Цель исследования. Изучить взаимосвязи между изменениями в содержании эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), процессом структурной перестройки сердечно-сосудистой системы у женщин среднего возраста.

Материалы и методы: одномоментное исследование выполнялось на базе частной медицинской клиники ООО «Клиника женского здоровья» (далее Клиника), работающей в системе обязательного медицинского страхования в рамках муниципального заказа по г. Перми, совместно с сотрудниками ГБОУ ВПО ПГМА имени академика Е.А. Вагнера.

Набор женщин для участия в исследовании осуществлялся с приема врача-гинеколога. В соответствии с целью и поставленными задачами нами было включено в исследование 64 женщины в позднем репродуктивном периоде, в возрасте 36—45 лет, с АГ 1 степени по АД, не принимающие гипотензивную терапию. Верификация диагноза проводилась в соответствии с Российскими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению АГ (2010 г.) [5]. Всем определялся уровень эстрадиола и ФСГ. Исследование проводилось трижды для подтверждения абсолютного характера гипоэстрогении, в фолликулиновую фазу менструального цикла (средние величины). Эстрадиол — один из наиболее биологически активных гормонов, снижение которого начинается за 5—8 лет до менопаузы, ФСГ — гонадотропин, отражающий функциональное состояние яичников.

В зависимости от уровня эстрадиола и ФСГ пациентки с АГ были разделены на группы. В 1 группу вошли 34 женщины с АГ, средний возраст 39,11±4,3 лет, имеющих физиологический менструальный цикл и эстрогенный дефицит (снижение уровня эстрадиола и повышение ФСГ). Во 2 группу вошли 30 человек с АГ 1 степени, средний возраст — 39,14±2,23 лет, имеющих физиологический менструальный цикл и нормальный уровень эстрадиола и ФСГ. Общая характеристика пациенток с АГ представлена в таблице 1. Группу сравнения составили 20 здоровых женщин с приема врача-гинеколога Клиники, средний возраст — 38,45±4,12 года с нормальным уровнем эстрадиола и ФСГ, не имеющих АГ и хронических заболеваний, которые оказывали бы влияние на внутрисердечную гемодинамику.

Сформированные группы были сопоставимы по возрасту, тяжести АГ, продолжительности заболевания и индексу массы тела. В течение первой недели после проведенных обследований пациенткам назначено идентичное лечение (фиксированная комбинация — блокатор ангиотензина II, диуретик).

Таблица 1

Общая характеристика пациентов с АГ

Критерии исключения из исследования: вторичная АГ; ишемическая болезнь сердца, наличие сахарного диабета, нарушения ритма сердца, дислипидемия, клинические проявления климактерического синдрома, гемодинамически значимый стеноз общих сонных артерий (ОСА).

Для оценки состояния сосудистого русла всем пациенткам с АГ в позднем репродуктивном периоде, включенным в исследование, выполнялось дуплексное сканирование ОСА на ультразвуковом диагностическом аппарате General Electric "LOGIQ P5 Expert" (США, 2010 г.). Изучалось среднее значение, равное половине суммы систолического и диастолического диаметров, а также определялась толщина интимы медиа (ТИМ). Для оценки эластичности ОСА использовался коэффициент растяжимости (КР) и индекс жесткости (ИЖ). КР рассчитывался по формуле: КР= 2хАД/Д ПД/Д{1(Г*кПа)}, где Д — диаметр артерии; АД — изменение диаметра артерии в течение сердечного цикла; ДПД — пульсовое АД [8]. ИЖ рассчитывался по формуле: ИЖ=log(САД/ДАД) // (DД /Д), где Д — диаметр артерии; DД — изменение диаметра артерии в течение сердечного цикла [11]. Из гемодинамических параметров внутрисосудистого кровотока анализировалась максимальная систолическая скорость кровотока (см/сек ), индекс резистентности (ед).

