ОСОБЕННОСТИ ДОППЛЕРОМЕТРИИ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ И ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Скрябина Валерия Владиславовна

канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК
и ППС, ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, г. Пермь

Е-mail:

На сегодняшний день допплерометрия (ДМ) прочно вошла в практику акушера-гинеколога. В прогнозировании патологических состояний большее значение придают увеличению численных значений, характеризующих повышение сосудистого тонуса. Убедительно дока­зана связь между критическими изменениями маточно-плацентарного кровотока (исчезновением положительного диастолического компонента и появлением реверсного диастолического кровотока) и антенатальной гибелью плода. Основными патогенетическими механизмами возникновения таких нарушений считают повышение периферического сосудистого сопротивления в плодовой части плаценты, образование множественных инфарктов и нарушения в развитии ворсинчатого дерева (в частности, отсутствие мелких капилляров). Однако у большинства беременных с перинатальными осложнениями сосудистый кровоток при проведении ДМ оценивают как нормальный, т. е. чувствительность допплерометрии как скринингового теста достаточно низка. По данным МЦИ, чувствительность ДМ составляет 25,08 %, специфичность — 94,39 %. При этом частота ложноположительных результатов не превышает 5,6 %, а уровень ложноотрицательных результатов составляет 74,9 %. Поэтому, интересным, на наш было проанализировать корреляции количественных характеристик показателей кровотока с различными осложнениями беременности.

Цель исследования. Изучить количественные характеристики показателей кровотока ДМ у беременных с физиологическим и осложненным течением беременности, проанализировать их корреляции с различными осложнениями беременности.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт наблюдения и историй родов у женщин с физиологической — Iгруппа (34 случая) и осложненной беременностью. Среди женщин с осложненным течением беременности были больные с угрожающими выкидышами (УВ) в первом триместре, получавшие в качестве лечения препараты магния и спазмолитики — IIгруппа (36 случаев); с угрозой прерывания во втором, третьем триместрах — III группа (51 случай); с диагностированной фето-плацентарной недостаточностью (ФПН) — IV группа (49 случаев); родившие детей с фетопатиями и врожденными пороками развития — ВПР (врожденные пороки сердца (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло) — 19 случаев; миокардиодистрофии — 4 случая; сочетанные ВПР (пороки сердца и синдром Дауна) — 2 случая; анэнцефалии — 3; патология скелета — 2; по 1 случаю головчатой формы гипоспадии, недоразвития дистальных отделов бронхов, изолированной кисты сосудистого сплетения задней черепной ямки с кровоизлиянием) — V группа (33 случая); с гестозами (отеками, вызванными беременностью и преэклампсией) — Vгруппа (49 человек).

Анализировали показатели ДМ (систоло-диастолическое отношение — СДО) и их корреляции с осложнениями родов, массой плода при рождении и оценкой новорожденного по Апгар.

При обработке полученных данных использовали параметрические и непараметрические методы статистической оценки. Вычисляли среднюю арифметическую вариационного ряда (М) и ошибку средней (m). Достоверность различий между несколькими независимыми группами оценивали по t-критерию Стьюдента. Взаимосвязь признаков определяли по коэффициенту линейной корреляции (r) Пирсона. Обработка результатов проводилась с помощью компьютерных программ «excel2003» и «STATISTIKA6».

Полученные результаты. При проведении анализа были выявлены разнонаправленные изменения в показателях ДМ у женщин с различными осложнениями беременности относительно обследованных с физиологическим течением гестации (табл.1).

Таблица 1

Показатели ДМ при физиологическом и осложненном течении беременности

Примечание: * достоверность (р<0,05) различий показателя от показателей

У беременных IIгруппы отмечена тенденция к увеличению СДО в маточных артериях (1,89+0,21 и 1,82+0,25, в Iгруппе 1,83+0,24 и 1,77+0,21, р<0,5), артериях пуповины (2,99+0,65 и 2,91+0,57, в Iгруппе — 2,67+0,41 и 2,65+0,45, р<0,5), среднемозговой артерии у плода (5,00+1,22, в Iгруппе — 4,71+0,61, р<0,5) и уменьшению — в аорте плода (4,97+0,90, в Iгруппе — 5,39+0,75, р<0,5). У обследованных IIIгруппы отмечено статистически недостоверное снижение СДО в аорте плода (5,01+0,68, р<0,5). У пациенток IVгруппы — увеличение СДО в маточных артериях (2,01+0,40, р<0,05), артериях пуповины (2,01+0,40 и 2,86+0,53, р<0,5), среднемозговой артерии плода (4,90+0,92, р>0,5) и снижению — в аорте плода (5,10+0,98, в Iгруппе — 5,39+0,75, р<0,5). У беременных Vгруппы констатирована общая тенденция к повышению СДО (СДО в маточных артериях 1,90+0,28 и 1,91+0,27, р<0,5; в артериях пуповины — 2,66+0,53 и 2,82+0,73, р<0,5; в среднемозговой артерии плода 4,85+1,11, р<0,5; в аорте плода — 5,55+0,92, р<0,5). У пациенток VIгруппы — тенденция к снижению СДО, более выраженная в аорте плода (4,91+0,70, р<0,5).

