики миомы матки, позволяющим гинекологу адекватно оценить степень развития миомы, чтобы спрогнозировать эффективность того или иного метода лечения, является УЗИ с применением цветного допплерометрического картирования (ЦДК) [10, с. 15].

Целью нашего исследования было улучшить результаты оперативного органосохраняющего лечения женщин репродуктивного возраста, больных миомой матки, путём сохранения и улучшения основных репродуктивных возможностей в отдалённом послеопе­рационном периоде.

Материалы и методы. В основе исследования лежат результаты комплексного динамического обследования и хирургического лечения 78 женщин репродуктивного возраста, больных миомой матки. Критериями включения в исследование стали: репродуктивный возраст (18—45 лет), миома матки, бесплодие (за исключением трубно-перитонеального фактора), симптомы, требующие хирурги­ческого лечения (быстрый рост миомы, болевой и геморрагический синдром, нарушение функции смежных органов), желание женщины сохранить матку.

Женщины, включённые в исследование, были разделены на две группы:

1. І группа — исследуемая, состоящая из двух подгруп:

2. ІА подгруппа — 49 пациенток с субсерозным и субсерозно-интрамуральным расположением доминантного миоматозного узла (ИМСС/СС).

3.ІВ подгруппа — 29 пациенток с интрамуральным и интрамурально-субмукозным расположением доминантного миоматозного узла (ИМСМ/СМ).

4. ІІ группа контроля — 61 практически здоровая женщина репродуктивного возраста с неосложнённым гинекологическим анамнезом.

Схема 1. Алгоритм выбора оперативного доступа, вида и места утеротомии в зависимости от размера, топографии и кровоснабжения узла миомы

Распределение женщин по возрасту в исследуемых группах было репрезентативным. У всех обследуемых собирали общий и специальный анамнез, проводили общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования. Всем 78 женщинам основной группы было проведено оперативное лечение — миомэктомия по предложенной методике. Нами был разработан специальный алгоритм выбора оперативного доступа к узлу и хирургической техники его удаления в зависимости от размера, локализации, морфологии и кровоснабжения (схема 1) .

Используя вышеприведенный алгоритм, лапароскопическая миомэктомия (ЛСМЭ) была проведена у 33 пациенток ІА подгруппы (61,2 %) и в 11 случаях подгруппы ІВ (37,9 %). Минилапаротомия с лапароскопической ассистенцией (МиЛА) проведена у 13 пациенток (26,5 %) ІА и у 16 пациенток (55,3 %) ІВ подгруп. Миомэктомия путём лапаротомии была проведена у 2-х женщин (4 %) ІА подгруппы и у 1-й женщины (3,4 %) подгруппы ІВ. Чрезвлагалищная миомэктомия произведена в 1-м случае как в подгруппе ІА (2,1 %),так и в подгруппе ІВ (3,4 %).

В 100 % случаев миомэктомия независимо от способа оперативного доступа выполнялась путём продольной утеротомии по полюсу узла, ближе всего расположенного к l. mediana (в случае размера меньшего ½ ширины матки) либо по l. mediana в случае, когда узел перекрывал своим размером эту линию. Подход к узлу с правой либо с левой стороны зависел от показателей кривой скорости кровотока (ПКСК) в маточных артериях, измеренных с помощью ЦДК при проведении УЗИ — особенно от показателей индекса резистентности (ИР) — разрез проводили с той стороны, ИР с которой был меньше (табл. 1).

Таблица 1.

Асcиметрия индексов резистентности в маточных артериях в зависимости от локализации узла относительно l.mediana, n= 139

Примечание: * — статистически достоверный результат относи­тельно контрольной группы при Р ≤ 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Через месяц после проведенной миомэктомии всем пациенткам проводился контроль показателей кривой скорости кровотока (ПКСК) в маточных артериях с целью оценки эффективности проведенной миомэктомии (симметрия ПКСК в правой и левой маточной артерии), степени заживления ткани миометрия (нормализация ПКСК) и прогноза рецидива заболевания (появление ассиметрии в ПКСК) (табл. 2). Маточные артерии и вены были визуализированы с помощью трансвагинального датчика УЗД аппарата HDI 4000 на уровне внутреннего зева, ближе к латеральным стенкам таза. Регистрацию ПКСК с проекций сосудов проводили путём активирования функции ЦДК.

Таблица 2.

Симметрия и нормализация ПКСК в маточных артериях через месяц после миомэктомии, n = 78

Как видно из приведённой таблицы, в обоих подгруппах женщин через месяц после проведения миомэктомии в 93,59 % выявлена нормализация (приближение к значениям ПКСК группы контроля) и симметрия ПКСК (разница показателей ИР не больше 0,03), что свидетельствует об эффективности проведенной миомэктмии (радикальности), отсутствии рецидива миомы и хорошем заживлении миометрия в области утеротомического рубца (р ≤ 0,05) (рис. 1).

Рисунок 1. Уравновешивание и нормализация показателей КСК в маточных артериях через месяц после миомэктомии (по ИР), n = 78

Как альтернатива операции second look, всем пациенткам основной группы через месяц после операции было рекомендовано проведение метросальпингографии (МСГ) с целью определения зависимости трубно-перитонеального фактора бесплодия от техники миомэктомии, а также оценки репродуктивного потенциала — особенностей полости матки и проходимости маточных труб. ОхваченностьМСГ составила 61,5 % женшин основной группы (табл. 3). При этом женщины ІА подгруппы составили 60,4 % (29 пациенток) этого количества — 59,2 % подгруппы в целом, а подгруппы ІВ 39,6 % (19 пациенток) — 65,5 % подгруппы. Результат МСГ оценивался по трём критериям: полость матки, правая маточная труба, левая маточная труба.

