ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ У РЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ C ИММОБИЛИЗАЦИОННЫМ СИНДРОМОМ И ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ТРАХЕОСТОМОЙ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Яцинюк Борис Борисович

канд. мед. наук, доцент, заведующий курсом реанимации,

интенсивной терапии и экстремальной медицины,

главный токсиколог Департамента здравоохранения ХМАО-Югры, г. Ханты-Мансийск

E-mail: tocsboris@mail.ru

Тохиров Элёр Эгамбердиевич

студент 2 курса, лечебного факультета ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

E-mail: Ehlyor-tokhirov@yandex.ru

Флор Данил Александрович

студент 6 курса, лечебного факультета ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

E-mail: danil-frol@mail.ru

Оказание реанимационной помощи и проведение интенсивной терапии среди других медицинских клинической направлений требует всесторонних врачебных знаний, применимых незамедлительно при развитии экстремальной ситуации, опыта работы и сочетается с массивной стрессовой нагрузкой для персонала, который ухаживает и лечит наиболее тяжелых больных различного профиля [7, 22]. Как говорят реаниматологи: «У реанимационного больного нет профильности, а есть синдромы нарушения жизненно-важных функций или синдромы критических состояний» [10]. Отличие оказания данного вида помощи сопряжено с использованием многообразной аппаратуры, позволяющей поддерживать нарушенные жизненно-важные функции, наличием микробного загрязнения, визуализацией человеческих страданий, а порой, и констатации человеческой смерти [6, 7, 13, 16, 17, 22]. Отработка студентами алгоритмов оказания неотложной помощи и ухода за больными, находящимися на протезировании нарушенной функции (ий), является важной задачей в подготовке клинических навыков, этических и моральных принципов у будущих врачей [7, 10, 22].

Профилактика ранних и поздних осложнений у больных с иммобилизационным синдромом (ИС) является важной задачей, которая позволяет уменьшить длительность пребывания в стационаре, затраты на лечение и снизить летальность [3, 8, 10, 13, 16, 17, 20]. Проведение длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у больных, находящихся в коматозном состоянии [1, 6, 18] с ИС через интубационную трубку значительно повышает частоту инфекционных осложнений и затрудняет санацию трахеи [1, 4, 9, 10, 11, 13, 15, 16, 17, 24].

По мнению многих авторов [5, 6, 13, 23, 25, 26, 27, 28, 33], порой невозможно провести анализ частоты осложнений, возникающих в отделениях реанимации, так как в каждом лечебном учреждении имеется своя микробная флора, различный уровень аппаратной поддержки и расходного оборудования, частота выполнения и проведение инвазивных манипуляций и процедур, специфика поступления больных (неотложные или плановые), профильность учреждения, возраст больных, соблюдение гигиенических и противоэпидемических требований и другие факторы [12]. Но вместе с тем как отмечает А.А. Кузин, Т.Н. Суборова и другие (2009), имеются общие для всех проблемы микробного загрязнения. Уменьшение осложнений путем использования различных современных средств и методов — важная задача ухода на современном этапе за больными реанимационного профиля [4, 13, 16, 17, 23, 25, 27, 28, 34].

Цельюстуденческого исследования явилась отработка навыков ухода, изучение осложнений у больных, находящихся в реанимационном отделении с иммобилизационным синдромом, оптимизация стандартов ухода за больными, находящимся на ИВЛ через трахеостому и определение профилактических направлений, позволяющих уменьшить число осложнений. Для достижения цели мы поставили следующие задачи:

1.Отработать общие навыки ухода за реанимационными больными на манекенах-тренажерах (Европейские стандарты получения высшего медицинского образования, ФГОС высшего профессионального образования 3 [21]) и применить их на практике в реанимационном отделении.

2.Отработать технику санации трахеобронхиального дерева, ухода за трахеостомической трубкой на манекенах — тренажерах с последующим использованием данной техники на практике.

3.Определить ведущие осложнения, связанные с уходом за пациентом, и проводимыми процедурами в отделении анестезиологии и реанимации.

4.Провести анализ осложнений при длительном нахождении трахеостомической трубки у больных реанимационного отделения.

