НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ: ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА

Волков Владимир Петрович

канд. мед. наук, зав. патологоанатомическим отделением,

ГКУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница № 1

им. М. П. Литвинова», г. Тверь

E-mail: patowolf@yandex.ru

Наиболее опасным побочным эффектом нейролептических препаратов является кардиотоксичность [6, 15, 16, 20, 21]. Конечным результатом кардиотоксического действия антипсихотиков, нередко приводящим к летальному исходу, служит нейролептическая кардиомиопатия (НКМП) [1, 5, 6, 20, 21].

НКМП относится к вторичным специфическим токсическим (метаболическим) дилатационным кардиомиопатиям (ДКМП) [13, 18] и характеризуется диффузным поражением миокарда, резким снижением его сократительной функции и, как следствие, прогрессирующей застойной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1, 3, 5, 7, 8, 13].

В своём развитии НКМП проходит две стадии: 1) латентную, клинически полностью компенсированную и 2) манифестную, осложнённую присоединением ХСН [11, 12]. Летальный исход при латентном течении НКМП либо наступает от интеркуррентных заболеваний, либо является внезапной сердечной смертью (ВСС), обусловленной фатальной аритмией. Последняя, по нашим данным, наблюдается у 44,2 % умерших от НКМП [2, 10]. В манифестную стадию непосредственной причиной смерти служит, как правило, прогрессирующая ХСН [12].

Как в том, так и в другом случае посмертная диагностика НКМП вызывает определённые трудности. Они связаны, главным образом, с недостаточной разработкой морфологических критериев, позволяющих патологоанатому диагностировать НКМП.

Целью настоящего исследования является выделение и обоснование указанных критериев, основанные на анализе собственных данных и некоторых, весьма скудных, сведений из литературы. При этом учитывались реальные практические возможности врачей-патологоанатомов и существующие условия труда в подавляющем большинстве прозектур. Речь идёт о рутинной секционной работе и последующей обычной световой микроскопии органов и тканей, изъятых на аутопсии.

Как показали наши исследования [9, 11], при НКМП заметно нарастает масса сердца, составляя, в среднем, 360 г. Однако она, как правило, далеко не достигает величин, характерных для идиопатической ДКМП [7, 9]. Этот факт можно объяснить двумя моментами.

Во-первых, в литературе давно сложилось твердое убеждение об имеющихся при шизофрении некоторых особенностях морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в частности, определённом её недоразвитии: узкая аорта, сужение магистральных артерий шеи и сосудов виллизиева круга, малых размеров («капельное») сердце [14, 17, 22].

Во-вторых, миокард больных-психохроников, получающих длительное антипсихотическое лечение, находится под постоянным непрерывным воздействием кардиотоксических эффектов нейролептиков, что не позволяет кардиомиоцитам (КМЦ) не только полноценно функционировать, но и проявлять в полной мере способность к адаптации в виде компенсаторной гипертрофии. Отчасти в связи с этим, по-видимому, и не развивается выраженная кардиомегалия. Всё же, несомненно, этот вопрос требует своего дальнейшегопристального изучения.

При НКМП наблюдается отчётливо выраженная дилатация полостей сердца, в первую очередь, желудочков [9, 11]. Расширение довольно равномерное, но несколько преобладает со стороны левого желудочка. Процесс дилатации документируется увеличением линейных размеров сердца, главным образом, поперечного (ширина сердца на уровне венечной борозды), а также расширением атриовентрикулярных отверстий. Увеличение периметра чаще более выражено у отверстия трикуспидального клапана. Однако для НКМП, так же, как для идиопатической ДКМП, весьма характерно расширение левого венозного отверстия [19].

В типичных случаях при НКМП отсутствует атеросклеротическое поражение коронарных артерий, что имеет дифференциально-диагностическое значение при отграничении этой патологии от ишемической болезни сердца (ИВС). Однако увеличение продолжительности жизни больных шизофренией, связанное с положительным лечебным эффектом нейролептических препаратов [4], создаёт возможность для сочетания двух указанных заболеваний — НКМП и ИБС. Этот вопрос пока не разработан и требует изучения.

