СТЕРЕОТИПЫ ПРИСПОСОБИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ПОЗВОНОЧНИКА У БОЛЬНЫХ С ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ КОКСАРТРОЗОМ В ОРТОСТАТИКЕ

Долганов Дмитрий Владимирович

канд. биол. наук, ст. науч. сотр. лаборатории функциональных исследований, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России, г. Курган

E-mail: rjik532007@rambler.ru

Тёпленький Михаил Павлович

д-р мед. наук, зав. ТОО № 9, зав. лабораторией патологии суставов, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России, г. Курган

E-mail: teplenkiymp@mail.ru

Долганова Тамара Игоревна

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. лаборатории функциональных исследований, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России, г. Курган

E-mail: rjik532007@rambler.ru

Олейников Евгений Владимирович

аспирант первого года обучения, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России, г. Курган

Е-mail: ortho-kgn@mail.ru

Введение

Коксартроз у детей развивается вследствие врожденных и дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава. Патология, как правило, сопровождается укорочением, ограничением подвижности в тазобедренном суставе, гипотрофией ягодичных и бедренных мышц. При этом существенно изменяется биомеханика сустава и опорная функция конечности пациента. С потерей опорной функции нижних конечностей происходит не только компенсаторное перераспределение статической нагрузки при стоянии в сторону активности опорных реакций стопы здоровой конечности [5], но и формирование новых постуральных стереотипов с изменением формы позвоночника и соответствующей функционально-выгодной переориен­тацией вышележащих отделов тела [6]. По мере утраты опороспособ­ности одной или обеих конечностей в процесс компенсации вовлекают­ся различные отделы постуральной системы: таз, позвоночник, плечевой пояс, верхние конечности и голова [3]. Приспособительные изменения в позвоночнике даже при врожденной разновысокости ног характери­зуются формированием соответствующих деформаций, которые в большинстве своем не отличаются высокой ригидностью и не имеют тенденции к прогрессированию [7]. И хотя существует мнение, что асимметричная статическая нагрузка на растущий позвоночник может вызывать развитие истинного сколиоза со структурными изменениями позвонков, выраженность и характер наблюдаемых изменений в осанке пациентов с патологией тазобедренного сустава инструментально не контролируются, а потому столь важные признаки патологической симптоматики при нарушениях привычной позы ускользают из поля внимания врачей и исследователей, изучающих механизмы и закономерности функциональной и клинической реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата [6].

Цель исследования:изучение стереотипов приспособительной активности позвоночника у пациентов с диспластическим коксартрозом методом компьютерной оптической топографии.

Материалы и методы

Данное исследование базируется на результатах обследования до лечения и через 3—6 лет после оперативного лечения 20 больных с диспластическим коксартрозом. Среди обследованных: 15 пациентов — с односторонним коксартрозом и 5 пациентов — с двусторонним поражением. Возраст больных составлял от 8 до 17 лет (в среднем 13,0 ±2,5 года). Пациенты ходили без дополнительных средств опоры с выраженной хромотой. Регистрировался отсроченный или положи­тельный симптом Тренделенбурга III типа компенсации [8]. Умеренно выраженные боли отмечались после незначительной физической нагрузки. Относительное укорочение пораженной конечности не пре­вышало 5 см. Во всех наблюдениях отмечалось ограничение сгибания, разгибания и отведения бедра. По данным рентгенографии отмечался дефицит покрытия головки крышей впадины 25—35 %, признаки коксартроза I—II степени. Сгибательно-приводящая контрактура вызывала увеличение наклона таза и увеличение поясничного лордоза. Наклон таза во фронтальной плоскости в опорный период, связанный со слабостью отводящих мышц бедра, приводил к функциональному укорочению конечности на стороне поражения и хромоте.

