НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ДВЕ СТОРОНЫ ОДНОЙ МЕДАЛИ

Волков Владимир Петрович

канд. мед. наук, зав. патологоанатомическим отделением,

ГКУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница № 1

им. М.П. Литвинова», г. Тверь

E-mail: patowolf@yandex.ru

Одним из наиболее серьёзных следствий побочного кардиотиксического действия нейролептиков, которое свойственно в той или иной степени всем антипсихотическим препаратам [6, 15, 25, 28], является развитие своеобразной, так называемой нейролептической кардиомиопатии (НКМП) [4, 10, 25].

По своим клиническим проявлениям и электрокардиографическим признакам эта патология практически идентична идиопатической дилатационной кардиомиопатии [4, 5, 10] и характеризуется диффузным поражением миокарда с резким снижением его сократительной функции и прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью [17, 23].

Клиническое течение заболевания относительно благоприятное. Однако в чрезвычайных условиях, в частности, при развитии у больных-психохроников острой интеркуррентной соматической патологии, может наступить быстрая декомпенсация сердца, ремоделированного в ходе морфогенеза НКМП.

Одним из таких стрессовых состояний служит злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — ещё одно ятрогенное осложнение лечения антипсихотиками, нередко имеющее весьма серьёзный прогноз для жизни [3, 21, 27, 30]. Гипертермия, вегетативные сдвиги, нарушения гомеостаза, характерные для ЗНС [8, 21, 27, 29, 35], предъявляют повышенные требования к сердечно-сосудистой системе. Поэтому неслучайно одной из ведущих причин смерти при ЗНС является сердечная декомпенсация [8, 30, 35]. В связи с этим особенно опасно развитие ЗНС у больных с НКМП, когда уже имеется значительное снижение сократительных резервов миокарда [17, 23].

НКМП относится к группе вторичных метаболических кардиомиопатий [20] и вполне заслуживает выделения в качестве самостоятельной отдельной нозологической единицы [4, 5, 20].

По существу, НКМП, обусловленная кардиотоксичностью антипсихотиков, и ЗНС, представляющий собой особую идиосинкрастическую реакцию на те же лекарственные препараты [29] и уже имеющий свой нозологический статус (шифр по МКБ-10 — G21.0), могут рассматриваться как отдельные проявления более общей единой ятрогенной патологии, которую вполне оправданно можно назвать нейролептической болезнью (НБ).

В рамки этого заболевания укладываются и другие многочисленные и разнообразные осложнения нейролептической терапии, хорошо известные в настоящее время, но традиционно рассматривающиеся раздельно друг от друга. Вот лишь некоторые из них.

Прежде всего, это всевозможные неврологические экстрапирамидные расстройства, как остро развивающиеся и быстро преходящие, так и стойкие хронические, плохо поддающиеся лечению, в частности, тардивная дискинезия и нейролептический паркинсонизм [2].

Побочные эффекты антипсихотических препаратов со стороны психики проявляются в виде нейролептической депрессии [18, 19]. Не подлежит сомнению и воздействие психотропных средств на половую функцию [22, 31], что играет существенную роль в снижении качества жизни психически больных [22].

Частыми проявлениями (вариантами) НБ служат также различные дисгормональные состояния (например, гиперпролактинемия и дистиреоз) и метаболический синдром (ожирение, гипергликемия, сахарный диабет, кетоацидоз) [12].

В границах этой же патологии — НБ — находятся и кожные токсико-аллергические реакции, осложняющие приём антипсихотиков, вплоть до синдрома Стивена-Джонсона и эпидермального некролиза (синдрома Лайелла) [7], которые Б.Д. Цыганков (1997) [21] обозначает термином «генерализованная аллергическая реакция» (ГАР).

К вариантам НБ токсико-аллергического генеза следует отнести печеночную патологию вследствие гератотоксичности нейролептиков [19]. Развитие гепатитов связано с явлениями аллергического воспаления желчных канальцев, сопровождающихся холестазом и разрывом их стенок, приводящим к некрозу гепатоцитов из-за токсического действия желчи [19].

Аллергическим и токсическим механизмам действия антипсихотиков на клетки крови и костного мозга придается важное значение в развитии гематологических осложнений (лейкопении и агранулоцитоза) нейролептической терапии [19].

 К особой форме НБ можно причислить и описанный нами [11] лекарственный амилоидоз почек, развившийся у больных-психохроников при длительном употреблении нейролептических средств.

Наконец, такое кардиальное осложнение, как внезапная сердечная смерть вследствие фатального нарушения ритма, значительно чаще встречающаяся у пациентов, принимающих нейролептические препараты [9, 24, 26, 33], причём в равной степени как типичные, так и атипичные [26, 33], также по праву можно считать проявлением (формой) НБ.

