СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АЛЛОПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ПРИ НАЛОЖЕНИИ КОНЦЕВОЙ КОЛОСТОМЫ У БОЛЬНЫХ РАКОМ НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ

Тойчуев Заирбек Мирбекович

аспирант кафедры «Онкология и хирургия»

ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия, г. Казань

E-mail: zoom09_83@mail.ru

Хирургами всего мира накоплен огромный опыт по выполнении колостомии в различных модификациях, в зависимости от вида и локализации патологии.

Несмотря на увеличение частоты выполнения сфинктеро­сохраняющих хирургических вмешательств при нижнеампулярном раке прямой кишки, брюшно-промежностная экстирпация, по данным разных исследователей, остается данной проблемой, неоднократно проводили анализ неудовлетворительных результатов операцией выбора у 10—50 % больных данной патологией. При этом частота ранних и поздних параколостомических осложнении колеблется от 20 до 50 % случаев. Подобные результаты лечения заставляют искать возможности их улучшения путем разработки новых технологических приемов выполнения колостомии.

Проблема оказания медико-социальной помощи стомированным больным в РФ в настоящее время является приоритетной. Основные усилия направлены не только на усовершенствование хирургической техники в лечении основного заболевания, но и на социальную реабилитацию стомированных больных. Удельный вес больных колоректальным раком на протяжении многих лет остается на высоких цифрах — 25 % следовательно, количество больных с пожизненной стомой, к сожалению, будет только увеличиваться [1, c. 34].

Разработана методика формирования концевой колостомы с применением аллопластического материала. Проанализированы результаты хирургического лечения 142 больных злокачесвтенными новообразованиями нижнеампулярного отдела прямой кишки за период с 2005 по 2012 гг. Пациентам была выполнена экстирпация прямой кишки, завершенная сигмостомией с применением аллопластического материала для укрепления колостомической раны со стороны брюшной полости. Показано что экстирпация прямой кишки является в полной мере адекватной с онкологической точки зрения операцией, что подтверждает показатели пятилетней выживаемости.

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. Вспомогательное значение имеют химио- и лучевая терапия. Онкологическая концепция весьма четко формулируется для больных с опухолями, расположенными на первых 4 см от анального жома. При такой локализации показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки как единственный метод, не только позволяющий удалить достаточный отрезок кишки, но и по возможности широко обработать ортоградные латеральные пути оттока лимфы с наложением того или иного метода концевой колостомии.

Целью нашего исследования является сравнительный анализ частоты возникновения послеоперационных осложнений при наложении различных методик концевой колостомии.

Материалы и методы

Для профилактики возникновения послеоперационных параколостомических осложнений, в клинике РКОД МЗ РТ г. Казань разработана методика концевой колостомии, при формировании которой аллопластический материал подшивается со стороны брюшной полости вокруг колостомической раны.

Методика нового способа наложения колостомии состоит в следующем.

После выполнения основного этапа брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в левой боковой области живота формируется тоннель для выведения стомы. Мобилизованный участок ободочной кишки выводят через тоннель. Далее со стороны брюшной полости сеточно-серозными швами к стоме подшивают аллопластический материал, создавая манжетку на внутрибрюшной части выведенной кишки. Полоски сетки фиксируется узловыми швами по окружности колостомичекой раны к париетальной брюшине со стороны брюшной полости.

Нашу группу из 142 больных составили 68 (47,88 %) мужчин и 74 (52,11 %) женщины. Распределение по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов с раком прямой кишки по возрастным группам

Из 142 больных, которым была выполнена экстирпация прямой кишки с сигмостомой, 137 (96,47 %) получили предоперационную лучевую терапию (из них 25 больных — мелкофракционную дистанционную гамма-терапию в разовой дозе 2 Гр до суммарной очаговой дозы 38—42 Гр; и 112 пациент — среднефракционную дистанционную гамма-терапию в разовой дозе 5 Гр до суммарной очаговой дозы 25 Гр). У остальных пациентов имелись следующие противопоказания для проведения лучевой терапии: наличие распадающейся опухоли, кровотечение из опухоли и острая кишечная непроходимость.

Из 142 больных у 78 (55 %) имелась II стадия опухолевого процесса (T_3-4N_0-3M₀₎, у 44 (31 %) — III стадия (T_1-4N_1-3M₀). Наименьшую группу составили с I стадией(T_1-2N₀M₀) — 16 (11,2 %) пациентов и 4 (2,8 %) больных с IV стадией (T_1-4N_0-3M₁).

По морфологическому строению преобладала аденокарцинома различной степени дифференцировки у 112 (79 %) больных. Недифференцированный рак выявлен у 28 (20 %) больных. Меланома прямой кишки у 2 (1,4 %) пациентов.

Нами выполнено 44 (30,98 %) комбинированные операции (табл. 2).

Таблица 2.

Комбинированные операции

В соответствии с применявшимися в клинике методами формирования концевой колостомы за анализируемый 6 летний период, который в целом отражает поиски путей оптимизации способов создания и профилактики осложнений искусственного заднего прохода, нами были выделены 2 основные группы, правомерность сравнения которых была подтверждена их сопоставлением по целому ряду наиболее важных параметров.

В 1-ю группу включено 101 больных, которым после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки накладывали колостому классическим способом по общепринятой методике столбиком. При этом в левой подвздошной области формировали отверстие с подшиванием брюшины к краю кожи отдельными швами и через него выводили терминальный отдел ободочной кишки, затем на уровне кожи фиксировали серозно-мышечными швами, оставленными при подшивании краев брюшины к коже, после чего вскрывали просвет кишки, оставляя избыток ее 5—6 см.

К 2-й группе отнесено 41 пациентов, которым на конечном этапе операции были сформированы колостомы по нашей новой методике и отнесены к основной группе.

Результаты

Частота ранних послеоперационных осложнении в области концевой колостомы в контрольной группе составило 19 (18,81 %) (см. таблицу 3).

Таблица 3.

Распределение ранних параколостомических осложнении

При изучении отдаленных результатов контрольной группы было отмечено возникновение 14 осложнении в области колостомы у 101 оперированных больных, прослеженные в сроки от 3 месяцев до 5 лет после радикального вмешательства. Как видно из таблицы 4 наибольший удельный вес в структуре осложнений после выписки имели следующие: параколостомические грыжи — 6,9 % (7), выпадение (пролапс) — 3,9 % (4).

Таблица 4.

Распределение поздних параколостомических осложнении

Во 2-й группе при контрольных обследованиях больных основной группы в ранние, ближайшие и отделенные сроки специфических параколостомических осложнении не отмечено.

Выводы

Применение разработанного способа привело не только к существенному улучшению непосредственных результатов колостомии, но и достоверному сокращению числа ранних и поздних параколо­стомических осложнении по сравнению традиционными методами. Все это создает реальные предпосылки для полноценной реабилитации радикально оперированных больных раком прямой кишки.

Противопоказанием к применению данного способа колостомии является наличие инфицированного выпота в брюшной полости.

Все изложенное дает основание считать разработанную нами методику и технику формирование колостомы, методом выбора при выполнении радикальных хирургических вмешательств по поводу нижнеампулярного отдела рака прямой кишки.

Список литературы:

1.Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Чумак В.Н., Фролов С.А. Роль лапароскопической колостомии в хирургии толстой кишки // В сб. 2-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М. 1997. С. 148—149.