5.Определить ведущие осложнения, связанные с основным заболеванием.

6.На основе полученных данных выделить профилактические направления, позволяющие уменьшить число осложнений у реанимационных больных.

7.Снизить риск инфекционных и других осложнений путем оптимизации стандартов по уходу за больными, имеющими трахеостомическую трубку.

Направления исследований данной работы заключаются в:

1) отработке навыков ухода за реанимационными больными на манекенах тренажерах (теоретическая часть исследований, отработка навыков в учебных классах); 2) реализации полученных навыков в отделении анестезиологии и реаниматологии (практическая часть исследований с реализацией навыков в клинике); 3) анализе числа осложнений и выработке направлений, позволяющих уменьшение число осложнений у реанимационных больных (клинико-аналитическое направление исследования).

Практическая (доклиническая) часть исследованияпроводилась в реанимационном классе академии, где отрабатывались навыки ухода за реанимационными больными: смена положения тела и предания ему определенного положения — с целью профилактики гипостатических нарушений, улучшения дренажной функции легких и трофических нарушений кожи и подкожной клетчатки; обработка глаз и коньюнктивальной полости — с целью профилактики микробного загрязнения и предупреждения высыхания роговицы; проведение санации трахеобронхиального дерева через интубационную и трахеостомическую трубку в закрытом и открытом контуре, поддержание определенной температуры воздуха при проведении ИВЛ — с целью предупреждения и уменьшения микробного пейзажа на слизистой дыхательных путей, поддержания функции респираторной системы; подключение различных (обычных, антибактериальных и увлажняющих) дыхательных фильтров и смена дыхательных контуров — с целью профилактики микробного загрязнения дыхательных путей и уменьшение числа воспалительных заболеваний, поддержания функции эпителия слизистой трахеобронхиального дерева, улучшения дренажной респираторной и нереспираторной функции легких; уход за трахеостомической трубкой и наложение асептических повязок; подготовка больного к проведению фибробронхоскопии — с целью обеспечения свободной проходимости и подачи в легкие определенного объема дыхательной смеси, предупреждение инфекционных осложнений трахеостоми­ческого отверстия; введение, контроль нахождения и проведение профилактических мероприятий направленных на уменьшения числа инфекционных и не инфекционны осложнений при необходимости длительного расположения различных катетеров в органах и тканях больного (желудочный зонд, подключичный катетр, периферический кубитальный, мочевой и катетеры-дренажи из операционных ран); обучение основам массажа — с целью поддержания нормальной перфузии крови в сосудах микроциркуляции, оттока лимфы и поддержания тонуса поперечно-полосатой мышечной тканью; обучение навыкам соблюдения асептики и антисептики, личной гигиены при работе в отделении реанимации — с целью предупреждения попадания микрофлоры в организм персонала и уменьшения числа инфекционной агрессии больному (ношение и смена средств индивидуальной защиты — медицинский халат, колпак, повязка, перчатки); получение теоретических основ по обеспечению работы приточно-вытяжной вентиляции, кварцевании помещений — с целью предупреждения и уменьшения микробного загрязнения и обеспечения производ­ственных норм по нормированию рабочих мест.

Навыки ухода отрабатывались на манекенах-тренажерах профессиональный имитатор пациента SimMan Манекен, манекен-тренажер NeonatalResuscitationBaby, имитатор пациента ALSSimulator для расширенной СЛР. (Обеспечение оборудованием — Грант губернатора ХМАО-Югры в 2007 г.).

В клиническую часть исследований вошел анализ осложнений и закрепление отработанных навыков ухода (описанных ранее) на манекенах-тренажерах в отделении анестезиологии — реаниматологии ОКБ города Ханты-Мансийска. Именно полученные навыки ухода, используемые в клинической части, стали основными методами профилактики осложнений.

Ретроспективный анализ проводился по историям болезни больных находившихся в палатах отделения анестезиологии и реанимации, проспективный на основании данных ухода, осмотра больных и полученным лабораторным результатам (бактериоло­гического контроля).

