ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОГО СТАТУСА И ПАРАМЕТРОВ ЖЕСТКОСТИ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ

Бондырева Анна Владимировна

заочный аспирант кафедры внутренних болезней № 1 КГМУ, г. Курск

Князева Лариса Ивановна

д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой внутренних болезней № 1, КГМУ, г. Курск

Князева Лариса Александровна

д-р мед. наук, профессор КГМУ, г. Курск

Степченко Марина Александровна

д-р мед. наук, профессор КГМУ, г. Курск

e-mail: kafedra_n1@bk.ru

Диабетическая нефропатия (ДН) является одним из тяжелых осложнений сахарного диабета (СД), приводящим к формированию терминальной почечной недостаточности у 30 % больных СД 2 типа. Известно, что риск преждевременной сердечно-сосудистой смертности повышен у пациентов с сахарным диабетом и диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии (МАУ) в 2—3 раза, на стадии протеинурии в 9—10 раз и в 30 раз при хронической почечной недостаточности по сравнению с лицами без СД и без патологии почек [6]. В свою очередь, МАУ является ранним, сильным и независимым фактором сердечно-сосудистой смертности и прогрессирования почечной недостаточности [11].

Установлено, что артериальная жесткость является независимым предиктором развития кардиоваскулярных осложнений у больных с сердечно-сосудистой патологией, СД, почечной недостаточностью и в популяции в целом [5, 7]. Следует отметить, что патофизиологические процессы повышения артериальной жесткости вовлекают многие каскады ремоделирования, включая воспалительный, протеазный и оксидантный сдвиги [9].

В последние годы показана роль воспалительных клеток в развитии гломерулярного и интерстициального фиброза при СД. Существенное значение в этом процессе отводиться провоспалительным цитокинам, факторам роста [2]. Установлено, что миграция мононуклеаров и реализация их активности осуществляется в тесном взаимодействии с резидентными клетками и внеклеточным матриксом. Важнейшую роль в этом взаимодействии играют моноцитарный хемоаттрактантный протеин (МСР-1) и трансформирующий фактор роста (ТФР-b₁) [2]. Однако существует целый ряд вопросов, касающихся механизмов формирования кардиоренального континуума и связанных с ним сердечно-сосудистых катастроф у больных диабетической нефропатией, что определяет актуальность изучения роли иммунного воспаления в повышении ригидности артериального русла при ДН.

В связи с чем, целью работы явилось изучение взаимосвязи показателей жесткости сосудистой стенки и иммунного статуса у больных с диабетической нефропатией.

Материалы и методы исследования.

Под наблюдением находилось 85 больных СД 2 типа, среди них 40 мужчин (47 %) и 45 женщин (53 %). Средний возраст составил 41±6,5 лет. Длительность СД 2 типа у обследованного контингента колебалась от 1 года до 15 лет (до 10 лет — у 40 больных, у 45 пациентов длительность СД составила от 10 до 15 лет). Степень тяжести течения и фазы компенсации сахарного диабета определялись согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [1] с учетом клинико-лабораторных признаков (контроль базальной и суточной гликемии и глюкозурии, уровня гликозилированного гемоглобина), данных осмотров окулиста и невролога. Распределение больных проводилось в зависимости от выраженности ДН на основании классификации И.И. Дедова и М.В. Шестаковой (2000 г.). В обследование были включены 2 группы больных: 1-ая (n=50) с альбуминурией, средний уровень микроальбуминурии у больных этой группы составил 149,8±5,2 мг/сут; 2-ая (n=35) с протеинурией (суточная протеинурия не превышала 1,1±0,3 г/сут).

Критериями включения в исследование являлись следующие: СД 2 типа с альбуминурической и протеинурической стадиями диабетической нефропатии, удовлетворительный контроль СД (гликемия натощак<7,0 ммоль/л; гликемия постпрандиальная<19,0 ммоль/л; HbA1<7 %); скорость клубочковой фильтрации не менее 60 мл/мин, АГ не выше 1 степени; информированное согласие пациента о включении в исследование. Критериями исключения являлись: нестабильная компенсация СД (HbA1>10 %); хроническая сердечная недостаточность более II ФК по NYHA; диабетическая нефропатия I-II, Vстадии.

Группу контроля составили 24 здоровых донора: 10 мужчин и 14 женщин в возрасте от 35 до 50 лет, средний возраст составил 40,2±6,3 лет.

Содержание в сыворотке крови ТФР-β1 определяли иммунным методом (AmershamPharmaciaBiotech), концентрацию фактора роста фибробластов (ФРФ) — иммуноферментным методом (Bisource). Количественное содержание MCP-1 изучали с использованием тест-систем (ОМБ, г. Москва).

Исследование параметров состояния сосудистой стенки оценивали с помощью монитора АД компании «Петр Телегин» (Россия) и программного комплекса BPLab.