Комплексная оценка нарушений осанки и их проявлений в постуральной активности осуществлялась по 10 изображениям дорсальной поверхности туловища методом компьютерной оптической топографии [4] при стоянии в основной стойке в течение 2—3 минут. Для этого использовали иерархическую систему индексов нарушения дорсальной поверхности туловища в отдельных плоскостях: фронтальной (PTI_F) горизонтальной (PTI_G), сагиттальной (PTI_S), а также общий интегральный индекс (PTI), соответствующий верхнему уровню иерархии и определяемому, как квадратичное среднее интегральных индексов для трех плоскостей [2]. Количественные значения индексов PTI задаются положительными числами, введены в программное обеспечение методики и отражают в зависимости от степени обобщения меру отклонений от нормы отдельных характеристик формы дорсальной поверхности туловища. Имевшаяся в ортостатике разновысокость нижних конечностей, компенсировалась специальными подставками различной высоты. Критериями компенсации служили: минимальная величина разновысокости ног при выравнивании перекоса таза до нуля, субъективное ощущение у пациента наибольшей комфортности при стоянии, уменьшение или исчезновение боковых искривлений позвоночника, связанных с укорочением конечности.

Результаты и их обсуждение

Результаты проведенных исследований показали, что по сравне­нию с нормой, где основные элементы туловища и позвоночника сориентированы гармонично, а их пространственные характеристики стабильны при стоянии в динамике наблюдения, нарушения опорной функции нижних конечностей приводят к существенным постуральным изменениям.

При произвольном и специально организованном стоянии, с компенсацией укорочения конечности, любые нарушения опорной функции (болевой синдром, укорочение конечности или ограничение суставной подвижности) сопровождались искривлением линии остистых отростков позвоночника, и на уровне туловища проявлялись в его избыточном наклоне во фронтальной или сагиттальной плоскостях, а также в перекосах таза и плечевого пояса. При отсутствии компенсации укорочения регистрировался перекос таза до 14,0⁰ ±1,5⁰ , диапазон варьирования угла LA в грудном отделе нахо­дился от 5⁰ до 20⁰, в поясничном отделе от –10,0⁰ до –30,0⁰ . Полное выравнивание таза достигалось при компенсации укорочения.

У пациентов с укорочением и выраженной болевой симптоматикой искривление линии остистых отростков позвоночника и перекос таза были направлены в сторону здоровой или менее пораженной стороны. Попытки компенсации недостающей длины конечности, как правило, не улучшали топографические характеристики основных элементов туловища пациента, а сопровождались значительными позно-тоническими перестройками и нарастанием нарушений осанки с потерей устойчивости тела. В процессе стояния увеличивались латеральный наклон туловища до 4,5⁰ и перекос таза со скручиванием его относительно плечевого пояса до 13,0⁰.

Позно-тоническая организация осанки у больных без болевого синдрома и ограничения суставной подвижности имела типичный характер и определялась преимущественно степенью разновысокости ног. Пропорционально величине укорочения одной из конечностей компенсаторно усиливались перекос таза и глубина искривления линии остистых отростков в сторону пораженной конечности. Позно-тонические перестройки осанки у таких больных в ответ на компенсацию имеющихся укорочений не сопровождались потерей устойчивости тела и отличались лишь топографическими изменениями в паравертебральной области.

Компенсация укорочения эффективно выравнивала таз, но сопро­вождалась отрицательными изменениями в паравертебральной области. В сторону ухудшения изменялись такие топографические параметры как: обобщенный угол искривления основной дуги деформации (S1_IA), показатель латеральной асимметрии (LA), аналог рентгенологического угла Кобба и угол ротации на вершине дуги искривления (P,⁰).

Из 20 наблюдений за пациентами при оптимальной хирургической коррекции суставных соотношений в тазобедренном сочленении полное выравнивание таза (перекосы таза не более 3 градусов) зарегистри­ровано у пятерых. Недостаточное выравнивание таза — у 15 человек. У 19 пациентов наблюдались такие нарушения как: признаки сколиотической деформации позвоночника I—IIстепени, скручивание туловища относительно таза, фронтальный и сагиттальный наклоны туловища. У 1 пациентки и в отдаленные сроки после лечения (5 лет) все параметры осанки соответствовали норме и субнорме.

