ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С УГРОЗОЙ ПРЕРЫВАНИЯ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ

Ордиянц Ирина Михайловна

д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, РУДН, г. Москва

E-mail:

Миронов Алексей Валентинович

канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог родильного дома Подольской ГКБ, г. Подольск

E-mail:

Джабиева Анфиса Анатольевна

аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, РУДН, г. Москва

E-mail:anfisa.gashenko@mail.ru

Прогнозирование исхода беременности, осложненной угрозой невынашивания, в силу высокой частоты неблагоприятных ближайших и отдаленных результатов для матери и, особенно, новорожденного, большой демографической и социальной значимости, относится к одной из актуальных проблем современного акушерства. Параллельно снижению перинатальной смертности происходит рост заболеваемости новорожденных (580,2 %о в 2001 г., 608,5 %о в 2006 г.). Данная ситуация рассматривается как крайне негативная на фоне продолжающейся депопуляции и уменьшения доли детей в структуре населения [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11].

Неослабевающий интерес к проблеме невынашивания беременности определяется также и относительным постоянством частоты этой патологии (10—30 %) практически во всех странах мира [8, 9, 10, 13].

 Кроме того, многие существенные аспекты данной проблемы остаются нерешенными. Принципиальным вопросом, возникающим при угрозе прерывания беременности, является целесообразность ее сохранения в I триместре, в связи с возможными генетическими повреждениями эмбриона. Недостаточно изучена вероятность появления плацентарной недостаточности, и, как следствие - возможность прогноза состояния новорожденного [6, 7, 12].

Таким образом, одним из аспектов повышения рождаемости, а также улучшения показателей здоровья населения является анализ невынашивания в I триместре беременности. Причем важно не только изучение тактики ведения беременных с самопроизвольными абортами на ранних сроках, но и определение отдаленных результатов лечения раннего невынашивания.

Материал и методы исследования.

Проведен ретроспективный анализ течения беременности у 284 женщин, исследовано течение своевременных родов у 264 из них, а также проанализированы перинатальные исходы этих беременностей - изучено состояние 264 доношенных новорожденных детей, а также их заболеваемость на первом году жизни.

Анализу подвергнуты следующие показатели: возраст, социальное положение, профессиональные вредности и вредные привычки, экстрагенитальный и акушерско-гинекологический анамнез, соматическое состояние 284 беременных. Изучено течение I, II и III триместров исследуемой беременности у этих женщин, течение и исход своевременных родов в исследуемых группах, а также состояние здоровья доношенных детей в возрасте до одного года. У 20 из них произошли преждевременные роды. Учитывая высокие показатели перинатальной и детской заболеваемости недоношенных детей, с целью объективной оценки исследуемой патологии, из дальнейшего исследования были исключены беременности, окончившиеся преждевременно. Таким образом, изучено течение своевременных родов у 264 женщин, проанализировано состояние их 264 новорожденных детей, а также исследована их заболеваемость на первом году жизни.

В нашем исследовании мы проанализировали влияние начавшегося самопроизвольного выкидыша, развившегося в I триместре, на дальнейшее течение беременности, а также течение родов и их исход. Исследуемый контингент женщин был разделен на две группы по признаку наличия у них проявлений самопроизвольного выкидыша. Первую группу составили 116 женщин, у которых I триместр протекал без признаков угрозы самопроизвольного выкидыша. Вторую группу составили 76 женщин, перенесшие в I триместре начавшийся самопроизвольный выкидыш. В контрольной группе своевременные роды произошли у 111 женщин, в группе с начавшимся выкидышем в I триместре – 70 женщин.

Результаты исследования и обсуждение.

Средний возраст женщин контрольной группы составил 26,0+5,2 лет, в группе с начавшимся выкидышем – 26,3+4,5 лет. Социальное положение, вредные привычки и профессиональные вредности не имели статистически значимых различий в исследуемых группах.

При изучении анамнеза исследуемых женщин выявлена высокая частота эндокринных нарушений и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в группе невынашивания, также выявлен более отягощенный акушерско-гинекологический анамнез во группе по сравнению с показателями контрольной группы (см. табл. 1).

Таблица 1

Некоторые показатели соматического и репродуктивного здоровья женщин в исследуемых группах.

