ВЗАИМОСВЯЗЬ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СУТОЧНОГО ПОКАЗАТЕЛЯ ЖЕСТКОСТИ АРТЕРИЙ У МУЖЧИН С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Кароли Нина Анатольевна

д-р мед. наук, профессор ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов

Долишняя Гульнара Раисовна

аспирант ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов

Ребров Андрей Петрович

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета, ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов

E-mail: gulnarik.87@mail.ru

Введение. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока, которое носит, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и связано с воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными агентами и газами. Различные патогенетические процессы приводят к патологическим изменениям, которые, в свою очередь, приводят к патофизиологическим расстройствам при ХОБЛ: гиперсекреции слизи и цилиарной дисфункции, воспалительному ответу дыхательных путей, ограничению скорости воздушного потока и гиперинфляции, нарушению газообмена и системным эффектам [1]. В последние годы все шире обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБЛ, наиболее изученными из которых являются метаболические и мышечно-скелетные нарушения: дисфункция скелетных мышц, снижение массы тела, остеопороз и другие [1, 6]. Развитие внелегочных эффектов ХОБЛ имеет важное клиническое и прогностическое значение. Одними из потенциальных системных проявлений ХОБЛ рассматриваются кардиоваскулярные эффекты, тесно связанные с развитием эндотелиальной дисфункции, среди которых указываются артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз с развитием ишемической болезни сердца (ИБС). Одной из особенностей современной клиники внутренних болезней является полиморбидность, а АГ и хронические респираторные заболевания (ХОБЛ и бронхиальная астма) остаются наиболее распространенными среди взрослого населения развитых стран. По данным различных авторов, частота АГ у больных ХОБЛ колеблется в широком диапазоне от 6,8 % до 76,3 %, составляя в среднем 34,3 %.

Основным методом контроля артериального давления (АД), выявления АГ и оценки эффективности корригирующих процедур продолжает оставаться традиционное разовое или трех-четырех кратное определение АД по методу Н.С. Короткова. Современным высокоинформативным методом, дающим важную информацию для комплексной оценки больных с АГ, признано суточное мониторирование АД (СМАД) [3, 4]. СМАД подтверждает наличие устойчивой АГ при исключении ситуационных подъемов АД.

Физические свойства крупных артерий и, в частности, аорты в последние годы стали предметом интенсивного изучения в клинико-физиологических исследованиях. В настоящее время доказано, что одним из надежных критериев стратификации риска кардиоваскулярных осложнений является жесткость центральных артерий. С одной стороны, избыточная жесткость отражает далеко зашедшие изменения геометрии и функции артерий, а с другой — существенно влияет на гемодинамику, увеличивая постнагрузку на миокард и ухудшая коронарную перфузию [2].

Для изучения эластических свойств сосудов предлагались различные способы. В настоящее время с целью выявления повышенной ригидности магистральных артерий наиболее часто используется метод определения скорости распространения пульсовой волны в аорте методом традиционного «каротидно-феморального» наложения сфигмодатчиков. В последние годы наметилась тенденция включения алгоритмов определения артериальной жесткости в приборы СМАД, однако суточная динамика жёсткости артериального русла изучена недостаточно. Программное обеспечение, созданное с применением технологии Vasotens, позволяет оценивать параметры ригидности сосудов в течение суток.

Для оценки ригидности артерий использован индекс аугментации. Индекс аугментации - это соотношение прямой и отраженной пульсовых волн, проходящих по сосудистой стенке. Индекс аугментации отражает сопротивление мелких артерий потоку крови: чем он больше, тем выше сопротивление артериол. Отмечается сильная зависимость индекса аугментации от частоты сердечных сокращений (ЧСС). Суточное мониторирование дает возможность уточнить коэффициенты данной зависимости для конкретного пациента. Для унификации с оборудованием других изготовителей целесообразно ввести "приведенный" показатель AIx80, пересчитанный для ЧСС=80 ударов в минуту. Нормальным принимается значение ЧСС-коррегированного индекса аугментации меньше –10 %. Значение равное или больше -10% является патологическим [5].