Таблица 3.

Оценка репродуктивного потенциала по результатам МСГ через месяц после проведенной миомэктомии в зависимости от оперативного доступа, n = 48

Примечание: +++ контур полости матки ровный, обе трубы проходимы;

++- контур полости матки ровный, задержка контраста в одной из труб;

+-- контур полости матки ровный, задержка контраста в трубах с обеих сторон;

-++ дефект наполнения полости матки, вытекание контраста в брюшную полость з обеих сторон.

Данные МСГ свидетельствуют о том, что у 26 (89,6 %) из 29 пациенток подгруппы ІА и у 16 (84,2 %) из 18 женщин подгруппы ІВ, прошедших процедуру, результат был положительным по всем трём показателям («+++»), при чём в эту категорию попали 3 женщины, у которых при вылущевании миоматозного узла произошло вскрытие полости матки, что подтверждает относительность этого осложнения. Задержка контраста в маточной трубе с одной стороны зафиксирована у 2-х женщин подгруппы ІА (6,9 %) и у 1-ой (5,3 %) пациентки подгруппы ІВ, при чём одна из этих женщин вошла в группу ургентных оперативных вмешательств, поэтому утверждать, что непроходимость маточной трубы связана с миомэктомией, невозможно. Дефект наполнения полости матки выявлен у 1-ой женщины подгруппы ІА (3,4 %), которой миомэктомия проведена путём лапаротомии. В общем, по результатам МСГ — 97,9 % женщин, прошедших процедуру, имели ровные и симметричные контуры полости матки, проходимость маточных труб во всех отделах. Выброс контраста в брюшную полость у 93,75 % женщин происходил без косвенных признаков перитубарного спаечного процесса.

Выводы:

1.Уравновешивание и нормализация в 93,59 % случаев ПКСК в маточных артериях даёт нам основание утверждать об эффективности миомэктомии проведенной по нашему алгоритму и использовать этот метод диагностики в качестве критерия эффективности проведённой операции.

2.Использование алгоритма выбора хирургического доступа, вида и места утеротомии позволило минимализировать развитие послеоперационного спаечного процесса в малом тазу, что может быть методом повышения репродуктивного потенциала женщин репродуктивного возраста после проведенной миомэктомии.

3.Эти данные дают возможность утверждать, что предло­женный нами способ оптимизации миомэктомии является обоснован­ным и может быть рекомендован к внедрению для широкого применения оперирующими акушер-гинекологами.

Список литературы:

1.Базанов П.А. Интраоперационная диагностика миомы матки / П.А. Базанов, Н.И. Волков, A.M. Стыгар // Проблемы репродукции. — 2002. — Том 8 — № 2. — с. 43—45.

2.Ботвин М.А. Современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза, техники операций, система реабилитации, ближайшие и отдаленные результаты: автореф. дисс.на соискание науч. ст. доктора мед наук. спец. 14.00.01 «Акушерство и гинекология» / М.А. Ботвин. — М., 1999 — 70 с.

3.Вихляева Е.М. Лейомиомы матки / Е.М. Вихляева — М. — 2004. — с. 396.

4.Демина Л.М. Отдаленные результаты лапароскопической консервативной миомэктомии / Л.М. Демина, О.В. Азиев, Н.В. Иванова // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 2000. — № 4. — С. 37—40.

5.Жаркин Н.А. Наш опыт консервативных миомэктомий /Н.А. Жаркин, Л.А. Омельянюк // Журнал практического врача акушера-гинеколога. — 2008. — № 1—2. — с. 8—10

6.Ланчинский В.И. Современные аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения миомы матки: автореф. дисс.на соискание науч. ст. д. мед наук. спец. 14.00.01 «Акушерство и гинекология» / В.И. Ланчинский. — М. — 2007.

7.Ліщук В.Д. Лапароскопічна міомектомія (огляд літератури) / В.Д. Ліщук, О.Я. Назаренко // Одес.мед. журнал. — 2001. — № 2 (64). — с. 61—64.

8.Плеханов А.Н. Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения гинекологических больных / А.Н. Плеханов: автореф. диссертации на соиск. учёной степени доктора мед.наук. — Волгоград, 2009. — 39 с.

9.Тихомиров А.Л. Оптимизация лечения больных миомой матки / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — № 5/6. — с. 105—112.

10.Федорова Е.В. Применение цветного допплервского картирования и допплерометрии в гинекологии. / Е.В. Федорова, А.Д. Липман // М.: Издательский дом Видар — М., 2002. — 104 с.

11.Шитова А.В. Лапароскопическая миомэктомия: преимущества и ограничения / А.В. Шитова, О.Я. Назаренко, К.В. Ходорчук // Зб. наук.праць асоц. акушерів-гінекологів України. — 2004. — с. 360—365.

12.Dubuisson J.B. Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure / J.B. Dubuisson, A. Fauconnier, V. Fourchotte // Hum. Reprod. — 2001. — Vol. 16, № 8. — P. 1726—1731.

13.Istre O. Management of symptomatic fibroids: conservative surgical treatment modalities other than abdominal or laparoscopic myomectomy/ O. Istre // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2008. — Vol. 22, № 4. — P. 735—747.

14.Malartic C. Laparoscopic myomectomy in 2007: state of the art / C. Malartic // J Gynecol Obstet Biol Reprod. — Paris, 2001. — Vol 36, № 6. — P. 567—576.