ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ И ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ РАБДОМИОЛИЗЕ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В ОРГАНИЗОВАННОМ КОЛЛЕКТИВЕ

Слободянюк Сергей Николаевич

старший ординатор инфекционного отделения 301 ОВКГ, г. Хабаровск

Е-mail: 

Жарский Сергей Леонидович

профессор, д-рмед. наук, заведующий

кафедрой факультетской терапии ДВГМУ, г. Хабаровск

Е-mail: sergey.zharskiy@mail.ru

Слободянюк Оксана Николаевна

канд. мед. наук, ассистент, ДВГМУ, г. Хабаровск

Е-mail: 

У мужчин молодого возраста в организованном коллективе после физической нагрузки различной интенсивности возможно развитие рабдомиолиза [5]. Верификация этого состояния основывается на клинических и лабораторных признаках: боль, уплотнение симметричных групп мышц, изменение цвета мочи на коричневый, значительное повышение в сыворотке крови ферментов, характе­ризующих миолиз скелетной мускулатуры: креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы [7]. В России среди военнослужащих по призыву проблема рабдомиолиза вследствие физической нагрузки до сих пор не изучалась. Малоизученными при этом варианте рабдомиолиза и потому актуальными являются вопросы лечения и осуществления военно-врачебной экспертизы годности к военной службе.

Цель исследования — определение лечебной тактикии проведения военно-врачебной экспертизы при рабдомиолизе, вызванном физической нагрузкой у военнослужащих по призыву.

Материалы и методы: приводим наблюдение над 48-ю мужчинами в возрасте 18 до 25-ти лет (в среднем 20,21±0,29 лет) военнослужащими по призыву, у которых развился рабдомиолиз после выполнения различных по интенсивности физических нагрузок в период несения воинской службы. Все они находились на обследовании и лечении в терапевтических отделениях 301 Окружного военного клинического госпиталя в период 2005—2010 годов. Критериями диагностики рабдомиолиза являлись связь развития заболевания с выполнением физической нагрузки, болезненность мышц, их симметричное уплотнение, потемнение мочи, значительное повышение содержания в сыворотке крови креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы [7]. Функцию почек оценивали по концентрации креатинина в сыворотке крови с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD [2]. Стадию острого почечного повреждения (ОПП) определяли согласно критериям AKIN 2007 [6].

Результаты и обсуждение.

Чрезмерная физическая нагрузка — приседания до 300 раз, отжимания до 100 раз, марш-бросок в полной экипировке - привела к рабдомиолизу в 28 случаях (58,33 %). У остальных 20 больных (41,67 %) рабдомиолиз развился после регламентированных занятий строевой и физической подготовкой. 24 пациента (50 %) имели ИМТ>22,9 кг/м².

Поводом обращения за медицинской помощью в 39 случаях (81,25 %) было потемнение мочи и боль в мышцах бедер. У 20 пациентов (41,67 %) отмечался кратковременный (1—3 суток) субфебрилитет. Диагноз рабдомиолиза подтверждало многократное повышение КФК в среднем до 98050,04±12245,10 u/л (норма до 190 u/л), увеличение ЛДГ до 4951,16±690,10 u/л (норма до 450 u/л) и АСТ до 1875,73±223,83 u/л (норма до 41 u/л).

У части военнослужащих течение рабдомиолиза осложнилось развитием острого поражения почек, в связи с чем мы разделили наших больных на две группы. В первую группу включили 39 пациентов (81,25 %), у которых нарушение функции почек отсутствовало, либо корректировалось консервативными методами. Вторую подгруппу составили 9 человек (18,75 %), у которых развилось ОПП, потребовавшее проведения заместительной почечной терапии.

Выбор тактики лечения больных рабдомиолизом физической нагрузки определялся функциональным состоянием мочевыделительной системы. При отсутствии выраженного нарушения функции почек и сохраненном диурезе (39 чел. — 81,25 %) применялась консервативная терапия, а при третьей стадии ОПП (9 чел. — 18,75 %) — заместительная почечная [6]. Патогенетическая терапия рабдомиолиза физической нагрузки у военнослужащих по призыву при сохраненной выделительной функции почек была направлена на восполнение объема внутрисосудистой жидкости, коррекцию электролитных расстройств, кислотно-основного состояния организма, с целью предупреждения гиповолемии, канальцевой обструкции в соответствии с общими принципами лечения рабдомиолиза, освещенными в литературе [3].

