ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА У БОЛЬНЫХ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ

Антонович Марина Николаевна

ассистент кафедры восстановительной медицины и курортологии РязГМУ им. акад. И.П. Павлова, г. Рязань

E-mail: ambroxol@bk.ru

Соколов Александр Владимирович

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой восстановительной медициныи курортологии ГБОУ ВПО РГМУ,

директор санатория «Приокские дали», г. Рязань

Крымова Надежда Николаевна

невролог, врач высшей категории санатория «Приокские дали», г. Рязань

В настоящее время остеохондроз позвоночника является широко распространенным заболеванием, что в большинстве случаев связано с возрастающими нагрузками на позвоночный столб человека.

В клинической картине поясничного остеохондроза у 2/3 пациентов преобладают некорешковые неврологические проявления в виде рефлекторного мышечно-тонического синдрома [2, с. 4—5]. Наряду с этим у больных выявляются болевой синдром, вегетативные и психо-эмоциональные нарушения [1, с. 6—8]. В этой связи для углубленного обследования этих пациентов наряду с клиническими и нейровизуализационными (МРТ, КТ и др.) методами целесообразно использовать современные диагностические методики, позволяющие оценить вегетативный и психо-эмоциональный статус.

Важной проблемой является также и объективизация оценки результатов санаторно-курортного лечения больных поясничным остеохондрозом. Согласно современным представлениям, необходимы разработка и применение количественных критериев, объективно отражающих динамику мышечно-тонического синдрома, состояния вегетативной нервной системы и психо-эмоционального статуса, происходящие на фоне лечения [10, с. 7—9].

Проблема поясничных болей — одна из актуальных и сложных на сегодняшний день.

По характеру боли различают несколько вариантов:

·локальные боли в области поясницы и крестца;

·тупые, ноющие боли в области поясницы и глубинных тканях в зоне тазобедренного, коленного и голеностопного суставов (склеротомная боль);

·острая, стреляющая, режущая или ноющая боль в пояснице, с иррадиацией в ягодичную область, бедро, голень до пальцев стопы (по ходу пораженного корешка) [4, с. 34].

Как правило, на санаторно-курортном этапе лечения пациенты предъявляют жалобы на небольшую или умеренную боль в поясничной области, связанную с изменением положения тела или физической нагрузкой, скованность в позвоночнике. Эти пациенты проходят восстановительное лечение либо после стационарного лечения, когда болевой синдром успешно снят, либо при небольших обострениях заболевания, пролеченных амбулаторно.

При оценке болезненности мышц при пальпации можно использовать классификацию, предложенную В. П. Веселовским(1980 г):

·     I степень — умеренная болезненность без двигательных реакций;

·     II степень — выраженная болезненность, сопровождающаяся мимической реакцией больного;

·     III степень — резко выраженная болезненность, сопровождающаяся двигательной реакцией больного.

Болезненность мышц выявляется у 89 % больных. Наиболее часто болезненность локализуется в длинных мышцах спины, икроножных и грушевидных мышцах. Резко выраженная болезненность может отмечаться в очагах миоостеофиброза. Эти очаги локализуются преимущественно в местах прикрепления мышц и связок к костным структурам [4, с. 34—35].

Тонус и трофику мышц спины определяют почти у всех пациентов: повышение тонуса длинных мышц бывает у 85,7 % обследуемых.

Выделяют следующие степени повышения тонуса мышц:

·     I — легкое повышение, при котором пальцы руки врача свободно «погружаются» в мышцы;

·     II — умеренное повышение, когда «погружение» пальцев в мышцу требует определенных усилий;

·     III — плотная, «каменистая» консистенция мышц.

Пониженный тонус мышц выявляется у 19,5 % пациентов [4, с. 35]

Миофасциальные синдромы провоцируются активацией триггерных точек, представляющих собой фокус повышенной болевой раздраженности в мышце, вызывающий отраженную боль при давлении или движении на фоне вегетативных проявлений [3, с. 49]. Диагностические критерии миофасциального болевого синдрома разделены на две группы: "большие" и "малые". Для установления диагноза необходимо наличие всех пяти "больших" критериев и одного из трех "малых" [8, с. 431—432].

"Большие" критерии включают:

·     жалобы на региональную боль;

·     пальпируемый "тяж" в мышце;

·     участок повышенной чувствительности в пораженной мышце;

·     отраженную боль или чувствительные расстройства;

·     ограничение объема движений.

"Малые" критерии могут варьировать, но всегда присутствует один признак из трех имеющихся:

·     возникновение боли при стимуляции триггерных точек (ТТ);

·     локальное подергивание при пальпации ТТ;

·     уменьшение боли при растяжении или введении инъекции в ТТ.

При оценке неврологического статуса у пациентов на санаторно-курортном этапе лечения выявляются гипертонус мышц спины I—IIстепени, небольшая или умеренная болезненность мышц спины при пальпации. Показатели функциональных резервов организма находятся в пределах физиологической нормы или немного снижены.

У 10—20 % пациентов регистрируется хроническая боль. Она имеет выраженную психоэмоциональную окраску.

