ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КАРДИОВИЗОРА ДЛЯ КОНТРОЛЯ КАРДИОТОКСИЧНОСТИ НЕЙРОЛЕПТИКОВ

Росман Сергей Владимирович

врач функциональной диагностики, г. Тверь

E-mail: 

Волков Владимир Петрович

канд. мед. наук, зав. патологоанатомическим отделением, г. Тверь

E-mail: patowolf@yandex.ru

Рябова Марина Николаевна

зав. 1-м мужским отделением ГКУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница № 1 им. М П. Литвинова», г. Тверь

Все антипсихотические препараты обладают, хотя и в разной степени, свойством кардиотоксичности [6, 13, 16, 27, 28]. При дли­тельной нейролептической терапии у психически больных, подавляющее большинство которых страдают шизофренией, развивается широкий спектр сердечной патологии, обусловленной побочным кардиотоксическим действием антипсихотиков [6]. Наиболее серьёзным следствием кардиотоксического эффекта нейролептиков является развитие нейролептической кардиомиопатии (НКМП) [6, 27].

Вопросы клинической диагностики указанных повреждений миокарда, в том числе НКМП, изучены недостаточно. Заболевание развивается относительно медленно и на первых порах малозаметно. Следует учитывать также психический статус данного контингента пациентов и часто связанное с ним почти полное отсутствие жалоб. Здесь играет также роль длительное пребывание таких больных в состоянии медикаментозного оглушения, вызванного постоянным приёмом психофармакологических препаратов. Нельзя исключить и субъективный фактор — недостаточно внимательную оценку соматического состояния пациентов со стороны медицинского персонала психиатрических больниц. Всё это крайне затрудняет своевременное выявление НКМП.

В силу указанных причин кардиальная патология у данных больных выявляется, как правило, на поздних стадиях, при развитии клинической картины хронической сердечной недостаточности. Нередкая среди подобных лиц внезапная сердечная смерть [8] также заставляет задуматься о наличии патологии сердца, но уже, к сожалению, посмертно.

Существенную роль при выявлении ранних признаков рассматриваемой сердечной патологии играет электрокардио­графическое исследование [5, 15, 21], что крайне важно с точки зрения клинической практики. Антипсихотики вызывают глубокие изменения миокарда, обусловливающие разнообразные нарушения функцио­нальной деятельности сердца, отражением которых служат патологические сдвиги на электрокардиограмме (ЭКГ) [5, 6, 7, 9, 11].

По данным наших исследований [7, 9, 11] ЭКГ-признаки повреждения миокарда, вызываемые побочным кардиотоксическим действием нейролептиков, выявляются достаточно часто. Однако электрокардиограмма, как известно, отражает уже возникшие в миокарде патологические изменения [21, 22], а отмеченные сдвиги регистрируются сравнительно поздно после начала психотропной терапии. Так, увеличение интервала QT, являющееся одним из самых информативных показателей нарастающих миокардиальных изменений [16, 21], достоверно наблюдается лишь после 10 лет приёма нейролептиков [9].

Поэтому поиск новых доступных и информативных методов мониторинга сердечной деятельности у пациентов, получающих антипсихотическое лечение, является актуальным. В этой связи представляет несомненный интерес попытка использования аппарата «Кардиовизор-06С» (производство ООО "МКС", Москва, Зелено­град), положительно зарекомендовавшего себя при изучении различной патологии сердца [12, 14, 18, 19, 23—25], а также при скрининговом обследовании больших контингентов населения или групп специального назначения (спортсменов, лётного состава и т. п.) [3, 12, 17, 20].

Прибор предназначен для регистрации и дисперсионного анализа микрофлуктуаций (микроальтернаций) одновременно двух показателей ЭКГ — зубцов R и T (метод дисперсионного картирования). Кардиовизуализация является высокочувствительным диагностическим методом, специфичным для мониторирования функциональной негомогенности и электрической нестабильности миокарда [12].

Кроме того, данная модификация кардиовизора дополнена оригинальным модулем кардиоинтервалографии для исследования вариабельности сердечного ритма по Р.М. Баевскому [2—4]. Эта методика, в основе которой лежит математический анализ структуры зарегистрированных показателей, является более адекватной оценкой ритма сердца, в понятие которого входит не только частота сердечных сокращений, продолжительность интервалов R - R, но и их последовательность. Объединение двух исследовательских модулей в одном комплексе позволяет ускорить получение данных, упростить и удешевить исследование. Вместе с тем, полученная информация из двух источников (дисперсионное картирование и кардиоинтервалография) обогащает друг друга, позволяя комплексно оценивать выявляемые сдвиги [19].