Примечание: * – p<0,05; ** – p<0,001 (достоверность различий установлена по отношению к контрольной группе).

*** – при исследовании частоты хронического эндометрита учитывались лишь те случаи, когда диагноз был верифицирован гистологически до данной беременности.

Так, ожирение диагностировано в группе с начавшимся выкиды­шем с частотой 28,3 %, что в 1,5 раза превысило аналогичный показа­тель контрольной группы — 16,3 % (p<0,05, t=2,07)* [здесь и далее: достоверность установлена по отношению к контрольной группе]. Эутиреоидный зоб встречался в исследуемых группах с частотой: 6,9 % — в контрольной, 16,3 % в группе начавшимся самопроизвольным выкидышем (p<0,05, t=2,27). Синдром поликистозных яичников диагностировался у 1,7 % женщин первой группы, 13 % — второй (p<0,05; t=2,9). Частота нарушения менструального цикла в анамнезе составила 13,8 % в контрольной группе и 27,6 % — в группе с начавшимся выкидышем (p<0,05; t=2,3). Частота привычного невынашивания была выше в 3—4 раза во второй группе по сравнению с показателем контрольной группы: 2,6 % — в контрольной и 10,5 % — с начавшимся самопроизвольным выкидышем (p<0,05; t=2,36).

Инфекции, передаваемые половым путем, диагностированы у 10,3 % беременных контрольной группы и у 40,8 % — с начавшимся самопроизвольным выкидышем (p<0,001; t=4,93). Частота хроничес­кого аднексита в группе с невынашиванием превышала аналогичный показатель контрольной группы в 1,5 раза: данная патология встречалась с частотой 29,3 % в контрольной группе и 44,7 % — в группе с начавшимся выкидышем (p<0,05; t=2,26). Частота хронических эндометритов различалась в 4—6 раз и составила 1,7 % в контрольной группе, 9,2 % — во второй группе (p<0,05; t=2,35). По данным В.Е. Радзинского (2006), именно хронический персистирующий эндометрит, сопровождающий каждую четвертую нормальную беременность, играет существенную роль в генезе невынашивания.

При изучении течения I триместра следует отметить частоту кольпитов, которая в группе с начавшимся самопроизвольным выкидышем превысила аналогичный показатель контрольной группы в 1,5 раза: контрольная группа — 16,4 %, группа с начавшимся выкидышем — 28,9 % (p<0,05; t=2,09). По остальным показателям достоверных различий выявлено не было.

При изучении течения II и III триместров беременности в исследуемых группах получены следующие результаты (см. табл. 2). Кольпит во II и III триместрах выявлялся у 10,3 % женщин первой группы, 35,9 % - второй группы (p<0,001; t=4,54).

Таблица 2

Течение II и III триместров беременности в исследуемых группах

Примечание:* – p<0,05; ** – p<0,001 (достоверность различий установлена по отношению к контрольной группе).

Частота угрожающего выкидыша во II триместре превысила показатель контрольной группы в 3 раза в группе с невынашиванием в I триместре. Угроза самопроизвольного выкидыша во II триместре встречалась с частотой 29,3 % в контрольной группе и 88,2 % - в группе с начавшимся выкидышем (p<0,001; t=10,49). Начавшийся самопроизвольный выкидыш встречался во группе в 10 раз чаще, чем в контрольной. Частота данной патологии во II триместре составила в первой группе – 0,9 %, в третьей – 10,5 % (p<0,05; t=2,70). Истмико-цервикальная недостаточность выявлялась во второй группе с частотой, в 5 раз превышающей аналогичный показатель контрольной группы: 3,4 % беременных контрольной группы и 17,1 % — с начавшимся самопроизвольным выкидышем (p<0,001; t=3,05). Угроза преждевременных родов диагностировалась в третьей группе в 1,5 раза чаще, чем в контрольной: в контрольной группе с частотой 27,6 %, в группе с начавшимся выкидышем – 46,1 % (p<0,05; t=2,70).