Лечение больных включало: диету — диетотерапию; нефропротективную терапию (лизиноприл в дозе 30,0—40,0 мг/сутки); пероральные сахароснижающие препараты, производные сульфанилмочевины второй генерации глибенкламид (манинил — 5,0) — 30 пациентов, гликлазид (диабетон) — 25 человек, комбинированную терапию (манинил 5,0 + сиофор 850) — 30 больных.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием парного и непарного критерия Стьюдента, коэффициента корреляции Пирсона с применением программного комплекса Statistica8.0 forWindows.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенные исследования показали наличие у всех обследованных больных ДН изменений исходных показателей, определяющих эластичность сосудистой стенки, большая выраженность которых определена при протеинурической стадии ДН (табл.). Что проявлялосьдостоверным снижением в сравнении с контролем и показателем при альбуминурической стадии ДН величины времени распространения пульсовой волны (РТТ), соответственно в 1,3±0,2 % и в 1,17±0,2 раза (р<0,05). Индекс ригидности (ASI) у пациентов с протеинурической стадией составил 53,9±2,7 и 44,2±2,9 — у больных с альбуминурией, что превышало контрольные значения в 1,5±0,4 и 1,2±0,2 раза (р<0,05) соответственно. Известно, что индекс аугментации (AIx) коррелирует со степенью ремоделирования крупных артерий, а скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), является интегральным показателем общего периферического сопротивления артериального русла [6]. Индекс аугментации был выше в 1,4±0,2 раза (р<0,05) у больных ДН с наличием протеинурии по сравнению с его величиной при альбуминурической стадии. Минимальная скорость нарастания артериального давления (dPdt)max, косвенно отражающая нагрузку на стенку сосудов во время прохождения пульсовой волны, у больных с протеинурической стадией ДН была в 1,33±0,3 раза (p<0,05) меньше контроля и 1,1±0,03 раза (p<0,05) — показателя при альбуминурической стадии ДН. У больных с протеинурической стадией ДН выявлено повышение систолического индекса площади (Ssys) в 1,3±0,3 раза (р<0,05) в сравнении с контролем и в 1,1±0,4 раза (p<0,05) — с показателем при альбуминурической стадии ДН.

Таблица 1

Показатели жесткости сосудистой стенки у больных с диабетической нефропатией (M±m)

Примечание: * отмечены достоверные отличия средних арифметических (р<0,05), цифры рядом со звездочкой указывают по отношению к показателям какой группы эти различия достоверны.

Определение СРПВ, являющейся показателем жесткости сосудистой стенки и маркером кардиоваскулярного риска, выявило ее повышение у больных с протеинурической стадией ДН на 22,2±1,8 % (р<0,05) в сравнении с контролем (119,8±4,1 см/с). У больных ДН с альбуминурией СРПВ была выше контроля на 13,3±0,8 % (р<0,05). Установлена прямая корреляционная связь между СРПВ, индексом аугментации и микроальбуминурией (r=0,48, р<0,05; r=0,47, р<0,05, соответственно), между СРПВ, AIxи протеинурией (r=0,49, р<0,05; r=0,46, р<0,05, соответственно). При увеличении жесткости как крупных артерий эластического типа, так и артерий мышечного типа, включая почечные артерии, снижается их способность сглаживать пульсации давления в системе микроциркуляции почек, что приводит к нарушению функционирования капилляров почек, способствует структурным изменениям почечных клубочков и играет важнейшую роль в инициации и прогрессировании почечной патологии у пациентов с СД [2, 3].

Определение содержания МСР-1 при ДН показало его увеличение в 2,1±0,2 раза (р<0,05) при протеинурической стадии ДН в сравнении с контролем (109,2±4,1 пг/мл) и в 1,3±0,3 раза (р<0,05) — с показателем при альбуминурической стадии. Определение содержания ФРФ у больных ДН с альбуминурической стадией установило его достоверное увеличение в 1,5±0,2 раза (р<0,05) в сравнении с контрольной группой (2,9±1,1 пг/мл). Наибольший уровень ФРФ 6,6±2,4 пг/мл (р<0,05) определен в сыворотке крови больных с протеинурической стадией ДН. Выявлено повышение сывороточной концентрации ТФРβ₁ у больных СД 2 типа с прогрессированием нефропатии, так при протеинурической стадии ДН уровень ТФРβ₁ составил 122,4±3,5 пг/мл и был достоверно выше, чем при альбуминурической стадии ДН (112,4±3,6 пг/мл) и в контрольной группе (40,9±6,9 пг/мл).

Проведение многофакторного корреляционного анализа установило наличие достоверных прямых корреляционных связей между уровнем ФРФ и показателями ригидности сосудистого русла (СРПВ, ASI, AIX), коэффициенты корреляции соответственно составили: r=0,48; р<0,05; r=0,43; р<0,05; r=0,39; р<0,05. Обратная зависимость определена между сывороточным содержанием ФРФ и РТТ (r= –0,46; р<0,05). Также выявлены корреляционные взаимосвязи между уровнем ТФРβ₁ и СРПВ, индексами ASIи AIx(r=0,54; р<0,05; r=0,49; р<0,05; r=0,51; р<0,05); обратная зависимость определена между РТТ и ТФРβ₁ (r= –0,53; р<0,05). Прямые взаимосвязи установлены между МСР-1, AIx, ASIи СРПВ (r=0,39; р<0,05; r=0,43; р<0,05; r=0,51, р<0,05 соответственно); обратная зависимость определена между уровнем МСР-1 и РТТ (r= –0,44; р<0,05). Выявленные взаимосвязи отражают патогенетическую роль субклинического воспаления в повышении жесткости артериального русла и прогрессировании ДН.

