ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ФЕРРОКИНЕТИКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

Приходько Мария Александровна

аспирант СГМУ, г. Саратов

E-mail: 

Нефрология на современном этапе — один из фундаментальных разделов внутренней медицины, одна из причин этому — высокая медико-социальная значимость нефротической патологии. Заболеваниям почек подвержены 7—10 % взрослого населения индустриально развитых стран. Причем свыше 60 % нефрологических больных являются лица моложе 40 лет. В последние десятилетия изменилась и структура заболеваний почек: количество больных острыми диффузными гломерулонефритами существенно снизилось, а распространенность пиелонефритов (ПН) неуклонно растет [6, с. 97]. В России распространенность ПН достигает 100 человек на 100 тыс.населения [8, с. 40]. В классификации ВОЗ 1985 г. ПН определен в раздел тубулоинтерстициальных болезней почек и рубрифицирован как острый и хронический инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит. В отечественной медицинской литературе обычно применяются термины «острый» и «хронический» пиелонефрит [3, с. 37].

Анемия является одним из наиболее частых и общих симптомов при заболеваниях почек. Особый интерес представляет анемия при хроническом пиелонефрите (ХрПН), так как изменение гематологических показателей часто возникает на фоне сохраненной выделительной функции почек. По данным некоторых авторов [9, с. 21], анемия у больных ХрПН с достаточной функцией почек отмечена у 30,4 % пациентов. Анемия, сопровождающая хронические инфекционные и другие воспалительные заболевания, называется «анемией хронических заболеваний» (АХЗ) и занимает по распространенности второе место после железодефицитной анемии [2, с. 73].

Признается, что в 70 % случаев для принятия медицинских решений относительно диагноза заболевания, проводимого лечения и прогнозирования событий используется информация, вытекающая из результатов лабораторных исследований. Клиническая ценность лабораторных тестов неуклонно возрастает в связи с постоянным расширением спектра исследуемых аналитов и применяемых технологий [7, с. 11].

Развитие современной лаборатории позволяет более детально проводить исследования для получения диагностической информации, касающейся нарушений эритропоэза и баланса железа при ХрПН.

Цель настоящего исследования — оценка диагностической значимости лабораторных тестов, отражающих состояние эритропоэза и феррокинетики у больных ХрПН с сохраненной выделительной функцией почек в фазах активного воспаления и ремиссии.

Материалы и методы

Нами обследовано 139 больных ХрПН, с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет, без нарушения функции почек, в возрасте от 20 до 45 лет, средний возраст составил 34,4 (5,1) года. Больные были разделены на две группы: 78 пациентов (56,1 %) находились в фазе активного воспаления, 61 (43,9 %) — в фазе ремиссии. Основная масса пациентов была представлена женщинами — 104 человека (74,8 %), мужчин — 35 (25,2 %).

Обследование пациентов в фазе обострения заболевания проводилось в стационаре НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Саратов-2 ОАО «РЖД», в фазе ремиссии — в условиях поликлиники № 1 указанного лечебного учреждения.

Критериями исключения явились: ХПН, уролитиаз, сахарный диабет, обострение сопутствующих хронических заболеваний внутренних органов, злокачественные новообразования, беременность.

Диагноз ХрПН, фаза заболевания, локализация, активность воспалительного процесса, функциональное состояние почек были верифицированы клиницистами, в соответствии с классификацией Н.А. Лопаткина, на основании общепринятых методов клинического обследования.

Всем пациентам проведен комплекс специальных лабораторных исследований крови, направленный на оценку состояния эритропоэза: определение гемоглобина (HBG), эритроцитарных индексов (MCV, MCH, MCHC, RDW), эритропоэтина (ЭПО); феррокинетики: определение сывороточного железа (СЖ), общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) с расчетом показателя насыщения трансферрина железом (НТЖ), сывороточного ферритина (СФ), гепсидина (Гп). Также оценивалось состояние иммуногенеза путем определения уровней цитокинов ИЛ-6 и α-ФНО.Общий анализ крови выполнялся при помощи гематологического автоматического анализатора марки KX-21N(SYSMEX, Япония). Динамика биохимических показателей оценивалась с помощью программируемого фотометра марки CLIMAМС-15 (PALL, Испания) с использованием диагностических наборов фирмы ЗАО «Диакон-ДС». Иммуноферментный анализ (ИФА) проводился на автоматическом иммуноферментном анализаторе марки Alisei Q.S. (SEAC, Италия), с использованием тест-систем производства ООО «Компания АлкорБио» и ЗАО «Вектор-Бест». Для определения гепсидина в сыворотке крови был использован специальный набор без экстракции (Hepsidin-25 human), разработанный группой компаний «BCM», США, Cat. No. S-1337.