Лечение больных рабдомиолизом во всех 48-ми случаях начинали консервативными методами с применения инфузии кристаллоидных растворов: изотонического раствора натрия хлорида, раствора «дисоль», Рингера-Локка, 5 % глюкозы. Средний суточный объем инфузии кристаллоидов составил 1568±115 мл в течение 5,0±0,4 суток. Учитывая потенциальное нарушение кислотно-основного состояния в сторону ацидоза, после контроля pH крови у 10 пациентов (20,83 %) по показаниям проводилась коррекция 4% раствором бикарбоната натрия. Средний суточный объем составил 175±29 мл, а продолжительность применения — 1,6±0,3 сут.

Анализ терапии рабдомиолиза физической нагрузки выявил принципиальные отличия в тактике лечения больных в зависимости от состояния функции почек. Больным после диагностики рабдомиолиза и определения степени нарушения функции почек начинали внутривенную инфузию глюкозо-солевых растворов в объеме от 400 мл/сут до 3000 мл/сут. В первые сутки средний объем инфузионной терапии составил 1680±103,55 мл. При выявлении олиго/анурии объем инфузии уменьшали в среднем до 1150±294,93 мл.

В литературе отсутствуют четкие указания о необходимой продолжительности инфузионной терапии, ее объеме у больных рабдомиолизом физической нагрузки и критериях отмены препаратов. Поэтому длительность инфузионной терапии, состав и объем растворов в каждом случае нашего исследования определялись индивидуально. Продолжительность инфузий у больных с сохранной функцией почек в среднем составила 5,5±0,4 суток. У больных группы заместительной почечной терапии её проводили в среднем около двух суток. Анализ объема и структуры терапии показал, что средние сроки продолжительности инфузии кристаллоидных растворов у больных с сохранной функцией почек совпадали со средними сроками нормализации цвета мочи и регрессии протеинурии и гематурии.

Средняя продолжительность коррекции ацидоза у больных группы заместительной почечной терапии составила 1,5±0,34 суток, для чего потребовалось от 100 до 400 мл (в среднем 225±72 мл) бикарбоната натрия. В подавляющем числе случаев оказалось достаточным однократное введение этого раствора. Исключение составил один больной 18 лет с тяжелой степенью ОПП (скорость клубочковой фильтрации по MDRD 2 мл/мин, креатинин 2700 мкмоль/л, мочевина 87 ммоль/л), ацидоз у которого компенсировали на протяжении четырех суток и в общей сложности ввели 450 мл 4 % раствора бикарбоната натрия. Больным, получавшим консервативную терапию, коррекция кислотно-основного состояния потребовалась в 15,38 % случаев. Средний объем вводимого раствора бикарбоната натрия у них оказался меньше, чем у больных с ОПП и составил 175±29,13 мл, а длительность примерно такой же - 1,6±0,34 сут. В некоторых случаях больным без выраженного нарушения функций почек назначались петлевые диуретики в небольших дозах — 20—40 мг в конце инфузии.

Крайне важными для дальнейшего течения заболевания оказались сроки начала инфузионной терапии. Наши наблюдения показали, что лечение, начатое в первые двое суток от появления симптомов, во всех случаях позволило избежать развития тяжелого ОПП и обойтись без заместительной почечной терапии. Наоборот, в случаях, осложнившихся тяжелым ОПП с потребностью в гемодиализе, имело место позднее начало инфузионной терапии в среднем на четвертые сутки от начала клинических проявлений.