Следует отметить, что в структуре синусового сердечного ритма заложена информация, отражающая состояние адаптационно-компенсаторных механизмов целостного организма [2, 3, 22]. Известно, что в ответ на любой раздражитель эндогенной или экзогенной природы в живом организме возникают реакции, являющиеся по своей сути защитно-приспособительными. Характер этих реакций определяется, прежде всего, изменениями нервной и гуморальной регуляции кровообращения, которые предшествуют энергетическим сдвигам. В свою очередь, указанные изменения регуляции кровообращения находят отражение в структурных соотношениях показателей синусового сердечного ритма [2, 3, 22]. Таким образом, при помощи кардиовизора имеется реальная возможность комплексно оценить как функциональное состояние сердечной мышцы, так и адаптационные возможности орга­низма в целом.

Преимуществом данной модели кардиовизора является также высокая наглядность представления результатов исследования не только в цифровом, но и в графическом выражении. Результаты работы прибора по дисперсионному картированию приводятся в таблице с графическим выведением на экран (каждые 30 сек. На протяжении 3—5 мин.) результирующего показателя «Миокард» (МК), отражающего изменения в деятельности сердечной мышцы (рис. 1)

А                                                                           Б

Рисунок 1. Фрагмент вывода графических данных в кардиовизоре: А — норма, Б — патология

Результаты кардиоинтервалографического исследования пред­ставлены несколькими таблицами и графиками анализа вариа­бельности сердечного ритма, а так же суммирующим рисунком (рис. 2), представляющим в символической форме уровень состояния адаптационных механизмов организма с оценкой функциональной достаточности симпато-адреналовой системы — так называемый «показатель активности регуляторных систем» (ПАРС).

Рисунок 2. Символическое представление уровня функциональной способности адаптационных механизмов по данным вариабельности сердечного ритма

Возможно получение упрощённого результирующего заключения для контроля общей динамики изучаемых показателей (рис. 3).

Рисунок 3. Форма упрощённого представления отчёта по исследованию в кардиовизоре

Кроме того, выдаётся 20-секундная запись ЭКГ в стандартных отведениях. Для углублённой статистической обработки полученной информации и корреляции с клиническими данными существует система её экспорта в стандартные компьютерные программы (Microsoft Word, Microsoft Excel) в виде таблиц.

Методика съёмки максимально упрощена. На конечности пациента накладываются клеммы с зажимами по методике снятия ЭКГ в стандартных отведениях. В базу данных заносятся паспортные данные и любая клиническая информация. Съёмка длится 30 сек., 3 или 5 мин. в зависимости от цели исследования. Результат получается немедленно в виде заключения трёх степеней детализации на бумаге и/или хранится в электронном виде.

Данных о применении кардиовизора для мониторинга сердечной деятельности у психически больных, получающих нейролептическое лечение, в литературе нет. Следует полагать, что подобного рода исследования не проводились.

Цель настоящей работы — изучить возможности кардиовизора для раннего (в доклинической стадии) выявления повреждений миокарда, обусловленных кардиотоксичностью антипсихотических препаратов.

Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели обследованы 35 мужчин в возрасте от 16 до 58 лет (в среднем 36,9±2,0 лет) с различной психопатологией, из которых 25 страдали шизофренией. Средний возраст последних составил 38,4±2,0 лет, а при других заболеваниях — 33,0±4,6 года.

В качестве первого опыта применения кардиовизора в психиат­рической клинике отслежены два определяемых им параметра: 1) МК, отражающий результаты дисперсионного картирования, и 2) ПАРС, дающий общее представление об уровне адаптационных возмож­ностей организма. Градации указанных показателей следую­щие [22, 29].

МК: менее 16 % — норма; 16—19 % — пограничное состояние; 20—23 % — невыраженная патология; 24—47 % — патология; более 47 % — выраженная патология.

ПАРС: 1—3 — физиологическая норма; 4—5 — донозологи­ческое состояние; 6—7 — преморбидное состояние; 8—10 — срыв адаптации.

Изучены изменения МК и ПАРС по таким позициям: 1) возраст пациентов; 2) характер основной психической патологии; 3) длительность нейролептической терапии; 4) число используемых антипсихотиков (их дозировка соответствовала обычным терапевтическим стандартам).

Полученные количественные данные обработаны статистически с помощью пакета прикладных компьютерных программ “Statistica 6.0”. Различие показателей считалось статистически достоверным при уровне значимости 95 % и более (p≤0,05).

Результаты и обсуждение

Средние значения изученных показателей представлены в объединённой таблице.

Таблица 1

Показатели кардиовизуализации при нейролептической терапии

Анализ полученных данных позволяет выявить определённые тенденции или даже закономерности динамики МК и ПАРС при нейролептической терапии, связанные, нужно полагать, в известной мере с побочным кардиотоксическим действием антипсихотиков. Вместе с тем, вследствие лишь первого опыта применения кардиовизора в подобном аспекте, остаются, что вполне естественно, недостаточно понятные моменты, требующие для своего объяснения дальнейших исследований.