Следует отметить, что уровень МСР-1 в сыворотке крови рассматривается в качестве маркера субклинического атеросклеротического поражения сосудистого русла [8]. Это обусловлено важным значением в инициации воспаления эндотелия сосудистой стенки моноцитов, макрофагов, адгезии и миграции моноцитов в сосудистую стенку, превращения их в макрофаги с последующей активацией липидов. МСР-1 является одним из цитокинов, ответственных за миграцию моноцитов в интиму в местах формирования атеросклеротических бляшек, его уровень в сыворотке крови отражает активность иммунного воспаления и активацию моноцитарно-макрофагального звена иммунитета [8]. Что касается гиперэкспресии ТФР-β1, определенной у больных ДН, то следует отметить плейотропный характер его действия: если на начальных этапах воспаления усиление продукции ТФР-β1 играет защитную роль, направленную на подавление активности воспаления, но когда степень активации перестает быть адекватной и гиперпродукция ТФР-β1 становится персистирующей, первоначальный защитный механизм перерастает в патологический процесс, результатом которого является гиперпролиферация фибробластов, гиперплазия гладкомышечных клеток сосудистой стенки, обусловливающие развитие нарушений упруго-эластических свойств артериальных стенок, прогрессирование ремоделирования сосудистого русла [10]. Кроме того, ТФР-β1, являясь мощным регулятором иммунного ответа в сосудистой стенке, обусловливает гиперэкспрессию ФРФ, важным свойством которого является потенцирование процессов фиброзирования сосудов, приводящего к повышению жесткости артериального русла.

Полученные результаты свидетельствуют о мультифакториальном генезе поражения сосудистого русла и прогрессирования ДН, существенный вклад в который вносит активность субклинического воспаления.

Выводы.

1.У больных диабетической нефропатией имеет место повышение жесткости сосудистой стенки, прогрессирующее с тяжестью заболевания.

2.При диабетической нефропатии повышено содержание в сыворотке крови ТФРβ_1, ФРФ, МСР-1, коррелирующее с показателями ригидности сосудистого русла.

Список литературы:

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под. ред. И.И. Дедова., М.В. Шестаковой. — М., 2009. — выпуск 4. — 103 с.
2. Бондарь, И.А. Мочевая экскреция провоспалительных цитокинов и трансформирующего фактора роста β-1 на ранних стадиях диабетической нефропатии / И.А. Бондарь, В.В. Климонтов, А.П. Надеев // Тер. архив. — 2008. — № 1. — С. 52—54.
3. Дедов, И.И. Сахарный диабет в России: проблемы и решения. / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, Ю.И. Сунцов // М., 2008. — С. 3—6.
4. Карпов, Ю.А. Оптимальное лечение артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца: аргументы в пользу комбинации периндоприла, аргинина и амлодипина / Ю.А. Карпов // Consiliummedicum. — Т. 10. № 5. — С. 51—54.
5. Кисляк, О.А. Значение определения артериальной жесткости и центрального давления для оценки сердечно-сосудистого риска и результатов лечения пациентов с артериальной гипертензией. / О.А. Кисляк, А.В. Стародубова. // Consiliummedium. — 2009. — Т. 11., № 10. — С. 42—47.
6. Кардиоренальный синдром при сахарном диабете: факторы риска и механизмы развития / М.В. Шестакова, Ярек-Мартынова И.Р., Иванишина Н.С. и др. // Пробл. эндокринол. — 2005. — № 3. — С. 11—17.
7. Лукьянов, М.М. Жесткость артериальной стенки, как фактор сердечно-сосудистого риска и прогноза в клинической практике / М.М. Лукьянов, С.А. Бойцов // Сердце. — 2010. — Т. 9 № 3(53). — С. 156—158.
8. Максимов, М.Л. Возможности лабораторной диагностики в оценке активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы / М.Л. Максимов // Тер. архив. — 2010. — № 6. — С. 77—80
9. Оценка состояния эндотелиальной функции и ригидности артериальной стенки у больных сахарным диабетом 1 типа на разных стадиях диабетической нефропатии / Кособян Е.П., Ярек-Мартынов И.Р., Парфенов А.С. и др. // Сахарный диабет. — 2011. — № 3. — С. 55—59.
10. Borutaite, V. Reversible inhibition of cellular respiration by nitric oxide in vascular inflammation /V. Borutaite, A. Matthias, H. Harris, S. Moncada, GC. Brown //Am J Physiol Heart Circ Physiol. — 2001 — Vol. 281(6): — P. 2256—60.
11. Yidirimturk, O The relationship of microalbuminuria with left ventricular functions and silent myocardial ischemia in asymptomatic patients with type 2 diabetes / O. Yidirimturk, M. KiliKgedik, A. Tugcu, V. Aytekin, S. Aytekin // Arch. Turk. Soc. Cardiol. — 2009. — 37 (2). — P. 91—97.