Микроскопическое исследование миокарда может принести много полезных сведений для подтверждения диагноза, установленного у секционного стола. Это касается, прежде всего, значительной степени выраженности миофиброза и мелкоочагового (заместительного) кардиосклероза. Обычно количество фиброзной ткани достигает, в зависимости от стадии заболевания, 40—70 % [9, 11, 12], что соответствует примерно ⅓—⅔ площади поля зрения микроскопа при малом увеличении.

Часто наблюдается хронический интерстициальный отёк миокарда, свидетельствующий о длительном расстройстве микроциркуляции [9, 11, 12]. Он, так же, как и миофиброз, ведёт к нарушению трофики КМЦ, изолируя их от системы капилляров [19, 20].

Следствием указанных нарушений являются глубокие и нарастающие дистрофически-дегенеративные и склеротические паренхиматозные изменения. Одним из маркеров процесса повреждения КМЦ служит выраженный полиморфизм их ядер, хорошо заметный при обычной световой микроскопии.

В случаях смерти больных НКМП в различных стадиях её течения имеются свои определённые нюансы морфологической диагностики заболевания.

Как уже отмечалось, в латентную стадию смерть либо наступает от интеркуррентной патологии, либо имеет характер внезапной аритмогенной. В первом случае наблюдается морфологическая картина основного заболевания и его смертельного осложнения, а также описанные изменения сердца, характерные для НКМП на макро- и микроскопическом уровнях исследования.

При ВСС, обусловленной текущей латентно НКМП, выявляются морфологические черты НКМП, а также признаки быстро наступившей смерти (острое венозное полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови, отёк головного мозга и т. д.). Характерно отсутствие какой-либо патологии, кроме НКМП, которая могла бы быть причиной скоропостижной смерти, в первую очередь, коронарного атеросклероза.

При наличии последнего, особенно у умерших старше 45 лет, вопрос диагностики НКМП значительно осложняется. Следует, по-видимому, отдать предпочтение ИБС как более распространённому и традиционно диагностируемому заболеванию. Кроме того, НКМП является ятрогенной патологией, выносить которую в диагноз можно лишь имея стопроцентную уверенность в истинности этого факта. Однако, как уже отмечалось, нельзя полностью исключить и возможность наличия коморбидной патологии.

Микроскопические изменения миокарда при смерти в латентной стадии НКМП сводятся к описанным выше. Нередко можно увидеть заметное усиление явлений гипертрофии КМЦ (крупные прямоугольные гиперхромные ядра).

В манифестную стадию НКМП при развитии фатальной ХСН миокардиального генеза на секционном столе выявляются описанные признаки поражения сердца, свойственные НКМП. Причём макроскопически заметной разницы между изменениями сердца в латентной и манифестной стадиях течения заболевания чаще всего почти не определяется [11]. Нарастание миокардиальной дисфункции, результатом чего является прогрессирующая ХСН, связано, по нашим данным [11], с более глубокими в количественном смысле нарушениями микроструктуры миокарда, качественный характер которых остаётся стандартным (диффузный склероз и отёк интерстиция, дистрофически-дегенеративные и атрофические изменения паренхимы).

Таким образом, общими критериями морфологической диагностики НКМП являются следующие.

1.  Макроскопический уровень:

а)  умеренная кардиомегалия (средняя масса сердца 360 г);

б)  заметное расширение желудочков сердца, причём наибольшее диагностическое значение имеет дилатация левого сердца;

в)  как правило, отсутствие выраженного коронарного атеросклероза, особенно у лиц старше 45 лет.

2.  Микроскопический уровень:

а)  выраженный миофиброз и/или мелкоочаговый (заместительный) кардиосклероз;

б)  хронический интерстициальный отёк миокарда;

в)  дистрофически-дегенеративные и атрофические изменения КМЦ.

Дополнительные нюансы морфологической картины, свойственные каждой клинической стадии течения НКМП, следующие.

1.  Латентная стадия:

а)  наличие смертельного интеркуррентного заболевания;

б)  признаки ВСС (если таковая наблюдалась в клинике).

2.  Манифестная стадия:

а)  морфологическая картина ХСН;

б)  отсутствие других причин её развития.

И, конечно же, главным облигатным условием диагностики НКМП является сам факт проведения длительной нейролептической терапии психически больным по поводу основной психиатрической патологии.