Также выявлено достоверное влияние начавшегося выкидыша в I триместре на развитие фето-плацентарной системы. В нашем исследовании частота ФПН в группе с начавшимся выкидышем превысила аналогичный показатель контрольной группы в 2 раза. Диагноз фето-плацентарной недостаточности устанавливался по данным фето- и плацентометрии, а также ретроспективно по результатам осмотра или гистологического исследования последа. Частота ФПН составила 35,3 % в контрольной группе и 69,7 % - в группе с начавшимся самопроизвольным выкидышем (p<0,001; t=5,09). Гестоз развивался в группе с начавшимся выкидышем в 1,5 раза чаще, чем в других группах. Частота данной патологии составила 26,7 % в первой группе, и 42,1 % - в третьей группе (p<0,05; t=2,29).

Преждевременные роды в контрольной группе произошли у 5 женщин (4,3 %), в группе с начавшимся выкидышем в I триместре — у 6 женщин (7,9 %).

При исследовании течения и исхода своевременных родов в изучаемых группах получены следующие результаты. Преждевремен­ное излитие околоплодных вод диагностировано у 9,9 % первой группы и у 15,7 % — второй группы. Первичная слабость родовой деятельности встречались в группе с невынашиванием в 2 раза чаще, чем в контрольной: 5,4 % — в контрольной группе и 11,4 % – в группе с начавшимся выкидышем в I триместре беременности. Количество оперативных родов во второй группе более чем в 2 раза превысило аналогичный показатель контрольной группы. Частота кесарева сечения составила 13,5 % в контрольной группе и 30 % в группе с начавшимся выкидышем (p<0,05; t=2,5). При этом следует отметить, что в контрольной группе превалировали плановые операции (40 % — в контрольной группе, 61,9 % — в группе с начавшимся выкидышем), что, вероятно, связано с более отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом, а также с большей частотой патологии беременности во второй группе.

При изучении состояния доношенных новорожденных, были получены следующие результаты. Средний вес детей составил 3585+488 г. в первой группе и 3382+615 г во второй группе. Средняя оценка по шкале Апгар у доношенных новорожденных в контрольной группе составила на первой минуте 7,81 балла, на пятой минуте 8,4 балла. В группе с начавшимся выкидышем: 7,08 и 7,67 баллов. При исследовании здоровья доношенных детей в возрасте до одного года получены следующие результаты (см. табл. 3).

Частота внутриутробного инфицирования доношенных детей в нашем исследовании в группе с начавшимся выкидышем превысила показатель контрольной группы в 9 раз: 0,9 % в контрольной группе, 8,6 % — в группе с начавшимся самопроизвольным выкидышем (p<0,05; t=2,25). Гипотрофия новорожденных диагностировалась в группе невынашивания в 3—4 раза чаще, чем в контрольной: 1,8 % в первой группе и 7,1 % в третьей группе.

Таблица 3

Состояние здоровья доношенных детей в исследуемых группах.

Примечание:* – p<0,05; (достоверность различий установлена по отношению к контрольной группе).

В нашей работе поражение ЦНС в возрасте до одного года диагностировалось в контрольной группе у 20,7 % доношенных детей, в группе с начавшимся выкидышем – у 41,4 % детей (p<0,05; t=3,0). Синдром вегето-висцеральной дисфункции диагностирован у 9 % детей контрольной группы и 24,3 % детей в группе с начавшимся самопроизвольным выкидышем (p<0,05; t=2,59). Частота гипоксически-ишемической энцефалопатии составила 9,9 % - в контрольной группе, и 22,9 % — в группе с начавшимся выкидышем (p<0,05; t=2,45). Отставание психомоторного развития зафиксировано у 14,4 % в контрольной группе, и 34,3 % - в группе с начавшимся выкидышем в Iтриместре беременности (p<0,001; t=3,05).

Также в группе с невынашиванием в Iтриместре в 1,5 раза чаще диагностировались инфекционно-воспалительные заболевания на первом году жизни. Гипохромная анемия на первом году жизни диагностирована в контрольной группе у 1,8 % детей, а в группе с начавшимся выкидышем — 8,6 %. Частота ОРВИ на первом году жизни составила в среднем 1,9 случай на ребенка в контрольной группе, 2,76 случая на человека в группе с начавшимся выкидышем в первом триместре. При этом дети, перенесшие 4 случая ОРВИ за год, составили 13,5 % первой группы, и 34,3 % — третьей группы (p<0,005; t=3,09).

Выводы.