Т. о., при осложненном течении беременности отмечается не только увеличение, но и снижение СДО. При разных осложнениях гестации выявлены разные нарушения гемодинамики. При угрозе прерывания беременности в любом сроке — тенденция к увеличению СДО в маточных артериях, артериях пуповины, среднемозговой артерии плода и к снижению — в аорте плода. При плацентарной недостаточности и у беременных, родивших детей с ВПР — тенденция к общему повышению СДО. При гестозах — тенденция к снижению СДО, более выраженная в аорте плода.

При анализе осложнений беременности и состояния новорожденного в группах наблюдений (табл.2) оказалось, что угрожающую асфиксию плода в родах незначительно чаще диагностировали во II(4 случая —11,11 %, р<0,5), IV(7—14,29 %, р<0,5) и V(3—9,09 %, р<0,5) группах при отсутствии таких осложнений в Iгруппе. Признаки гипоксии имели новорожденные женщин всех групп наблюдений — II(2 наблюдения — 5,55 %%, р<0,5), III(4—7,84 %, р<0,5), IV % (9—18,37 %, р<0,5), V(6—18,18 %, р<0,5) при отсутствии таких осложнений в Iгруппе. Диагноз СЗРП после рождения выставляли новорожденным из всех групп наблюдений: в I— в 2 случаях (6,88 %); во II— в 2—5,55 %, р>0,5; в III— в 6—11,76 %, р<0,5; в IV— в 15—30,61 %, р<0,05; в V— в 4—12,12 %, р<0,5; VI— в 2—4,08 %, р>0,5. Были выявлены различия в массе тела новорожденных по сравнению с обследованными Iгруппы (3612,48+392,16 г) — она была наименьшей у детей пациенток IV(3226,00+533,75 г, р<0,001) и V(3339,62+584,83 г, р<0,05) групп. А оценка по Апгар оказалась наименьшей у новорожденных матерей V(на 1—ой минуте — 7,73+1,37, р<0,05; 5—ой — 8,5+0,79, р<0,5) и VI(соответственно 8,39+0,61, р<0,05; 8,79+0,49, р<0,05, в I— 8,42+0,61 8,82+0,47) группы.

Таблица 2

Сведения об осложнениях беременности и состоянии новорожденного в группах наблюдений

Примечание: * достоверность различий (р)<0,05 от показателей группы сравнения; ** достоверность различий (р)<0,001 от показателей группы сравнения

Проведение корреляционного анализа (табл. 3) показало, что у беременных разных групп в прогнозировании состояния плода разные показатели кровотока имеют различное значение. У обследованных Iгруппы масса плода, оценка по Апгар на 1-ой и 5-ой минуте в большей степени коррелировали с показателями кровотока в среднемозговой артерии плода (соответственно r=+0,40, r=+0,33 и r=+0,41). У пациенток IIгруппы большее значение имел кровоток в маточных артериях — именно он имел корреляцию с массой плода (r=+0,61 и r=+0,69), оценкой по Апгар на 1-ой минуте (r=+0,30), угрожающей асфиксией плода (r=+0,29) и диагностированной перинатальной гипоксией (r=+0,38, r=+0,35). У беременных IIIгруппы кровоток в маточных артериях имел обратную корреляционную связь с СЗРП (r=–0,29) и прямую — с перинатальной гипоксией (r=+ 0,26); кровоток в аорте плода влиял на оценку по Апгар на 1-ой и 5-ой минуте (r=+0,31, r=+0,29). У женщин IVгруппы показатели кровотока в артериях пуповины коррелировали с ЗВУР (r=+0,23, r=+0,18), диагностированной гипоксией при рождении (r=+0,27, r=+0,24) и оценкой по Апгар на 5-ой минуте (r=–0,22, r=–0,18), а в аорте плода — с угрожающей асфиксией в родах (r=+0,24) и оценкой по Апгар на 1-ой минуте (r=+0,25). У наблюдаемых Vгруппы выявлены наиболее сложные корреляцинные связи: выявлена связь между массой плода - и кровотоком в артериях пуповины (r=–0,34, r=–0,44), среднемозговой артерии (r=+0,54) и аорте (r=+0,27) плода; ЗВУР — кровотоком в маточных артериях (r=+0,50), артериях пуповины (r=+0,32, r=+0,57) и среднемозговой артерии
(r=–0,58); угрожающей асфиксией в родах — кровотоком в среднемозговой артерии плода (r=–0,23); перинатальной гипоксией — кровотоком в маточных артериях (r=+0,25,r=+0,41) и артериях пуповины (r=–0,27, r=–0,30); оценка по Апгар на 1-ой минуте - кровотоком в аорте плода (r=+0,48), а на 5-ой — в маточных артериях (r=–0,36, r=–0,29), в артериях пуповины (r=–0,32, r=–0,49), в среднемозговой артерии (r=+0,32) и в аорте (r=+0,35) плода. У пациенток VIгруппы с массой плода коррелировал кровоток в артериях пуповины (r=–0,17, r=–0,46) и среднемозговой артерии плода (r=–0,46); риск развития угрожающей асфиксии в родах в большей степени зависел от кровотока в артериях пуповины (r=+0,31, r=+0,28); перинатальной гипоксии — от кровотока в маточных артериях (r=–0,29 r=–0,49) и артериях пуповины (r= –0,39,
r=–0,35); оценка по Апгар на 1-ой минуте — от кровотока в маточных артериях (r=+ 0,22, r=+0,44) и артериях пуповины (r=+ 0,28, r=+0,29), а на 5-ой — от кровотока в артериях пуповины (r=+0,35, r=+0,41), среднемозговой артерии плода (r=-0,44) и аорте плода (r=+0,47).