Цель. Определение взаимосвязи суточного ритма артериального давления и суточного показателя артериальной ригидности у мужчин хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией.

Материалы и методы исследования. Обследованы 34 мужчины с ХОБЛ и АГ, находившихся на обследовании и лечении в отделении пульмонологии Областной клинической больницы города Саратова, подписавших информированное согласие на участие в исследовании. Средний возраст пациентов 64,1±7,7 года. Согласно стандартам GOLD II стадия ХОБЛ констатирована у 13 больных, III — у 13 пациентов, IV стадия — у 8 больных. Средняя длительность ХОБЛ составила 8,0±6,6 лет, средняя продолжительность АГ — 6,4±5,3 лет. Критериями исключения явились возраст менее 18 лет и более 80 лет, сахарный диабет, ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, ишемическая кардиомиопатия, патология сосудов, хронические заболевания в фазе обострения, заболевания бронхов и легких другой этиологии. Всем пациентам проводилось СМАД и артериальной ригидности с использованием аппарата BPLab МнСДП-2 («Петр Телегин», Россия). Исследования проводили в течение 24 часов. Измерения АД начинали в 9—11 часов. Интервалы между измерениями АД составляли 15 минут в дневные часы и 30 минут в ночные часы, которые определялись индивидуально по дневнику самонаблюдения пациентов. Перед началом каждого мониторирования проводили серию контрольных измерений с последовательным измерением АД прибором и аускультативным методом для верификации точности. Измерения осуществляли на «не доминантной» руке. За два дня до исследования больные прекращали прием гипотензивных препаратов, накануне и в день исследования не употребляли кофе и кардиотонические средства. Для количественной оценки использовались общепринятые величины: среднесуточные систолическое и диастолическое АД, показатели «нагрузки давлением» - индекс времени АД и индекс площади АД отдельно для систолического и диастолического АД за сутки, для оценки степени ночного снижения АД определялся суточный индекс АД, для оценки ригидности артерий использован ЧСС-коррегированный индекс аугментации.

В соответствии с показателями AIx80 при СМАД пациенты были разделены на две группы: больные с нормальными показателями (1 группа), больные с повышенными показателями AIx80 (2 группа). Первую группу составили 17 мужчин в возрасте 61,5±8,9 года. Средняя длительность ХОБЛ достигла 9,4±6,8 лет, средняя продолжительность АГ — 6±4,6 лет. У 17 мужчин 2 группы в возрасте 62,7±6,4 лет длительность ХОБЛ составила 7,1±6,6 лет, АГ — 7,2±6,0 лет.

Статистическая обработка производилась при помощи пакета статистической программы Statistica7 (Statsoft). Результаты представлены в виде Me [Q25;Q75], где Me — медиана, Q25 и Q75 — 25 и 75 квартили, соответственно. Использовали описательную статистику, при сравнении выборок использовали критерий Манна-Уитни. Для оценки взаимосвязи между отдельными показателями использовали корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции по Спирмену. Различия между изучаемыми параметрами признавали достоверными при уровне статистической значимости p˂0,05.

Результаты и обсуждение. При исследовании суточного профиля систолического артериального давления (САД) (табл. 1) выявлено, что у пациентов 1 группы доминирует тип «dipper» (41,1 %), типы «non-dipper» и «night-peakers» встречались с одинаковой частотой (29,4 %). Практически, у половины пациентов 2 группы преобладали типы «non-dipper» (47,1 %), тип «night-peakers» встречался в трети случаях (35,3 %). Таким образом, с повышением значения ЧСС-коррегированного индекса аугментации отмечается тенденция к снижению частоты встречаемости профиля АД типа «dipper», а типы «non-dipper» и «night-peakers» регистрируются значительно чаще. Взаимосвязь артериальной ригидности с изменением диастолического АД (ДАД) также оказалась выраженной (табл. 1). Так, при нормальных показателях жесткости артерий тип «dipper» зарегистрирован в 41,2 % случаев, при повышенных - у четверти больных. Частота встречаемости типа «non-dipper» при повышенной жесткости наблюдалась у половины, при нормальной — у четверти больных.