Учитывая проведенный ретроспективный (с 03.2011 г. по 08.2011 г.) и последовавший за ним проспективный анализ (с 09.2011 г. по 02.2012 г.), исследование было разделено на две части:

1.исследование осложнений у больных с иммобилизационным синдромом в ретроспективной группе с последующим сравнительным анализом впроспективной группе;

2.исследование осложнений у больных с проведением искусственной вентиляции легких и проведенной трахеостомой в ретроспективной группес последующим сравнительным анализом впроспективной группе.

В первую часть исследования (больные с иммобилизационным синдромом) вошли 1039 больных, которые были разделены на больных поступившие по неотложным показаниям (895) — I группа и больных поступившие в плановом порядке (144) — II группа. В ретроспективныйанализ — 03.2011—08.2011, вошли 535 больных (66 %). Проспективный анализ — 09.2011—02.2012, вошли 504 больных (34 %). В перечисленных группах больных проводилась отработка навыков ухода.

Анализируемые больные в ретро- и проспективной группе были разделены по профилю поступления на хирургических, терапевтических, токсилогических, гинекологических, травматологических, неврологических, уронефрологических инейрохирургических.

При анализе материала были выявлены осложнения в Iи II группах. В Iгруппе больных поступивших по неотложной помощи (895) осложнения выявлены у 747 больных из них: сочетание осложнений 3-и и более определены в 63 случаях, 2-а осложнения в 387, по 1-у осложнению у 297 больных. Осложнения не наблюдались в 148 случаях. Во II группе больных поступивших в плановом порядке (144) осложнения выявлены у 48 больных из них: сочетание осложнений 3-и и более определены в 4 случаях, 2-а осложнения в 7, по 1-у осложнению у 37 больных. Осложнения не наблюдались в 96 случаях.

Все осложнения, выявленные у больных, были разделены на II группы: I группа — осложнения, связанные с уходом за пациентом, проводимыми процедурами и инфицированием внутрибольничной флорой — 340 больных (43 %), II группа — связанные с основным заболеванием — 455 больных (57 %).

Осложнения Iгруппы: флебиты — неотложные больные (12) и плановые (5), флеботромбозы — 2; инфицирование места пункции подключичной вены — 8; септическое состояние — 2; тромбирование подключичного катетера — 2 в группе неотложных больных; инфицирование трахеобронхиального дерева гемолитическим стафилококком — 20 и 10 соответственно; инфицирование трахеобронхиального дерева золотистым стафилококком — 80 и 6; инфицирование трахеобронхиального дерева синегнойной палочкой — 94 и 8; аспираторобусловленные пневмонии — 4; пролежни (возникновение последних было обусловлено не столько нарушениями ухода, сколько выраженными нарушениями контроля трофики ЦНС) — 38 из них — Iстепени — 32,IIстепени — 4, IIIстепени — 2 (больные с синдромом длительного раздавливания и позиционного сдавления); пневмоторакс (ятрогенный) 2 (неотложные больные), возникший при проведении катетеризации подключичной вены; уретриты — 4 и 1; циститы — 3 и 1.

Осложнения IIгруппы: шоки — геморрагический — 20, травматический — 26, септический — 18 и 1 соответственно, экзотоксический — 7; последствия шоковых состояний — нефропатии — 59, острая почечная недостаточность — 11 и 1 соответственно (причины — длительные гипотензии на догоспитальном этапе, болевой синдром или нефротоксический агент); воспалительные заболевания дыхательной системы: пневмонии — внеболь­ничные/больничные — 2/48, абсцедирующие пневмонии — 4, трахеобронхиты — 16 и 1, РДС-синдром взрослых — 18; пневмоторакс (на фоне патологии) — 2; ДВС-синдром — 17 и 1; ишемический или геморрагический инсульты — 69 и 6; энцефалопатия (дисциркуляторная и токсическая) — 78 и 6; отек головного мозга — 6; тромбоэмболия легочной артерии — 3 и 1 соответственно.

В I группе — из всех осложнений, связанных с уходом за пациентом, проводимыми процедурами и инфицированием внутрибольничной флорой, доминировали следующие осложнения: инфицирование трахеобронхиального дерева — 57 % (194), во II группе — связанные с основным заболеванием, доминировали: ишемический или геморрагический инсульт, энцефалопатия — 32 % (147), нефропатии — 13 % (59).