Контрольную группу составили 29 здоровых людей.

Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с использованием программы Statistika 6.0. Проводилось предварительное тестирование количественных данных на нормальность распределения с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, асимметрии и эксцесса. Показатели с нормальным распределением описывались при помощи среднего (М) и стандартного отклонения (СО). Асимметрично распределенные вариационные ряды описывались при помощи медианы (Ме) и интерквартильной широты (интервал значений между 25-м и 75-м процентилем распределения). При анализе непрерывных данных двух независимых выборок использовался t-критерий Стьюдента либо его непараметрический аналог U-критерий Манна-Уитни. Различие считалось достоверным при двустороннем уровне значимости р<0,05, p<0,01.

Результаты и обсуждения

При обследовании 139 больных ХрПН нами выявлено снижение концентрации гемоглобина у 30,2 % (42/139), из них у 21 % (9/42) пациентов ниже 110 г/л. Среди женщин гемоглобин ниже 120 г/л отмечен у 32,7 % (34/104), среди мужчин - ниже 130 /л у 22,8 % (8/35) пациентов. Минимальное значение гемоглобина (HGB), зарегистрированное нами у больных ХрПН, — 101 г/л.

Результаты измерений гематологических показателей и биохимических маркеров обмена железа у больных ХрПН в фазах активного воспаления и ремиссии в сравнении с контрольной группой отражены в таблице 1.

Таблица 1

Гематологические и биохимические показатели обмена железа при ХрПн, М (СО)

Примечание — ⃰ — р<0,05, ⃰ ⃰ — р<0,01, t-критерий Стьюдента

Используемый в исследовании гематологический анализатор предоставил достаточное количество клинической информации о состоянии кроветворной системы и о ее реагировании на бактериальную инфекцию. Так, при ХрПН нами выявлено достоверное снижение среднего значения гемоглобина у больных как в фазе активного воспаления (р<0,01), так и в фазе ремиссии (р<0,05) в сравнении с контрольной группой. Количество эритроцитов достоверно ниже при обострении заболевания (р<0,01). При анализе эритроцитарных индексов мы видим, что средний объем эритроцитов (МСV) при ХрПН в пределах нормального диапазона (80-100 фл), что характеризует клетки крови как нормоциты. Индекс MCHпри ХрПН остается без достоверных изменений (p>0,05) и указывает на нормохромию эритроцитов, в то время как MCHCдостоверно снижен и в фазу активного воспаления, и в фазу ремиссии (р<0,01).

Различие между двумя последними индексами заключается в том, что MCHпоказывает массу гемоглобина в одном эритроците и выражается в долях грамма (пг), а MCHCотражает концентрацию гемоглобина в одном эритроците, т. е. насыщение эритроцита гемоглобином. В отличие от MCHMCHCне зависит от клеточного объема, в связи с чем является более чувствительным показателем нарушения процесса гемоглобинообразования [4, с. 57].

Показатель гетерогенности эритроцитов по объему (RDW) характеризует степень анизоцитоза. У больных ХрПН при анализе гемограммы индекс RDWдостоверно выше (р<0,01) в сравнении с нормальной популяцией. Анизоцитоз улавливается прибором значительно быстрее и точнее, чем при обычном визуальном контроле мазка крови [4, с. 59].

Нами выявлено достоверное снижение сывороточного железа (р<0,01) при ХрПН как в фазу активного воспаления, так и фазу ремиссии, в сравнении с контрольной группой. Однако сам факт гипоферремии не отражает информацию о причинах нарушенного обмена железа. Для этого необходимо определять уровень в крови основных железорегулирующих белков.

Показателем концентрации трансферрина, основного транспортного белка железа, является ОЖСС. Под ОЖСС понимают не абсолютное количество трансферрина, а количество железа, которое может связаться с трансферрином. На основании определения железа в сыворотке и ОЖСС рассчитывают НТЖ. В норме этот коэффициент колеблется в достаточно широких пределах и в среднем составляет 31,2. Снижение насыщения трансферрина — признак пониженной доставки железа к эритроцитарному ростку костного мозга [1, с. 298].

Нами выявлено достоверное снижение ОЖСС (р<0,01) в обеих группах больных ХрПН и НТЖ (р<0,01) в фазу активного воспаления в сравнении с контрольной группой.