Для анализа особенностей гемодинамических параметров левых камер сердца всем пациентам, вошедшим в исследование, было проведено эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование левых отделов сердца. Программа трансторакального ЭхоКГ выполнялась на ультразвуковом диагностическом аппарате General Electric "LOGIQ P5 Expert" (США, 2010 г.). Исследования выполнялись датчиком с частотой 3,75 МГц по стандартной методике [8], рекомендованной Американской ассоциацией эхокардиографии [9]. Нами изучалось диастолическое наполнение левого желудочка (ЛЖ): пиковая скорость ранне-диастолического наполнения ЛЖ (скорость Е), (м/с); пиковая скорость поздне-диастолического наполнения (скорость А), (м/с); интеграл пиковой скорости ранне-диастолического наполнения (интеграл Е), (м); интеграл пиковой скорости поздне-диастолического наполнения (интеграл А), (м); общий интеграл трансмитрального потока (общий интеграл), (ед.); отношение интеграла поздне-диастолического наполнения к интегралу ранне-диастолического наполнения ЛЖ (интеграл А/Е), (ед.); отношение интеграла ранне-диастолического наполнения ЛЖ к общему интегралу трансмитрального потока (интеграл Е/общий интеграл), (ед.); отношение интеграла поздне-диастолического наполнения ЛЖ к общему интегралу трансмитрального потока (интеграл А/общий интеграл), (ед.); время изоволемического расслабления (от первой крупной осцилляции II тона до начала трансмитрального потока — (ВИР), (мс)). Для оценки степени искажения диастолического наполнения отдельно проводился анализ показателей активной релаксации (АР) и жесткости ЛЖ. Фаза АР оценивалась по следующим показателям: пиковая скорость ранне-диастолического наполнения ЛЖ (скорость Е), (м/с); интеграл пиковой скорости ранне-диастолического наполнения (интеграл Е), (м); время изоволемического расслабления (ВИР), (мс) [7].

Статистическая и математическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica6.2.

 Результаты и обсуждение. В таблице 2 представлены данные анализа параметров структурно-функционального состояния сосудистого русла у пациенток с АГ в зависимости от уровней гормонов.

Таблица 2

Показатели структурно-функционального состояния сосудистого русла

При сравнительном анализе диаметра сонных артерий в исследуемых группах в сравнении со здоровыми (таблица 2) наблюдалось расширение среднего диаметра сонных артерий, при этом в большей степени у пациенток с АГ и эстрогенным дефицитом. Скорость кровотока в ОСА пациенток 1 и 2 группы ниже в сравнении с контролем, преимущественно среди пациенток с АГ и гипоэстрогенией. Индекс резистентности был выше у пациенток с АГ 1 группы в сравнении с контролем и пациентами 2 группы. Эластические свойства стенки сонной артерии снижались: с 41,3 ±10,8 х Ю^-3/кПа у пациенток с АГ и нормальным уровнем эстрадиола до 36,4 ±10,8 х Ю^-3/кПа р=0,034 у пациенток с АГ со снижением уровня эстрадиола. При этом индекс жесткости оказался выше в сравнении с контролем как у пациенток АГ с эстрогенодефицитом, так и без него. Полученные данные убедительно свидетельствуют о снижении эластичности стенки общей сонной артерии и повышении ее жесткости у пациенток с АГ, при этом более выражено у пациенток с АГ со снижением уровня эстрадиола.

Диастола представляет собой сложный гемодинамический процесс, находящийся под влиянием целого ряда факторов, включающих в себя релаксацию (расслабление) и жесткость миокарда левого желудочка, состояние систолической функции, размер предсердий и величину конечно-диастолического давления в левом желудочке [1]. Изменение любого из этих составляющих приведет к возрастанию сопротивления заполнения левого желудочка во время диастолы, то есть к диастолической дисфункции [14]. Для исследования диастолической функции левого желудочка нами был проведен анализ параметров, позволяющих дать оценку активного расслабления левых отделов сердца и ригидности миокарда. Выявлены изменения, которые указывают на нарушение процессов активной релаксации левого желудочка (таблица 3). Согласно Европейским рекомендациям по ЭхоКГ (2008), значение в оценке диастолической функции левого желудочка имеют такие параметры, как скорость ранне-диастолического наполнения левого желудочка (Е), косвенно свидетельствующая о перепаде давления в левом желудочке и ВИР, отражающая степень релаксации стенки.