Необходимо подчеркнуть, что каждый из перечисленных критериев сам по себе, взятый отдельно от других, не является специфическим признаком НКМП. Однако в своей совокупности эти критерии могут стать надёжной основой для патологоанатомической верификации заболевания.

Список литературы:

1. Волков В.П. К вопросу о роли фенотиазиновых нейролептиков в развитии синдрома дилатационной кардиомиопатии // Верхневолжский мед. журн. — 2008. — Т. 6, № 4. — С. 13—17.
2. Волков В.П. Внезапная смерть больных шизофренией // Верхневолжский мед. журн. — 2009. — Т. 7, № 2. — С. 3—7.
3. Волков В.П. Особенности ЭКГ при фенотиазиновой кардиомиопатии // Верхневолжский мед. журн. — 2009. — Т. 7, № 4. — С. 3—7.
4. Волков В.П. Соматическая патология и причины смерти при шизофрении // Журн. неврол. психиатр. — 2009. — Т. 109, № 5. — С. 14—19.
5. Волков В.П. Фенотиазиновая дилатационная кардиомиопатия: некоторые аспекты клиники и морфологии // Клин. мед. — 2009. — № 8. — С. 13—16.
6. Волков В.П. Кардиотоксичность фенотиазиновых нейролептиков (обзор литературы) // Психиат. психофармакотер. — 2010. — Т. 12, № 2. — С. 41—45.
7. Волков В.П. К вопросу о вторичной фенотиазиновой кардиомиопатии // Клин. мед. — 2011, № 5. — С. 30—33.
8. Волков В.П. Особенности электрокардиограммы при фенотиазиновой кардиомиопатии // Клин. мед. — 2011. — № 4. — С. 27—30.
9. Волков В.П. Алкогольная и нейролептическая кардиомиопатии: сравнительная морфологическая характеристика // Современные проблемы медицины: теория и практика: материалы международной заочной научно-практической конференции. — Новосибирск, 2012. — С. 17—23.
10. Волков В.П. Внезапная сердечная смерть при шизофрении // CommunityRuspsy13 августа 2012 г. [Электронный ресурс] — URL: http://ruspsy.net/phpBB3/viewtopic.php?t=357 (дата обращения 03.08.2012).
11. Волков В.П. Морфологические особенности нейролептической кардиомиопатии // Медицина: вызовы сегодняшнего дня: международная заочная научная конференция (г. Челябинск, июнь 2012 г.). — С. 33—36.
12. Волков В.П. Морфометрические аспекты морфогенеза нейролептической кардиомиопатии // Рос. кард. журн. — 2012. — № 3 (95). — С. 68—73.
13. Волков В.П. Электрокардиографические проявления нейролептической кардиомиопатии у больных шизофренией на этапах её морфогенеза // Верхневолжский мед. журн. — 2012. — Т. 10, № 1. — С. 13—16.
14. Гиляровский В.А. Спорные вопросы в современном учении о шизофрении // Неврология, психиатрия и психогигиена. — 1936. — Т. 5, № 10 — С. 1595—1623.
15. Дробижев М.Ю. Кардиологические проблемы переносимости и безопасности нейролептика // Психиат. психофармакотер. — 2004. — Т. 6, № 2. — С. 13-17.
16. Лиманкина И.Н. Электрокардиографические феномены в психиатрической практике. — СПб.: ИНКАРТ, 2009. — 176 с.
17. Рохлин Л.Л. К изучению сосудистых изменений у больных шизофренией // Проблемы шизофрении / под ред. Л.Л. Рохлина. - М.: Медицина, 1962. — С. 284—293.
18. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А. Дилатационная кардиомиопатия сегодня // Сердечная недостаточность. — 2001. — Т. 3, № 2. — С. 58—60.
19. Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Ильинский И.М. Дилатационная кардиомиопатия. — Тверь: Триада, 2003. — 448 с.
20. Antipsychotic drugs and heart muscle disorder in international pharmacovigilance: data mining study / Coulter D.M., Bate A., Meyboom R.H.B. [et al.] // Br. Med. J. — 2001. — V. 322. — P. 1207—1209.
21. Buckley N.A, Sanders P. Cardiovascular adverse effects of antipsychotic drugs // Drug Saf. — 2000. — V. 23. — P. 215—228.
22. Lewis N.D.C. Research in Dementia Precox. — New York: National Committee for Mental Hygiene, 1936. — 206 р.