В формировании хронической боли в спине участвуют 3 основных патофизиологических составляющих — ноцицептивная, невропатическая и психогенная [6, с. 2—3]. Удельный вес роли каждой из составляющих является различным, что связано с исходной неоднородностью причин возникновения болевого синдрома (поражение корешков или скелетно-мышечные расстройства), с аффективными нарушениями, личностными особенностями пациентов, страдающих хронической болью, когнитивными составляющими болевого ощущения и болевым поведением. Основными периферическими источниками болевой импульсации являются триггерные зоны при миофасциальном болевом синдроме, дисфункция фасеточных суставов [5, с. 110—111]. Даже при наличии клинических симптомов поражения пояснично-крестцовых корешков актуальные ноцицептивные источники боли выявляются по меньшей мере у 75 % пациентов и представлены спондилоартропатическим синдромом. При этом, воздействие на периферические источники боли (введение местного анестетика) приводило в 35—38 % случаев к значительному или полному регрессу болевого синдрома [6, с. 34—35].

У пациентов с болью в спине при увеличении длительности обострения актуальными становятся периферические ноцицептивные источники боли, обусловленные скелетно-мышечными расстройствами. При этом наличие миофасциального болевого синдрома (МФБС) не является характерным признаком скелетно-мышечных нарушений у этой группы пациентов [6, с. 5—6]. Выявлено, что у пациентов с хронической аксиальной болью в поясничной области психологические факторы (кинезиофобия, тревожность, депрессия и соматизация) с одной стороны, приводят к детренированности паравертебральных мышц, с другой — к нарушению процессов их релаксации [7, с. 739—740].

Психогенные компоненты хронической боли в пояснично-крестцовой области обусловлены эмоциональными, когнитивными и поведенческими факторами, которые влияют на субъективное восприятие боли. У пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами психологические составляющие — катастрофизация, соматизация, депрессия, уровень психологического дистресса, применение неадаптивных стратегий преодоления боли оказывают большее влияние на интенсивность болевого синдрома и выраженность инвалидизации, чем объективные невроортопедические нарушения. При увеличении длительности обострения отмечается нарастание эмоциональных и личностных изменений [9, с. 187—188]. У пациентов с радикулопатией при увеличении длительности заболевания возникают дополнительные суставные и мышечные ноцицептивные источники боли, связанные с изменением двигательного стереотипа и дисфункцией скелетно-мышечной системы [6, с. 42].

При обследовании больных на санаторно-курортном этапе выясняется, что эмоциональная окраска боли уже не такая яркая, как при обострении, менее выражены нарушения сна, утомляемость и раздражительность, в отличие от начала обострения остеохондроза. При этом уровень беспокойства снижается незначительно, т.к. практически все пациенты обеспокоены восстановлением нормальных двигательных функций и возвращением к своей обычной физической активности.

Список литературы:

1. Вялков А.Н., Гусев Е.Н., Зборовский А.Б., Насонова В.А. Основные задачи международной декады (The Bone and JointDecade 2000—2001) в совершенствовании борьбы с наиболее распространенными заболеваниями опорно — двигательного аппарата в России. // Научно-практическая ревматология. — 2001, № 2 — С. 4—8.
2. Вознесенская Т.Г. Боли в спине: взгляд невролога // Consilium medicum —2006 —№ 2 — С.257—261.
3. Епифанов В.А., Епифанов А.В. — Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение, профилактика), 3—е издание, М, Медпресс — информ, 2008 — 272 с.
4. Лечение поясничных спондилогенных неврологических синдромов / А.А. Скоромец, А.Н. Ахметсафин, Е.Р. Баранцевич, А.В. Клименко, А.А. Козелкин, Т.А. Скоромец, А.В. Солонский, А.П. Шумилина / под ред. Скоромца А.А. — СПб, Гиппократ,2001 — 160 с.
5. Неврология, национальное руководство / под ред. Гусева Е.И. — М.: ГЭОТАР—Медиа, 2009. — 1035 c.
6. Подчуфаpова Е.В.,Разумов Д.В., Яхно Н.Н. Влияние кинезиофобии на состояние паравертебральных мышц при хронической боли пояснично-крестцовой локализации // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы», Новосибирск 23—25 мая 2007 г., С. 110—112.
7. Подчуфаpова Е.В. Значение роли невропатического, ноцицептивного и психогенного механизмов в формировании хронических болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации. / автореф. дисс. докт.мед.наук, Москва — 2011 — 50 с.
8. Подчуфаpова Е.В.Хронические миогенные болевые синдромы в спине: механизмы развития и подходы к лечению // Русский медицинский журнал — 2009 — T. 17 — N 12 — С. 734—741.
9. Разумов Д.В.,Подчуфаpова Е.В.Болевое поведение у пациентов с хронической болью в спине // Материалы 16 Российской научно-практической конференции «Скелетно-мышечная боль», Самара 4—5 июня 2010 г. — С. 185—200.
10. Соколов А.В. Диагностические технологии восстановительной медицины: достигнутые результаты и перспективы развития // Вестник восстановительной медицины. — 2008. — № 5 (27). — С. 4—9.