ОСТРЫЙ РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ПЕРИТОНИТ. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Бенедикт Владимир Владимирович

канд. мед. наук, доцент

Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского, г. Тернополь

E-mail: benedyktvv@gmail.com

Прошло более 40 лет после публикации фундаментального труда К.С. Симоняна «Перитонит» и в то же время лечение этого заболевания, особенно его распространенных форм, является одной из сложных и актуальных проблем в практической медицине [4, 5, 6]. Летальность при остром распротраненном перитоните (ОРП), по данным литературы [4], сохраняется на достаточно высоком уровне и достигает 20—70 %. Поэтому лечение ОРП остается «одной из нестареющих проблем хирургии» (А.Н. Бакулев, 1963).

Целью нашей роботы была разработка целесообразной коррекции этого патологического состояния на различных этапах оказания помощи больным с ОРП для улучшения результатов их лечения.

Материал и методы

Нами проведено исследование 131 больного оперированных на ОРП. Изучали время восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, Мангеймский индекс перитонита, степень тяжести интоксикационного синдрома — посредством определения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) [3] и сорбционной способности эритроцитов [7]. Для определения возможных причин летальности у пациентов с ОРП нами ретроспективно проанализированы 44 медицинских карты стационарного больного с летальным исходом.

Результаты исследования

При проведении ретроспективного анализа медицинских карт умерших больных было установлено, что причиной смерти у 35 (79,55 %) пациента был синдром полиорганной недостаточности и бактериально-токсический шок; тромбоэмболия легочной артерии — в 5 (11,36 %) случаях, острая церебральная патология — в 3 (6,82 %), развитие ДВС-синдрома — у 1 больного (2,27 %). Операция выполнена в 36 (81,82 %) случаях. В первой стадии перитонита поступило 3 пациента (6,82 %) от всех исследованных этой группы и в 8,33 % оперированных; во второй — 13 (29,54 % и 36,11 %, соответственно); в третьей — 28 (63,64 % и 77,78 %, соответственно). Мангеймский индекс перитонита в среднем составил 26,22 балла. С первой степенью тяжести перитонита было 11 (25,0 %) случаев; второй — 17 (38,64 %) больных, третьей степенью тяжести наблюдалося у 16 (36,36 %) пациентов. 19 (52,78 %) больным проведено вшивание язвы желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишки; иссечение язвы с пилоро, — дуоденопластикою — у 7 (19,44 %), ушивание язвы с гастроэнтероанастомоз — у 2 (5,56 %), антрумрезекция — в 1 (2,78 %) случае, резекция кишки — у 3 (8,33 %), аппендэктомия — у 3 (8,33 %), вскрытие абсцесса брюшной полости — у 1 (2,78 %) пациента. Интубация тонкой кишки выполнена только в 13,89 % прооперированных больных, а окончание операции в виде лапаростомы проведено в 19,44 % случаях.

Сроки летальных исходов в этой группе больных приведены на рисунке 1.

Рисунок 1. Сроки летальных исходов у больных с ОРП

Как видно, пик летальности наблюдается на первую-вторую и четвертую сутки после операции.

Известно, что среди причин летальности ведущим является синдром полиорганной недостаточности. Одним из основных факторов патогенеза этого патологического состояния является синдром энтеральной недостаточности [2, 8]. Принципиальным моментом в лечении этого синдрома является дренирование патологически измененной кишки. Кроме этого, традиционные способы закрытия брюшной полости, которые применяются, не всегда есть уместными и эффективными, так как могут способствовать повышению интраабдоминального давления и развитию синдрома полиорганной недостаточности.

У больных с ОРП функциональная послеоперационная непроходимость тонкой кишки наряду с первичным источником интоксикации повышает степень интоксикации. Так, ЛИИ у больных до операции был (5,26 ± 0,17) ед., В первые сутки — (6,27 ± 0,21) ед., на третью — (3,66 ± 0,11) ед. и только на 6—8 сутки этот показатель приближался к нормальному значению. Концентрация МСМ у исследуемых больных была (0,442 ± 0,014) оп. ед., на 1-е сутки после операции — (0,526±0,021) оп. ед. и только на 5-е сутки — (0,363±0,011) оп. ед. На 1-е сутки после операции сорбционная способность эритроцитов составляла (56,40+1,97) %, на 3-и — (50,48+1,82) %, на 5-е — в 1,8 раз меньше и при выписке — в 2,2 раза меньше по сравнению с величиной до операции. У пациентов с ОРП перистальтика тонкой кишки появлялась в 90 % случаев только в конце 4-х суток. Самостоятельное отхождение газов у обследованных больных почти у 70 % наблюдалось на 6—7-е сутки.