По окончании лечения проведение военно-врачебной экспертизы потребовалось 18 больным (37,5 %) рабдомиолизом. Шести пациентам (15,38 %) получавшим консервативную терапию (n=39) по решению ВВК было предоставлено полное освобождение от исполнения обязанностей военной службы сроком на 15 суток. Основанием для этого решения послужило незначительное снижение азотовыделительной функции почек при поступлении при полном ее восстановлении перед выпиской из стационара. Повторного обследования таким пациентам требованиями руководящих документов [4] не предусмотрено. Всем больным рабдомиолизом физической нагрузки, осложненном ОПП (n=9) после восстановления выделительной и азотовыделительной функций почек, нормализации ферментного состава крови в обязательном порядке проводится медицинское освидетельствование военно-врачебной комиссией на предмет годности к военной службе по состоянию здоровья [4]. Экспертиза выявила, что к моменту выписки из стационара у этой группы больных оставались сниженными концентрационная (никтурия, относительная плотность мочи 1012,67±2,27) и эндокринная функции почек (среднее число эритроцитов 4,1±0,13´10¹²/л, гемоглобин 116,00±3,97 г/л). Поэтому решением военно-врачебной комиссии им был предоставлен отпуск по болезни сроком на 30 суток, а в случаях, потребовавших длительного лечения гемодиализом, — на 45 суток. Повторное обследование по завершению отпуска по болезни показало у всех перенесших рабдомиолиз полное восстановление и этих функций.

В целом 93,75 % (45 чел.) военнослужащих перенесших рабдомиолиз физической нагрузки возвращены в строй. У остальных 6,25 % (3 чел.) больных выявили заболевания, не связанные с рабдомиолизом, но ограничивающие годность к военной службе в мирное время.

Таким образом, наши наблюдения показали, что при развитии рабдомиолиза после физической нагрузки терапией первой линии должна быть инфузия кристаллоидными растворами в объеме 1600 мл, начатая в первые же сутки после изменения цвета мочи на коричневый. Дальнейшая тактика лечения больных рабдомиолизом должна определяться степенью ОПП, нарушений электролитных расстройств и pH крови.

Показанием для направления на освидетельствование военно-врачебной комиссией после регрессии клинических признаков и нормализации лабораторных показателей является астеническое состояние после перенесенного рабдомиолиза, осложненного ОПП, а также выявление других заболеваний, ограничивающих годность к дальнейшей военной службе. Реабилитационное лечение у больных рабдомиолизом физической нагрузки показано во всех случаях, осложненных ОПП. Продолжительность реабилитации должна определяться стадией ОПП. Первая стадия ОПП требует 15-дневной реабилитации, вторая стадия ОПП — 30 суток, третья стадия ОПП — 45 суток. Такая четкая градация продолжительности периода реабилитации в зависимости от стадии ОПП позволяет полностью восстановить нарушенные почечные функции и тем самым избежать дальнейшего негативного влияния тяжелых условий военной службы.

Исход рабдомиолиза вследствие физической нагрузки у военнослужащих по призыву благоприятный и при своевременно начатой адекватной терапии завершается выздоровлением.

Список литературы:

1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: Книга четвертая / под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера [и др.]; пер. с англ. — М. : Практика, 2005. — 418 с.
2. Земченков, А. Ю. «К/ДОКИ» обращается к истокам хронической почечной недостаточности / А.Ю. Земченков, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ. — 2004. — № 3. — C. 204—220.
3. Миронов, Л.Л. Рабдомиолиз / Л.Л. Миронов // Медицина неотложных состояний. — 2006. — № 6(7). — С. 7—14.
4. Приказ Министра обороны Российской Федерации № 200 20 августа 2003 года «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации».
5. Рабдомиолиз у мужчин молодого возраста в организованном коллективе / О. Н. Слободянюк, С. Л. Жарский, И. Ю. Аввакумова и др. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - №1 - С.10 - 12.
6. Смирнов, А. В. Острое повреждение почек - новое понятие в нефрологии / А. В. Смирнов, И. Г. Каюков, В. А. Добронравов, А. Г. Кучер // Клиническая нефрология. — 2009. - № 1. — С. 11-15.
7. Wisweswaran P., Guntupalli J. Rhabdomyolysis / P. Wisweswaran, J. Guntupalli // Crit. Care Clin. — 1999. — Vol. 15. — P. 415-428.