Анализ показателей свидетельствовал о нарушении фазы активной релаксации при артериальной гипертензии независимо от уровня эстрадиола и ФСГ. На это указывает значимое снижение в сравнении с контролем показателя, скорость ранне-диастолического наполнения Е — от 0,82±0,11 в контрольной группе до 0,68±0,09 у пациенток с АГ и нормальным уровнем эстрадиола и до 0,66±0,81 у пациенток с эстрогенным дефицитом, а также интеграла пиковой скорости раннего наполнения левого желудочка, значения которого достоверно снижались по сравнению с контролем как у пациенток с нормальным, так и со снижением уровня эстрадиола и повышением ФСГ.

Таблица 3

Состояние показателей активной релаксации миокарда левого желудочка

Снижение вышеперечисленных показателей сопровождалось значимым ростом в исследуемых группах значения времени изоволемического расслабления (от 65,31±4,56 мсек в группе сравнения до 102,6±7,8 мсек у пациенток с нормальным уровнем эстрадиола и ФСГ и 106,2+6,71 мсек у пациенток со снижением уровня эстрадиола и повышением ФСГ соответственно). Изменения при АГ сопровождались снижением соотношения: интеграл скорости ранне-диастолического наполнения Е/общий интеграл трансмитрального потока — от 0,64+0,06 в группе пациентов без АГ до 0,55±0,09 у пациенток с АГ с нормальным балансом гормонов и до 0,53±0,04 в группе со снижением эстрадиола. Полученные нами данные указывают на то, что у лиц с АГ, независимо от уровня эстрадиола и ФСГ, имеет место нарушение процессов активного расслабления миокарда левого желудочка. Отличались значения ВИР у пациенток со снижением уровня эстрадиола и повышением ФСГ, чем у пациенток с нормальным их содержанием, что говорит о диастолической дисфункции и выраженном нарушении активной релаксации левого желудочка по варианту ригидного типа диастолической дисфункции (106,2+6,71 и 102,6±7,8 соответственно).

Таблица 4

Показатели жесткости миокарда левого желудочка

Основные и производные величины в таблице 4, характеризующие жесткость миокарда левого желудочка, у пациенток с различным уровнем эстрадиола и ФСГ существенно отличались от значений группы сравнения и свидетельствовали о снижении эластичности миокарда левого желудочка и повышении его жесткости у пациенток с АГ обеих групп. Показатель, отражающий эластичность миокарда левого желудочка, величина времени замедления потока Е, который снижался от 178,76±19,21 у здоровых до 147,3+23,97, у пациенток с нормальным уровнем эстрадиола до 123,3+12,8, у пациенток с дефицитом эстрогенов. Отношение: интеграл А / общий интеграл трансмитрального потока, отражающее активный вклад предсердий в наполнение левого желудочка, возросло как у пациенток с нормальным уровнем эстрадиола и ФСГ, так и с эстрогенным дефицитом при сопоставлении с контролем (0,47±0,09 у женщин с нормальным уровнем эстрадиола, 0,45±0,04 при гипоэстрогении и 0,39±0,07 в контрольной группе соответственно; р<0,05). Имелись различия показателя конечно-диастолического напряжения стенки левого желудочка (КДНС), который отражает напряжение стенки левого желудочка в конце диастолы и свидетельствует о выраженности снижения эластичности миокарда левого желудочка. При анализе показателей жесткости миокарда левого желудочка между больными АГ выявлено, что женщины со снижением эстрадиола и повышением ФСГ имели достоверно большие значения интеграла А, соотношения интеграл А/интеграл Е, КДНС на фоне низких значений времени замедления Е, что отражает большую степень жесткости миокарда левого желудочка у данной категории, чем у пациенток с АГ без эстрогенодефицита. Таким образом, результаты сравнительного анализа параметров диастолической функции ЛЖ у пациенток с АГ, независимо от уровня эстрадиола и ФСГ, свидетельствуют о наличии диастолической дисфункции как с нарушением активной релаксации, так и повышением жесткости миокарда левого желудочка, при этом в большей степени выражено у пациенток со снижением эстрадиола и повышением ФСГ. Выводы. 1.Дуплексное сканирование общих сонных артерий у женщин с АГ демонстрирует расширение просвета ОСА, снижение скорости кровотока, выраженного на фоне эстрогенного дефицита, что свидетельствует о более значимых изменениях сосудистой стенки в сравнении с пациентами АГ, имеющими нормальный уровень эстрадиола. 2. У женщин при артериальной гипертензии без нарушения гормонального фона диастолическая дисфункция с нарушением фазы расслабления и увеличением жесткости миокарда левых отделов сердца выражена в меньшей степени, чем при гипоэстрогении. 3. При проведении обследования женщин с АГ в возрасте 36—45 лет необходимо обращать внимание на снижение эстрадиола и повышение ФСГ как фактора риска прогрессирования артериальной гипертензии.