Учитывая полученные результаты обследования больны с ОРП нами предложен следующий инраоперационный алгоритм. Во время операции у запущенных больных с ОРП при гнойном, каловом его характере с целью усиления детоксикации и декомпрессии, особенно при релапаротомии и продолжающемся перитоните, а также для защиты анастомоза выбор способа декомпрессии желудочно-кишечного тракта должен проводиться индивидуально, и методом выбора могут быть различные способы энтеростом.

Нами предложен способ энтеростомии, который заключается в том, что дренирующую трубку вводят в приводящую петлю кишки через сформированный перед тем и подшитый к брюшной стенке анастомоз по типу Брауновского [9]. Извлечение интубационной трубки с кишки проводилось в сроки 8—12 сутки после операции, после устойчивого восстановления пассажа по пищеварительному каналу. Ентеростомическое отверстие самостоятельно закрывалось на 2—3 сутки и эвакуация кишечного содержимого продолжалась через Брауновский анастомоз.

При наличии у больного терминальной стадией течения ОРП, при клинической картине анаэробного перитонита, или при проведении релапаротомии мы выполняли лапаростомию по нашей методике. Преимуществом ее является отсутствие необходимости повторной релапаротомии при удовлетворительном течении заболевания после операции (по клиническим, сонографическим критериям). Закрытие лапаростомы выполняется поэтапно седьмые-десятые сутки после операции. Так, по нашим данным, у больных ОРП при использовании лапаростомы интраабдоминальное давление приближалось к норме даже при наличии послеоперационного пареза.

В 20 (15,27 %) пациентов в лечении ОРП был использован метод лапаростомии, в 12 случаях нами проведено наложение различных видов энтеростом.

В послеоперационном периоде для лечения нарушений моторики тонкой кишки у больных с ОРП нами предложен способ непосредственного влияния на пейсмекеровские автономные центры пищеварительного тракта с использованием воздуха или кислорода [1], который приводит к восстановлению двигательной функции пищеварительного тракта на 2—3 дня скорее. Предложенный метод позволяет раньше использовать энтеральное питание, уменьшить проявления синдрома энтеральной недостаточности и предупредить возникновение абдоминального сепсиса.

Таким образом, использование такого алгоритма во время операции и в послеоперационном периоде позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных ОРП.

Выводы:

1.Для улучшения результатов лечения больных с острым распространенным перитонитом во время операции необходимо использовать целесообразные методы декомпрессии тонкой кишки и адекватные способы завершения операции.

2.Использование у больных с острым распространенным перитонитом открытых методов декомпрессии тонкой кишки и лапаростомии позволит предупредить развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии и синдрома полиорганной недостаточности.

3.В послеоперационном периоде, кроме общепринятой терапии, необходимо использовать мероприятия для раннего восстановления моторно-эвакуаторной функции пищеварительного канала.

Список литературы:

1.А.С. № 1409270, МКИ Ф 61 Н 9/00 Способ профилактики и лечения послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта / И.А. Дячук, Е.В. Кулешов, Л.А. Ковальчук, В.В. Бенедикт // Открытия. Изобретения. — 1988. — № 2. — С. 24.

2.Гаин Ю.М. Єнтеральная недостаточность при перетоните: теоретические и практичекие аспекты, диагностика и лечение. Молодечно, 2001. — 265 с.

3.Кальф-Калиф Я.Я. О гематологической дифференциации различных форм и фаз острого аппендицита. // Хирургия. — 1947. — № 7. — С. 40—43.

4.50 лекций по хирургии / Под редакцией Савельева В.С. М.: Медиа Медика, 2003. — 408 с.

5.Симонян К.С.. Перитонит. М.: Медицина,1971. — 296 с.

6.Стручков В.И. Хирургическая инфекция: Руководства для врачей / В.И. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков // М.: Медицина, 1991. — 560 с.

7.Тогайбаев А.А., Кургузкин А.В., Рикун И.В., Карибжанова Р.М. Способ диагностики эндогенной интоксикации // Лабораторное дело. — 1988. — № 9. — С. 22—24.

8.Дзюбановський І.Я., Мігенько Б.О. Роль синдрому ентеральної недостатності у розвитку абдомінального сепсису в хворих на гострий поширений перитоніт. // Шпитальна хірургія. — 2005. — № 4. — С. 71—73.

9.Спосіб ентеростомії. Деклараційний патент на винахід № 55573. 15.04.2003 бюл. № 4 — В.В. Бенедикт.