Также выявлены изменения в уровне других железорегулирующих протеинов и основных провоспалительных цитокинов при ХрПН. Распределение данных заметно отличалось от нормального, и результаты измерений, описанные с помощью медианы и интерквартильной широты, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Уровень ферритина, гепсидина и цитокинов при ХрПН, Ме (25-й; 75-й процентили)

Примечание — ⃰ ⃰ — р<0,01, U-критерий Манна-Уитни

Как в первой, так и во второй группе больных ХрПН отмечено достоверное повышение содержания ферритина, гепсидина и цитокинов (р<0,01) в сыворотке крови в сравнении с контрольной группой.

Ферритин — основной белок, депонирующий железо. Учитывая, что он относится к острофазным белкам, повышенный уровень может отражать не только запас железа в макрофагальной системе, но и явиться проявлением острофазного ответа, что ограничивает его использование в качестве показателя запасов железа. В таком случае для разграничения АХЗ и ЖДА рекомендуется использовать определение ррТФ, количество которого остается стабильным при воспалительных процессах, и гепсидина, уровень которого повышен при АХЗ [2, с. 75]. По данным литературы, в настоящее время гепсидин считается основным железорегулирующим протеином [5, с. 19]. Гепсидин является отрицательным регулятором абсорбции железа в кишечнике и мобилизации железа из депо. Свою активность он проявляет через клеточный трансмембранный транспортер железа — ферропортин. Результат действия гепсидина — блокада железа в клетках макрофагальной системы, энтероцитах, гепатоцитах с нарушением передачи железа трансферрину и быстрым развитием гипоферремии. Одним из основных индукторов синтеза гепсидина в печени является ИЛ-6. Провоспалительные цитокины, в том числе α-ФНО, подавляют продукцию ЭПО в клетках почек и печени, кроме того оказывают прямое супрессивное воздействие на пролиферацию эритроидных клеток в костном мозге, что также является одним из механизмов развития АХЗ при бактериальной инфекции [2, с. 74].

В нашем исследовании уровень ЭПО во всей группе больных ХрПН колебался от 2,5 до 22 МЕ/мл, при этом среднее значение (СО) у больных в фазе активного воспаления составило 6,6 (2,2) МЕ/мл, в фазе ремиссии — 7,7 (2,7), что достоверно ниже (р<0,01), чем в группе здоровых — 14,4 (3,3) МЕ/мл.

Таким образом, выявленный нами при ХрПН низкий уровень ЭПО, на фоне воздействия α-ФНО и других цитокинов, в сочетании с существующей гипоферремией при усиленной продукции гепсидина и ферритина, создает условия для развития анемии хронических заболеваний.

Выводы

1.У 30,2 % больных ХрПН, с сохраненной функцией почек, нарушения процессов эритропоэза, иммуногенеза и обмена железа сопровождаются формированием умеренно выраженной гипохромной нормоцитарной анемии.

2.Клиническая информативность и оптимальное сочетание лабораторных тестов помогают клиницисту на ранних этапах диагностировать нарушения эритропоэза и обмена железа при ХрПН.

Список литературы:

1. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики / А.А. Кишкун. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 800 с.
2. Лабораторная диагностика анемий. — 2-е изд., доп. / В.В. Долгов [и др.]. — М. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2009. — 148 с.
3. Лоран О.Б. Воспалительные заболевания органов мочевой системы. Актуальные вопросы: учебное пособие для врачей / О.Б. Лоран, Л.А. Синякова. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство», 2011. — 96 с.
4. Луговская С.А. Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови : методические рекомендации / С.А. Луговская, М.Е. Почтарь, В.В. Долгов. — М. — Тверь.: ООО «Издательство «Триада», 2009. — 112 с.
5. Маянский Н.А. Гепсидин: основной регулятор обмена железа и новый диагностический маркер / Н.А. Маянский, Е.Л. Семикина // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2009. — № 1. — С. 18—23.
6. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы): справочник / под ред. проф. А.И. Карпищенко. — С.-Петербург.: Интермедика, 2001. — 544 с.
7. Меньшиков В.В. Критерии оценки методик и результатов клинических лабораторных исследований: справочное пособие / В.В. Меньшиков. — М.: Лабора, 2011. — 327 с.
8. Румянцев А.Ш. Этиология и патогенез пиелонефрита / А.Ш. Румянцев, Н.С. Гончарова // Нефрология. — 2000. — Т. 4. — № 3. — С. 40—51.
9. Сарычева Т.Г. Эритрон и почечная патология (обзор литературы) / Т.Г. Сарычева, Г.И. Козинец // Клиническая лабораторная диагностика. — 2001. — № 6. — С. 20—23.