Прежде всего, следует отметить, что ни МК, ни, в особенности, ПАРС, в целом, практически не зависят от возраста больных: коэффициенты корреляции (r) равны 0,19 и 0,013 соответственно. Причём при шизофрении r_мк=0,22 (слабая положительная корреляция), а r_парс =–0,29 (слабая отрицательная корреляция), в то время, как при другой психопатологии соответствующие значения r отражают умеренно выраженную (-0,47) и значительную (-0,52) отрицательную корреляцию с возрастом пациентов. Эти факты могут свидетель­ствовать о возможности определённой стабилизации состояния организма в старшем возрасте в связи с компенсаторным усилением активности регуляторных систем в ответ на воздействие неблаго­приятных факторов, в частности, побочное действие нейролептиков, что наблюдается у больных, страдающих различной психопа­тологией, но не шизофренией. В то же время шизофренический процесс, по-видимому, действует нивелирующим образом на адап­тивные возможности организма, что приводит к выравниванию его реакций во всех возрастных группах.

Последний тезис подкрепляется результатами сравнения изучаемых показателей при шизофрении и при другой психопа­тологии. Их различия статистически значимы с высокой степенью достоверности (р<0,001). У больных шизофренией имеет место патологическое влияние на миокард, который находится, по данным нашего исследования, в пограничном состоянии (МК=17,28 %). При других психических заболеваниях значения МК остаются в пределах физиологической нормы (МК=14,1 %). Уровень ПАРС при шизофрении соответствует преморбидному состоянию организма.

Характеристика изменений миокарда в зависимости от длитель­ности антипсихотической терапии, полученная с помощью кардиовизора, позволяет считать, что кратковременный приём нейролептиков вызывает отклонения, относящиеся к пограничному состоянию (МК=16,5 %). Затем, в период от 0,5 до 5 лет лечения, состояние сердечной мышцы несколько улучшается, приближаясь к верхней границе нормы (МК=15,17 %). Однако длительная психотропная терапия, приводящая к значительным нарушениям структуры миокарда [9, 10], сопровождается заметным сдвигом показателя МК в сторону увеличения (МК=18,78 %). Отмеченные колебания величин статистически значимы (р<0,01). Примерно аналогичную динамику демонстрирует и ПАРС, но при этом практически колеблется в рамках, характеризующих преморбидное состояние защитных сил организма.

Следует отметить, что сдвиги МК и ПАРС выявляются с помощью кардиовизора уже на раннем этапе лечения нейролеп­тиками, когда обычный метод ЭКГ-исследований не даёт надёжных результатов. Уже один этот факт даёт право считать применение кардиовизора для мониторинга состояния сердца у больных, получающих нейролептическую терапию, вполне оправданным и перспективным.

Что касается связи выявленных изменений величин МК и ПАРС с числом получаемых больными препаратов, то можно отметить следующее. МК демонстрирует значительно выраженную корреляцию с числом используемых антипсихотиков (r=0,5)., в то время как ПАРС почти не зависит от этого. Слабая отрицательная корреляция (r=–0,2) говорит, скорее всего, о том, что к моменту, когда терапия психоза требует комбинации нейролептиков (это бывает, чаще всего, на сравнительно позднем этапе лечения), организм больного уже относительно адаптировался к побочному кардиотоксическому действию антипсихотических средств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные результаты исследования, являющегося первым опытом проведения мониторинга сердечной деятельности у психи­чески больных, получающих антипсихотическое лечение, с помощью кардиовизора, показывают высокую информативность и чувстви­тельность метода. Кардиовизуализация позволяет улавливать измене­ния миокарда в доклиническом латентном периоде развития сердечной патологии, обусловленной кардиотоксичностью нейролептиков, когда с помощью обычного ЭКГ-исследования ещё не представляется возможным получить убедительные диагностические данные.

Настоятельно необходимо дальнейшее накопление практического опыта использования кардиовизора для нужд психиатрической клиники, а также научное обобщение результатов с целью разработки адекватных алгоритмов применения указанного метода и надёжных диагностических критериев кардиальной патологии, вызываемой побочным кардиотоксическим действием нейролептических препаратов.

Список литературы:

1.Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. — Киев: Книга плюс, 1999. — 424 с.

2.Баевский Р.M. Прогнозирование состояний на границе нормы и пато­логии. — М.: Медицина, 1979. — 295 с.

3.Баевский Р.M. Научно-теоретические основы использования анализа вариабельности сердечного ритма для оценки степени напряжения регуляторных систем организма. // Вест. Аритмологии. — 1999. — № 11. — С. 116—119.

4.Баевский P.M., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения // Ультразвук. функц. диагностика. — 2001. — № 3. — С. 108—127.