Согласно И.В. Давыдовскому (1969) [14], болезнь как нозологическая единица должна отвечать ряду требований. Характеристика понятия «болезнь» включает в себя этиологию, патогенез, клинику, патоморфологию. Однако не во всех случаях для данной конкретной болезни можно определить все указанные признаки. Лимитирующим моментом является дефицит знаний о тех или иных процессах и явлениях, наблюдающихся в ходе развития заболевания.

Что касается НБ, то в настоящее время можно достаточно чётко выделить следующие общие признаки различных её вариантов (форм). Прежде всего, это этиология — разнообразные антипсихотические средства, подчас довольно сильно различающиеся между собой по химическому строению, биологической активности и механизмам фармакологического действия. Однако в любом случае именно нейролептики являются прямой причиной рассматриваемого заболевания.

Патогенез НБ весьма сложен и многообразен. Это обусловлено указанными свойствами антипсихотиков, влияющих на различные структурные элементы головного мозга, а также обладающими многочисленными побочными соматическими эффектами.

Клинические проявления НБ во всех её разновидностях более или менее хорошо известны. Почти то же можно сказать и о патоморфологии многих осложнений нейролептической терапии (то есть вариантов НБ), которая изучена сравнительно полно. Вместе с тем, морфологический субстрат кардиотоксического действия антипсихотических препаратов освещён в литературе явно недостаточно. Это касается, например, сведений, отражающих морфогенез НКМП на тканевом и клеточном уровнях. Наряду с этим, также практически не изучена патоморфология миокарда при ЗНС, особенно у больных с НКМП.

Между тем, чёткое представление о патоморфологии фатальных кардиальных осложнений нейролептической терапии, манифестирующих в рамках ЗНС, должно помочь глубокому пониманию процессов танатогенеза и, следовательно, способствовать более целенаправленному патогенетическому лечению указанной патологии.

Материал и методы

Обозначив, в целом, основные положения проблемы НБ, в данной работе нами предпринята попытка осветить пока лишь морфологическую сторону двух вариантов указанного заболевания — НКМП и ЗНС, как в отдельности, так и при их сочетании. С этой целью изучены клинико-анатомические сведения о 69 умерших больных-психохрониках в возрасте от 16 до 70 лет (мужчин — 49, женщин — 20), длительно получавших нейролептическую терапию.

Материал разделён на 4 группы: 1) (контрольная) — пациенты, лечившиеся антипсихотиками, но не имевшие патологии сердца и умершие от некардиальных причин — 12; 2) больные с развившейся НКМП — 24; 3) умершие от ЗНС, у которых ни при жизни, ни на секции не определялось поражения сердца — 17; 4) умершие от ЗНС при наличии у них НКМП — 16.

Проведено морфометрическое исследование гистопрепаратов миокарда, что позволило получить объективную характеристику его состояния [1, 16]. Подобный количественный подход к оценке морфологических изменений сердечной мышцы успешно использовался при изучении других видов кардиальной патологии [16, 32, 34].

Для количественной характеристики взаимосвязи паренхимы миокарда и обменного звена микроциркуляторного русла рассчитывались трофический индекс (ТИ) — отношение УО капилляров к УО паренхимы, а также величина зоны перикапиллярной диффузии (ЗПК) — отношение диаметра капилляров к их УО. Для оценки состояния микрососудов и их пропускной способности вычислялся индекс Керногана (ИК) — отношение толщины стенки артериол к радиусу их просвета. Проведена также гистометрия кардиомиоцитов (КМЦ) и изучена методом поляризационной микроскопии выраженность и распространённость их дистрофически-дегенеративных изменений.

Описание методик выполненного морфометрического исследования подробно изложено в соответствующей литературе [1, 13, 16]. Полученные количественные результаты прошли статистическую обработку с помощью пакета прикладных компьютерных программ «Statistica6,0» («StatsoftInc.», USA). Различие показателей считалось статистически достоверным при уровне значимости 95 % и более (p≤0,05).

Результаты и обсуждение

Анализ полученных данных (таблица1) выявляет определённые закономерности в морфогенезе кардиальных осложнений нейролептической терапии.

Сравнение 1-й и 2-й групп наблюдений свидетельствует о том, что в ходе формирования НКМП изменяются все изученные морфометрические параметры, отражающие развитие как сравнительно остро протекающих патологических процессов (нарушения микроциркуляции, межуточный отёк, дистрофически-дегенеративные изменения КМЦ), так и более стойкие, хронические и необратимые сдвиги, требующие для своего появления определенного времени (склероз миокарда, атрофия КМЦ). Так, на нарушения микроциркуляции указывают увеличение ЗПД (площади ткани, которую питает один капилляр) и ИК (маркера пропускной способности артериол). Следствием этого процесса служит нарастание интерстициального отёка — ЧИО во 2-й группе наблюдений на порядок выше, чем в 1-й.