Во вторую часть исследования, в двух группах больных (с проведением искусственной вентиляции легких и трахеостомой) — ретроспективная группа (116 больных), март-август 2011 года и проспективная (118 больных) сентябрь-февраль 2011—2012 гг., всего 234 больных. По срокам пребывания на ИВЛ больные были разделены на III группы — I группа от 2—5 суток (ретроспективная группа (28 больных) и проспективная (30 больных), II группа от 6—15 суток (ретроспективная группа (46 больных) и проспективная (48 больных), III группа >15 суток (ретроспективная группа (42 больных) и проспективная (40 больных).

Осложнения у больных распределились следующим образом. Инфицирование трахеостомы было констатировано у 4 больных — ретроспективная группа (3) и проспективная (1); подкожная эмфизема — 5 (3 и 2 соответственно группам); подкожная эмфизема — 17 (12 и 5); пролежни манжеточного пространства — 6 (5 и 1); стенозы трахеи — 2 (ретроспективная группа); инфицирование трахеобронхиального дерева (ТБД) гемолитическим стафилококком — 30 (17 и 13); инфицирование ТБД золотистым стафилококком — 86 (50—36); инфицирование ТБД синегнойной палочкой — 94 (56 и 38); аспираторобусловленые пневмонии — 4 (3 и 1). Всего зарегистрировано 248 осложнений из них в ретроспективной группе 151и проспективной группе 97.

Анализируя сроки пребывания больных на ИВЛ и возникающие осложнения мы установили, что в ретроспективной группе при пребывании на аппарате искусственной вентиляции легких от 2—5 суток осложнения возникли у 31 больного (при этом сочетание 2 и более осложнений наблюдалось в 4 случаях), от 6—15 суток у 52 больных (сочетание — 8) и >15 суток — 78 (сочетание — 12). В проспективной группе при пребывании на аппарате искусственной вентиляции легких от 2—5 суток осложнения возникли у 12 больного (при этом сочетание 2 и более осложнений наблюдалось в 2 случаях), от 6—15 суток у 33 больных (сочетание — 3) и >15 суток — 52 (сочетание — 7). Таким образом, чем длительнее больной находится на ИВЛ, тем большее число осложнений у него наблюдается.

Уменьшение числа осложнений достигалось за счет: оптимизации ухода за трахеостомической трубкой — подключение обычных и бактериальных фильтров, использование увлажнителей и поддержание определенной температуры воздуха при проведении ИВЛ в контуре, проведение санации полости рта, ротоглотки и трахеобронхиального дерева в закрытом контуре, подготовки больного к проведению бронхоскопии.

Проведя анализ приборов, используемых для санации, мы установили разные используемые величины измерения давления в санационной трубке. Учитывая данные литературы [7, 22, 35, 37], выбрали оптимальные режимы санации для аппаратов, которые позволили уменьшить возможное действие повреждающего фактора — давления на мерцательный эпителий и слизистую оболочку дыхательных путей. Выбранная оптимальная величина давления составила — 75 мм рт. ст., 10 кПа,100 миллибар. Для санации трахеи мы использовали «закрытые» системы. Влияние этих систем в сравнении с «открытыми» на частоту развития трахеобронхитов и пневмонии остается спорным, но одно, очень важное преимущество «закрытые» системы имеют точно: они позволяют сделать процедуру санации трахеи более опрятной, гигиеничной и, что очень важно, более безопасной для медицинских сестер проводящих процедуру, что имеет свое отражение и в литературе [2]. Смена систем для санации у больных проводили каждые 24 ч.

В работе использовали интубационные трубки и трахеостомические канюли с возможностью надманжеточной аспирации. Санация надманжеточного пространства растворами антисептиков (0,02 % водный раствор хлоргексидина) входит в обязательный перечень мероприятий по профилактике пневмонии [29]. В некоторых случаях (глубокое угнетение сознания, выраженная гиперсаливация и глубокие бульбарные нарушения) у больных проводилась постоянная аспирация содержимого из надманжеточного пространства.