1.Начавшийся самопроизвольный выкидыш является фактором риска развития патологии беременности во IIи IIIтриместрах: частота угрозы выкидыша во IIтриместре возрастает по сравнению с контрольной группой в 2,5 раза и составляет 89 %; частота начавшегося самопроизвольного выкидыша во IIтриместре превышает контрольный показатель в 10 раз и составляет 11 %; частота ИЦН увеличивается в 5 раз и достигает 17 %; частота угрозы преждевременных родов увеличивается в 1,5 раза по сравнению с показателем контрольной группы и составляет 46 %; частота ФПН при данной патологии превышает показатель контрольной группы более чем в 2 раза, и составляет 71 %; гестоз развивается в 46 % случаев, что в 2 раза превышает контрольный показатель; вероятность выявления ИППП у беременных этой группы возрастает по сравнению с контрольным показателем в 4 раза и составляет 40,8 %; частота ВУИ в сравнительном анализе превышает контрольный показатель в 9 раз и составляет 8,6 %.

2.При беременности, осложненной начавшимся самопроизволь­ным выкидышем в Iтриместре, отмечается достоверное снижение показателей оценки по шкале Апгар у новорожденных: оценка на 5 минуте < 8 баллов отмечается у 11,4 % доношенных детей этой группы, что более чем в 4 раза превышает показатель контрольной группы; также отмечается ухудшение показателей заболеваемости доношенных детей этой группы: частота нервной патологии на первом году жизни возрастает в 2 раза по сравнению с контрольным показателем и составляет 41 %; отмечается увеличение частоты инфекционно-воспалительных заболеваний: число доношенных детей, перенесших за первый год 4 случая ОРВИ, в 2 раза превышает показатель контрольной группы и составляет 34,3 %.

Список литературы:

1. Амельхина И.В. Длительная угроза прерывания беременности. Ближайшие и отдаленные результаты развития детей:. Автореф. ... дис. канд. мед. наук — 2007.— 25 с.
2. Голикова Т.П., Галина Т.В., Гагаев Ч.Г. и др. Особенности преждевременных родов у повторнородящих // Вестник РУДН. — 2005. —№ 4(2). — С. 58—65.
3. Крюков П.М, Казакова Л.М., Шабалдин А.В. и др. Характеристика детей раннего возраста, рожденных от матерей с привычным невынашиванием // Педиатрия. — М., 2005. — № 5. — С. 113.
4. Кушанова A.M. Исходы беременности и родов у женщин с угрожающим выкидышем // Акушерство, гинекология и перинатология.— 2006. — № 2. — С. 31—34.
5. Машинец Н.В. Прогнозирование, ранняя диагностика и лечение невынашивания беременности: автореф. дис……канд. мед. наук. — 2004. — 25 с.
6. Радзинский В.Е. , Ордиянц И.М. , Коршунова Л.П. Перспективные пути патогенетически обоснованной профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности // Русский медицинский журнал.— 2007. — № 4.—С. 325—28.
7. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности – современный взгляд на проблему// Рос. вестн. акуш.-гинекол. — 2007. — № 2. — С. 62–4.
8. Шалина Р.И., Амельхина И.В., Выхристюк Ю.В. Невынашивание беременности. Ближайшие и отдаленные результаты развития детей // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». — Москва. — 2003. — С. 180—183.
9. Bhattacharya S., Townend J., Shetty A. et al. Does miscarriage in an initial pregnancy lead to adverse obstetric and perinatal outcomes in the next continuing pregnancy?// BJOG.—2008. — 115(13). — Vol. 1623—9.
10. Dadkhah F., Kashanian M., Eliasi G. A comparison between the pregnancy outcome in women both with or without threatened abortion // Early Hum Dev.—2010. — Vol. 86(3). — P. 193—6.
11. Lykke J.A., Dideriksen K.L., Lidegaard O. et al. First-trimester vaginal bleeding and complications later in pregnancy // Obstet Gynecol.—2010. — Vol. 115(5). — P. 935—44.
12. Saraswat L. et al. Maternal and perinatal outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester: a systematic review. //BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2010; 117:245–257.
13. Wijesiriwardana A., Bhattacharya S., Shetty A. et al. Obstetric outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester // Obstet Gynecol.—2006. — Vol. 107(3). — P. 557—62.