Нужно отметить, что топографические признаки сколиотических деформаций позвоночника при сохранявшихся перекосах таза успешно устранялись компенсаторным выравниванием разновысокости конечностей при условии, если при компенсации укорочения нагрузка перераспределялась на опорно функционально доминирующую конечность. Например, если у пациента оперирована функционально доминирующая конечность (правая), то компенсация укорочения справа и перераспределение нагрузки на функционально не доминирующую конечность (левую) усиливает признаки сколиотической деформации. Если у пациента оперирована функционально не доминирующая конеч­ность (левая), то компенсация укорочения слева и перераспределение нагрузки на функционально доминирующую конечность (правую) устраняет топографические признаки сколиотической деформации позвоночника.

Учитывая, что диспластический коксартроз развивается вследствие врожденных и дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедрен­ного сустава и является частным проявлением дисплазии соединитель­ной ткани, необходимо проводить дифференциальную диагностику между сопутствующим структуральным (фиксированным) сколиозом и приспособительными постуральными изменениями в форме позвоночника при разновысокости ног или нарушениях опорной функции одной из конечностей. Необходимы пролонгированные иссле­дования с функциональными пробами с компенсацией и гиперком­пенсацией разновысокости [1]. В тех случаях, когда компенсация и гиперкомпенсация не устраняют топографические признаки сколиоти­ческих деформаций позвоночника, можно предполагать наличие структурального сколиоза и необходима дополнительная рентгено­диагностика. В тех случаях, когда компенсация или гиперкомпенсация устраняют топографические признаки сколиотических деформаций позвоночника, такая динамика топографических изменений отрицает структуральную природу наблюдаемых деформаций позвоночника и подтверждает их функциональный адаптационный характер.

Выводы

Типы позно-тонической организации осанки у больных с дисплас­тическим коксартрозом определяются: симптоматикой нарушений опорной функции, характером суставной патологии и фенотипическим профилем функциональной асимметрии.

Учитывая, что диспластический коксартроз является частным проявлением дисплазии соединительной ткани, в отдаленные сроки после оперативного лечения необходимо проводить дифференциальную диагностику наблюдаемых деформаций позвоночника для выявления структуральных форм деформаций.

Список литературы:

1. Долганов Д.В. Роль латеральных асимметрий в топографических проявлениях деформаций позвоночника при разновысокости ног / Материалы Российского конгресса ASAMI, Курган, 2009. С. 52—53.
2. Сарнадский В.Н., Фомичев Н.Г., Садовой М.А. Мониторинг деформации позвоночника методом компьютерной оптической топографии / Пособие для врачей МЗ РФ — Новосибирск: НИИТО, 2003 — 44 с.
3. Скворцов, Д.В. Клинический анализ движений. Анализ походки // Изд-во НПЦ «Стимул», Иваново, 1996 — 344 с.
4. Способ компьютерной оптической топографии тела человека и устройство для его осуществления / Сарнадский В.Н., Садовой М.А., Фомичев Н.Г. // Евразийский патент N000111. 1998.
5. Стабилометрическое исследование статической устойчивости у детей с диспластическим коксартрозом / Д.В. Долганов, М.П. Тёпленький, Т.И. Долганова, Е.В. Олейников // Вестник Курганского государственного университета. — 2012. — № 1 (23). — С. 109—113.
6. Типы позно-тонической организации осанки у больных с патологией тазобедренного сустава / В.И. Шевцов, Д.В. Долганов, Е.А. Волокитина [и др.] // Гений ортопед., 2001 — № 3. — С. 42—47.
7. Топографический контроль коррекции деформаций позвоночника у пациентов с односторонним укорочением нижней конечности / Д.В. Долганов, И.А. Меньшикова, Э.В. Ершов // Хирургия позвоночника, 2010 — № 3 — С. 42—47.
8. Фишкин В.И., Ваганова И.П., Удалова Н.Ф. Симптом Дюшена—Тренделенбурга в рентгеновском изображении // Ортопедия, травматология и протезирование, 1966. — № 11. — С. 50—55.