5.Волков В.П. Фенотиазиновая дилатационная кардиомиопатия: некоторые аспекты клиники и морфологии // Клин. мед. — 2009. — № 8. — С. 13—16.

6.Волков В.П. Кардиотоксичность фенотиазиновых нейролептиков (обзор литературы) // Психиат. психофармакотер. — 2010. — Т. 12, № 2. — С. 41—45.

7.Волков В.П. Особенности электрокардиограммы при фенотиазиновой кардиомиопатии // Клин. мед. — 2011. — № 4. — С. 27—30.

8.Волков В.П. Внезапная сердечная смерть при шизофрении // Community Ruspsy 13 августа 2012 г. [Электронный ресурс]. — Режим доступа — URL: http://ruspsy.net/phpBB3/viewtopic.php?t=357

9.Волков В.П. К вопросу о кардиотоксичности нейролептиков: морфо-электрокардиографические параллели // Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2012; 8(3): 441—446.

10.Волков В.П. Миокардиальные проявления кардиотоксичности нейролептических препаратов // Арх. пат. — 2012. — Т. 74, вып. 2. — С. 37—39.

11.Волков В.П. Электрокардиографические проявления нейролептической кардиомиопатии у больных шизофренией на этапах её морфогенеза // Верхневолжский мед. журн. — 2012. — Т. 10. — № 1. — С. 13—16.

12.Дисперсионное картирование в мониторировании состояния миокарда больных ИБС при нагрузочных пробах: тезисы Всерос. конгресса «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» / Семенов В.А., Мальцев В.А., Семенова Т.Б. [и др.]. — М., 2007. — С. 21—22.

13.Дробижев М.Ю. Кардиологические проблемы переносимости и безопас­ности нейролептика // Психиат. психофармакотер. — 2004. — Т. 6, № 2. — С. 13—17.

14.Иванов Г.Г, Сула А.С. Дисперсионное ЭКГ-картирование: теоретические основы и клиническая практика. — М.: Техносфера., 2009. — 190 с.

15.Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии. — СПб.: Фолиант, 1997. — 320 с.

16.Лиманкина И.Н. Электрокардиографические феномены в психиатри­ческой практике. — СПб.: СпецЛит, 2009. — 176 с.

17.Метод экспресс-оценки функционального состояния миокарда у спортсменов / Фудин Н.А., Глазачев О.С., Гуменюк В.А. [и др.] // Сборник тезисов докладов 1 Международной научно-практической конференции «Медицинские аспекты физической культуры и спорта высших достижений». — Тула, 2004. — С. 101—02.

18.Наговицын А., Годило-Годлевский В., Пономаренко К. Применение метода дисперсионного картирования для оценки состояния здоровья летного состава // Функц. диагност — 2007. — № 1. —С. 47—51.

19.Новые методы электрокардиографии / под ред. С.В. Грачева, Г.Г. Иванова, А.Л. Сыркина. — М.: Техносфера, 2007. — 549 с.

20.Опыт использования прибора «Кардиовизор-06С» для скрининговых обследований населения в условиях сельской местности / Вишнякова Н.А., Рябыкина Г.В., Кожемякина Е.Ш. [и др.] // МКС. — 2008. — № 4. — С. 22—30.

21.Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. — М.: Медицинское информационное агентство, 1997. — 528 с.

22.Оценка уровня здоровья при исследовании практически здоровых людей: метод. рук-во / Баевский Р.М., Берсенева А.П., Лучицкая Е.С. [и др.]. — М.: Слово, 2009. — 100 с.

23.Рябыкина Г.В., Сула А.С. Использование прибора «Кардиовизор-06с» для скрининговых обследований: пособие для врачей. — М., 2004. — 23 с.

24.Рябыкина Г.В., Сула А.С., Щедрина Е.В. Опыт использования прибора Кардиовизор в кардиологической практике // Кардиол. вестник. — 2006. — № 1. — С. 14—18.

25.Скрининг сердечно-сосудистой патологии и ассоциированных поведен­ческих факторов риска у жителей г. Ростова-на Дону / Глова С.Е., Кательницкая Л.И., Хаишева Л.А. [и др.] // Рос. кардиол. журн. — 2006. — № 3. — С. 89—94.

26.Antipsychotic drugs and heart muscle disorder in international pharmacovigilance: data mining study / Coulter D.M., Bate A., Meyboom R.H.B. [et al.]. // Br. Med. J. — 2001. — V. 322. — P. 1207—1209.

27.Buckley N.A, Sanders P. Cardiovascular adverse effects of antipsychotic drugs // Drug Saf. — 2000. — V. 23. — P. 215—228.

28.Heart rate variability. Standards of measurement, physiolоgical interpretation and clinical use // Circulation. — 1996. — Vol. 93. — P. 1043—1065.