Список литературы:

1. Беленков Ю.Н. Диастолическая функция сердца у больных с ХСН и методы диагностики ее нарушений с помощью тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии / Ю.Н. Беленков, Э.Т. Агаманова // Кардиология. — 2003. — № 11. — С. 58—65.
2. Воеводина И.В. Особенности формирования и течения артериальной гипертензии у женщин после тотальной овариэктомии / И.В. Воеводина, Е.Ю. Майчук, А.И. Мартынов // Русский медицинский журнал. — 2004. — № 5. — С. 352—355.
3. Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В., Морылева О.Н. Клинические особенности и лечение артериальной гипертонии у женщин. // Обзоры клинической кардиологии. — 2006. — № 5. — С. 31—40.
4. Подзолков В.И., Можарова Л.Г., Хомицкая Ю.В. Артериальная гипертензия у женщин с климактерическим синдромом. // Обзоры клинической кардиологии. — 2005. — № 1. — С. 12—19.
5. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр), 2010.
6. Чазова И.Е. Ведение женщин с сердечно-сосудистым риском в пери- и постменопаузе: консенсус российских кардиологов и гинекологов / И.Е. Чазова, В.П. Сметник, В.Е. Балан // Системные гипертензии. — 2008. — № 3. — С. 26—39.
7. Штегман О.А. Систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка — самостоятельные типы сердечной недостаточности или две стороны одного процесса? / О.А. Штегман, Ю.А. Терещенко // Кардиология. — 2004. — № 2. — С. 82—86.
8. Bertoli D. Prevalence of echocardiographic patterns of left ventricular geometry in hypertensive patients. Does it depend on the diagnjstic crytera applied? / D. Bertoli, L. Badano, L. Carratino // J. Eur. Heart. —1998. —Vol. 19. — P. 418—421.
9. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application ofechocardiography-summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). J Am Coll Cardiol 2003;42:954—70.
10. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K. et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data // Lancet. 2005. Vol. 365. P. 217—233.
11. Kawasaki T. Nonivasive measurement of the age related changes in stiffness of major branches of the human arteries / T. Kawasaki, S. Sasayama, S. Yagi [et al] // Cardiovasc Res. — 1987. — № 21. — P. 678—87.
12. Peneman R.S. Cardiovascular applications of multi-gate pulsed Doppler system / R.S. Peneman, T. van Merode, P. Hick [et al] // Ultrasound Med Biol. — 1986. — № 12. — P. 465—471.
13. Stramba-Badiale M., Fox K.M., Priori S.G. Cardiovascular diseases in women: a statement from the policy conference of the European Society of Cardiology // Eur. Heart. J. — 2006. — V. 27, N 8. — P. 994—1005.