Учитывая высокую вероятность микробной колонизации ротоглотки микроорганизмами, одним из мероприятий по профилактике трахеобронхитов и пневмонии считали тщательную обработку полости рта (зубы, слизистая преддверия полости рта, языка, зева). При этом использовали 0,02 % водный раствор хлоргексидина наносимый на зубную щетку и марлевые салфетки (процедура проводилась не менее 3—4 раз в сутки).

Подготовка и участие в проведении плановых санационных бронхоскопий больным. Показаниями к проведению фибробронхо­скопии являлись: клинические и рентгенологические признаки ателектазирования легочной ткани, диагностика постинтубационных стенозов трахеи перед деканюляцией, сбор материала для бактериологического исследования (получение трахео-бронхиального секрета при трахеальной аспирации).

При проведении ИВЛ мы использовали тепловлагообменные одноразовые дыхательные фильтры и активное увлажнение дыхательной смеси. Выбор режима увлажнения зависел от степени выраженности бронхообструктивного синдрома, количества и вязкости мокроты. При использовании активного увлажнения контур аппарата ИВЛ меняли 1 раз в 7 сут., чаще только при условии явного загрязнения.

Проведениеэнтеральногопитания (ЭП) (с конца 1-х начала 2-х суток) больным. По мнению ряда авторов [4, 6, 13] ЭП является одним из принципов профилактики инфекционных осложнений трахеоброн­хиального дерева и легочной ткани. ЭП проводили через введенный назогастральный зонд с соблюдением принципов профилактики регургитации: приподнятое положение головного конца кровати до 35—40° при отсутствии противопоказаний; проводили контроль положения зонда и объема остаточного содержимого желудка перед каждым кормлением; индивидуальный выбор режима питания в соответствии с функциейжелудочно-кишечного тракта.

Сравнивая число осложнений в зависимости от длительности ИВЛ в ретроспективной и проспективной группах, можно сказать, что оптимизация ухода позволила уменьшить число осложнений до 39,1 % (в ретроспективной 60,9 %) в проспективной группе и уменьшить осложнения на 33 % у больных, находящихся на длительном ИВЛ более 15 суток.

Проводимый нами комплекс оптимизации ухода за больными с длительным пребыванием на ИВЛ через трахеостому позволил пошагово определить план профилактических мероприятий:

·проведение ежедневного общего ухода за больными,

·проведение ухода за полостью рта и верхним отделом дыхательных путей, включающий: санацию слизи из ротоглотки катетером, обработку полости рта больного с использованием средств по уходу за полостью рта, поверхность губ влажным тампоном, смазывание губ увлажняющим кремом;

·уход за трахеостомой включающий: снятие марлевой повязки с трахеостомы и ее осмотр, оценка надежности фиксирования трубки тесемками (смена тесемки при ее загрязнении), вскрытие ножницами упаковки со стерильным катетером, не извлекая его (диаметр катетера равняется 50 % диаметра трахеальной канюли), произвести смену перчаток, затем извлечь катетер из пакета и присоединить к соединительной трубке аспиратора, а при наличии закрытого контура, присоединить систему контура к коннектору трахеостомы;

·использование закрытого контура способствует предупреждению гипоксии, уменьшению микробного загрязнения слизистой трахеобронхиального дерева (профилактика внутри­больничной инфекции), использование необходимого уровня давления в санационной системе, введение катетера в трахею на 6—8 см и подача оптимального давления (мм рт. ст., кПа, миллибар) с последующей санацией с использованием медикаментов (длительность санации определяется клиническими показаниями) и как завершение — регистрация выполненной процедуры в листе наблюдения;

·использование и контроль за тепловлагообменными одноразовыми дыхательными фильтрами и активное увлажнение дыхательной смеси;

·выполнение плановых санационных бронхоскопий (необхо­димость и частоту проведения которых определяет лечащий врач);

·проведение энтерального питания больному и профилактика нежелательных осложнений.

Проведенные исследования и полученные результаты наглядно показали важность оптимизации ухода (обучение навыкам и отработкой их в клинике) у больных различного профиля поступающих в отделение реанимации и обязательное наличие расходного оборудования (закрытые санационные системы, фильтры и увлажнители) при проведении ИВЛ. Улучшение многочисленных направлений в уходе и лечении тяжелых больных является залогом возвращения больного к обычным условиям жизни, повышает качество жизни.