Таблица 3

Корреляции между показателями ДМ и клиническими симптомами

Таким образом, наиболее простые, прямые зависимости между показателями кровотока и состоянием новорожденного выявлены только при физиологическом течении беременности. Для любых осложнений гестации характерно формирование сложных (множественных, и положительных и отрицательных) корреляционных связей между кровотоком и состоянием ребенка при рождении. У больных с угрозой прерывания в первом триместре и у пациенток с ФПН большее влияние на состояние новорожденного имеют положительные корреляционные связи, поэтому у этой категории пациентов увеличение СДО может быть маркером неблагополучного течения гестации. А вот у пациентов в ВПР и гестозами выявлены сложные, множественные и положительные, и отрицательные корреляционные связи, поэтому у этой категории пациентов, вероятно, и возможен наибольший процент ошибок в оценке состояния плода при проведении этого исследования. Обращает на себя внимание наличие разных корреляционных связей (положительных и отрицательных) к негативной оценке состояния плода на момент рождения. Например, у больных II группы выявлена отрицательная корреляция между кровотоком в маточной артерии — ЗВУР при рождении (r=-0,39) и положительная — с перинатальной гипоксией (r=+0,38). Поэтому, возможно, что некоторые состояния плода и новорожденного, которые пытаются прогнозировать с помощью оценки кровотока, от показателей гемодинамики зависят в незначительной степени, в частности — развитие угрожающей асфиксии плода в родах и СЗПР (именно с этими состояниями не выявлено выраженных прямых корреляций ни в одной группе наблюдений за исключением беременных родивших детей с ВПР).

Выводы:

1. Только при физиологическом течении беременности выявляются простые прямые зависимости между показателями кровотока и состоянием новорожденного.
2. Для любых осложнений гестации характерно формирование сложных (множественных, и положительных и отрицательных) корреляционных связей между кровотоком и состоянием ребенка при рождении.
3. У больных с угрозой прерывания в первом триместре и у пациенток с ФПН между показателями кровотока и состоянием ново­рожденного чаще выявляются положительные корреляционные связи, поэтому у этой категории пациентов увеличение СДО может быть маркером неблагополучного течения гестации.
4. У женщин с угрозой прерывания во втором, третьем тримест­рах, с гестозами и родивших детей с ВПР выявлены сложные, множест­венные и положительные, и отрицательные корреляционные связи, поэтому у этой категории пациентов, вероятно, и возможен наибольший процент ошибок в оценке состояния плода при проведении ДМ.
5. Наибольшие сложности для прогнозирования с помощью ДМ представляют угрожающая асфиксия плода в родах и СЗРП — с этими состояниями не выявлено выраженных прямых корреляций ни в одной группе наблюдений, поэтому, возможно их формирование в большей степени зависит не от показателей кровотока, от других факторов.

Список литературы:

1. Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2004. — № 3. — С. 7—13.
2. Медведев М.В. Допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. — М.: Видар, 1996. — С. 256—279.
3. Медведев М.В. Допплерометрия в акушерской практике // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1992. — № 1. — С. 101—109.