Таблица 1

Показатели суточного мониторирования ритма систолического и диастолического АД у больных с ХОБЛ и АГ с учетом суточного профиля жесткости артерий

Примечание: СНС — степень ночного снижения

Помимо степени ночного снижения АД, другим предиктором кардиоваскулярного риска является уровень систолического АД. По результатам суточного мониторирования АД критическим уровнем систолического АД принимается значение 125 мм рт.ст., диастолического АД — 80 мм рт.ст. При изучении средних показателей САД и ДАД у больных 1 группы установлены более низкие значения средненочного САД (p˂0,05) и ДАД по сравнению с таковыми показателями у пациентов 2 группы (табл. 2).

С целью количественной оценки эпизодов повышения АД используются показатели «нагрузки давлением». Они более точно, чем средние значения АД, характеризуют влияние повышенного давления на органы-мишени.

У пациентов 1 группы выявлена меньшая нагрузка САД (индекс времени) за ночь (p˃0,05), а также ДАД (индекс времени) за ночь (p˂0,05) по сравнению с аналогичными показателями 2 группы (табл. 2). Аналогичные статистически значимые различия наблюдались со стороны индекса площади.

Таблица 2

Средние значения артериального давления и показатели «нагрузки давлением» у больных ХОБЛ и АГ в зависимости от суточного профиля жесткости артерий (Me [Q25;Q75])

* — достоверность различий со 2 группой, p˂0,05

Для более детального анализа взаимосвязей жесткости сосудистого русла у больных ХОБЛ и АГ и показателей данных СМАД был выполнен парный корреляционный анализ (табл. 3). Отмечена обратная корреляционная связь между нормальными показателями AIx80 и среднесуточным и среднедневным систолическим АД (r= –0,5 и r= –0,6, соответственно, p˂0,05). Исследуя суточный профиль АД, выявлена тесная обратная корреляционная связь пациентов 1 группы со степенью ночного снижения САД и ДАД (r= –0,6 и r= –0,7, соответственно, p˂0,01).

Изучая показатели «нагрузки давлением», у пациентов 2 группы определена прямая корреляция между повышенными значениями жесткости артерий и индексом времени САД за сутки и в дневные часы (r=0,4 и r=0,4, соответственно, p˂0,05). Пациенты 1 группы были связаны достоверной прямой тесной корреляционной зависимостью с индексом времени и индексом площади ДАД в ночные часы (r=0,6 и r=0,5, соответственно, p˂0,05).

Таблица 3

Взаимосвязь средних значений артериального давления и показателей «нагрузки давлением» у больных ХОБЛ и АГ и суточного профиля жесткости артерий

* — достоверность корреляционной зависимости, p˂0,05

** — достоверность корреляционной зависимости, p˂0,01

Выводы. У пациентов с ХОБЛ и АГ с повышенной артериальной ригидностью чаще выявляются повышения параметров суточного мониторирования АД, нарушения циркадных ритмов. Отмечены взаимосвязи между повышением жесткости артерий и показателями «нагрузки давлением» (индекс времени, индекс площади), нормальными показателями AIx80 и показателями «нагрузки диастолическим АД» в ночные часы. Следовательно, больным ХОБЛ рекомендуется проведение суточного мониторирования АД с определением артериальной ригидности.

Список литературы:

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2007 г.)/ Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. — М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. — 100 с., ил.
2. Кочкина М.С., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Измерение жесткости артерий и ее клиническое значение. Кардиология 2005; 1: 63—71.
3. Национальные клинические рекомендации/ Всероссийское научное общество кардиологов. — М.: «МЕДИ Экспо», 2009. — 389 с.
4. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (методические вопросы). Под ред. Г.Г. Арабидзе и О.Ю. Атькова. М., 1997 — 44 с.
5. Руководство пользователя ПО v.3.0 (редакция 04.2009) Часть 1., 2009. — 134 с.
6. Agusti A.G.N., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003; 21: 347—360.