На основании анализа проведенного нами при обучении навыкам ухода за реанимационными больными и проведенным клиническим анализом осложнений можно сделать следующиевыводы:

1.Ведущими осложнениями, связанными с уходом за пациентом и проводимыми процедурами в отделении анестезиологии и реанимации являются инфицирование трахеобронхиального дерева.

2.Ведущими осложнениями, связанными с основным заболеванием, являются ишемический или геморрагический инсульт, энцефалопатия и нефропатии.

3.Основными профилактическими направлениями, поз­воляющими уменьшить число осложнений у реанимационных больных, являются: своевременное оказание медицинской помощи (коррекция гемодинамических нарушений, предупреждение развития шоковых состояний, купирование болевого синдрома), оценка общего состояния больного (интенсивность терапии), мониторирование жизненно-важных функций (с целью своевременного выявления нарушений и их коррекции).

4.В основе ухода за трахеостомированными больными, находящимися на аппаратном дыхании и профилактических направлений, позволяющих уменьшить осложнения, лежит: строгое соблюдение правил асептики и антисептики, поддержание функции эпителия и обеспечение мукоцеллиарного транспорта, достигающееся увлажнением воздуха и поддержанием определенной температуры, уменьшением бактериальной агрессии путем использования закрытого контура, бактериальных фильтров при проведении ИВЛ, бережной санации дыхательных путей (использованием вакуумного разряжения при определенном давлении), проведение бронхоскопии, наличие и своевременное поступление расходного материала.

5.Возможность отработки навыков ухода за реанимационными больными на современном оборудовании студентами медицинских образовательных учреждений позволяет более успешно и профессионально использовать данный опыт в клинических условиях (в различных профильных группах — хирургическая, токсикологическая, терапевтическая и т. д.), тем самым овладевая навыками своей будущей профессии начиная с первого курса, готовить себя к профессии врача начиная с азов медицинской деятельности и заканчивая пониманием сложных патогенезов редких заболеваний.

Список литературы:

1. Алехнович А.В., Сюч Н.И., Иванов В.Б. Неспецифическая резистентность организма при отравлениях психотропными препаратами, осложненных пневмониями //Анест-я и реаниматология, — 2008. № 3. — С. 67—9.
2. Болгов И.В., Дорохов Д.В. Закрытые аспирационные системы: мифы и реальность // Вестник интенсивной терапии, — 2008. № 1. — С. 78—82.
3. Боровкова Н. В., Александрова С.В., Хватов В.Б. Иммуномодулирующий эффект экстракорпоральной гемокоррекции у больных с хирургическим сепсисом //Анест-я. и реаниматология, — 2010. № 3. — С. 34—7.
4. Выжигина М.А., Паршин В.Д., Титов В.А. и соавт. Респираторное обеспечение реконструктивных операций по поводу протяженных стенозов трахеи //Анест-я и реаниматология, — 2008. № 5. — С. 42—7.
5. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.3., Проценко Д.Н. Нозокомиальная пневмония в хирургии: методические рекомендации, — 2004. — Москва.
6. Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А., и соавт. Влияние протокола профилактики пневмонии на результаты лечения больных в остром периоде инсульта // Анест-я и реаниматология, — 2010. № 3. — С. 31—4.
7. Долина О.А. Анестезиология и реаниматология, — 2002. — «Медицина», Москва. — С. 544.
8. Дзядзько А.М., Руммо О.О. Организация анестезиологической помощи и интенсивной послеоперационной терапии в Ганноверской высшей медицинской школе //Анест-я и реаниматология, — 2010. № 3. — С. 51—3.
9. Елизарьева Н. Л. Субментальная трахеальная интубация — альтернатива трахеостомии // Анест-я и реаниматология, — 2008. № 3. — С. 20—2.
10. Зильбер А.П.Клиническая физиология для анестезиологов, — 1984. — «Медицина», Москва. — С. 431.
11. Зильбер А. П.Синдромы сонного апноэ, 1994. Петрозаводск. — С. 24—6.
12. Ковалева Е.П. Профилактика внутрибольничных инфекций. — 2000. Москва. — С. 116—7.
13. Кузин А.А., Суборова Т. Н., Огарков П.И., Головко К.П., Свистунов С.А. Санитарно-бактериологический контроль аппаратов ИВЛ в профилактике госпитальных инфекций дыхательных путей в хирургичеком стационаре // Анест-я и реаниматология, — 2010. № 2. — С. 58—60.
14. Малкова О.Г., Лейдерман И.Н., Левит А.Л. Изменение показателей липидного обмена у больных с тяжелым сепсисом // Анест-я и реаниматология, — 2009. № 2. — С. 20—3.
15. Организация анестезиологической и реанимационной помощи в вооруженных силах РФ Методические указания, — 2002. — ВмедА. — С. 109.
16. Ошуев С.В., Кохно В.Н. Ранняя диагностика и тактика респираторной терапии у пациентов с пневмонией, связанной с ИВЛ //Анест-я и реаниматология, — 2010. № 2. — С. 50—3.
17. Паршин В.Д., Богомолова Н.С., Вишневская Г.А., и соавт., Инфекционные осложнения у больных с ятрогенными заболеваниями трахеи и пищевода//Анест-я и реаниматология, — 2010. № 5. — С. 69—72.
18. Подольский Ю.С., Хисматулин Д.А., Хапий И.Х. Механизм развития эклампсической комы // Анестез-я и реаниматология, — 2010. № 4. — С. 42—5.
19. Попугаев К.А., Савин И.А. Осложнение инвазивного мониторинга гемодинамики //Анест-я и реаниматология, — 2010. № 3. — С. 61—4.
20. Субботовская А.И., Князькова Л.Г., Ломиворотов В.В. и соавт., Влияние сердечной недостаточности на формирование нутритивной недостаточности у пациента с приобретенным пороками сердца //Патология кровообращения и кардиохирургия, — 2012. № 1. — С. 61—5.
21. Федеральный государственный образовательный стандарт ВПО (Приказ министра образования и науки РФ от 8 ноября 2010 № 1118).
22. Федоровский Н.М. Руководство к занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии , — 2008. — М.: МИА, — 280 с.
23. Чучалин А.Г., Синопальников А.И. и соавт. // Клин-я, микробиологическая и антимикробная химиотерапия, — 2005. — Т. 7, № 1.
24. Янссенс М., Хартстейн Г.Тактика при трудной интубации //Анест-я и реаниматология, — 2003. № 2. — С. 62—6.
25. Adams Н.P.Jr., Adams R.J.et al. //Stroke,— 2003. Vol. 34. — P. 1056—83.
26. Bodmann K.-F. et al. //Chemother. J., — 2003. Vol. 12, № 2. — P. 33—44.
27. Hilker R., Poetter C, Findeisen N.//Stroke,— 2003. Vol. 34. — P. 975—981.
28. Katzan I. L., Cebul R.D. et al. //Neurology, —2003. Vol. 60. — P. 620—25.
29. Masterton R.G. et al. //J. Antimicrob. Chem., — 2008. Vol. 62, № 1. — P. 5—34.
30. Omrane R. //Ann. Pharmacother, — 2007. Vol. 41, № 9. — P. 1390—1396.
31. Pugin J. et al. //Am. Rev. Respir. Dis, — 1991. Vol. 143. — P. 1121—29.
32. Rello J., Ollendorf D.A., Oster G.//Chest, — 2002. Vol. 122, № 6. — P. 2115—21.
33. Sellars C, Bowie L., Bagg J. et al. //Stroke,— 2007. Vol. 38,№ 8. —P. 2284—91.
34. Tablan O.C., Anderson L.J. et al.//Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, — 2004, Atlanta.
35. Takashi N. //Abstract Book 13th World Congress of Anaes-thesiologists,18—23 April, Paris, 2004. — Paris, 2004. — L 27.
36. Torres A., et al. //Am. J. Crit. Care Med,— 1995.Vol. 152. — P. 137—41.
37. Widdicombe J.G. //Handbook of Physiology. — Sect. 3: The Respiratory System. — Baltimore, — 1986. Vol. 2, Pt. 1. — P. 363—394.