ПРИЧИНЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ПО МАТЕРИАЛАМ РЕСПУБЛИКАНСКОЙ БОЛЬНИЦЫ Г. КЫЗЫЛА РЕСПУБЛИКИ ТЫВА

Хертек Шораан Борисович

Республиканская больница № 1, г. Кызыл

заочный аспирант, кафедра и клиника хирургических болезней им. проф. А. М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии, ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минсоцразвития РФ

Е-mail: 

Актуальность проблемы лечения механической желтухи обусловлена ростом заболеваемостью желчнокаменной болезнью. Частота ее среди взрослого населения колеблется от 2 до 50 % [2, 3, 4]. Соответственно увеличилось частота холедохолитиаза, как проявление желчнокаменной болезни. У более 15—33 % больных желчнокаменной болезнью осложняется холедохолитиазом [5, 8, 9]. Если в начале 60-х годов он встречался только у 6—7 % больных с желчнокаменной болезнью, то в последние годы этот процент возрос до 20—30 % [3]. Механическая желтуха встречается в 58,2—85 % случаев при холедохолитиазе [1, 3]. Важное место среди осложнений холелитиаза занимает папиллостеноз, обусловленный фиброзом, развивающимся в результате повреждения сфинктера Одди мигрирующими конкремен­тами. На долю стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки приходится до 25,7 % случаев, причем в 75 % из них последний сопутствует холедохолитиазу [1, 6].

Несмотря на значительные успехи в хирургии, достигнутые в лечении заболеваний желчного пузыря, механическая желтуха являет­ся одной из основных причин смерти пациентов с этой патологией. Остается высокой послеоперационная летальность, достигающая до 7—16 % [7]. В настоящее время в лечении желчнокаменной болезни большую роль играет миниинвазивные технологии.

Цель исследования — провести анализ результатов лечения больных с механической желтухой доброкачественного генеза.

Материал и методы. Были проанализированы результаты лечения 263 больных с механической желтухой доброкачественного генеза, находившихся на лечении в хирургическом отделении Республиканской больницы № 1 г. Кызыла Республики Тыва с 2005 по 2009 годы. Большинство больных составляли женщины — 204 (77,6 %), мужчин было 59 (22,4 %). Возраст колебался от 17 до 91 лет (в среднем возраст 55,6 лет). До 40 лет было 34 больных (12,9 %), от 41 до 60 лет — 113 (41,9 %) , старше 61 лет — 116 (44,1 %).У 53(20,1 %) больных отмечались сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, цирроз печени, хронический гепатит. По продолжительности желтухи больные распределились следующим образом: до суток — 62 больных (23,5 %); 2—3 суток у 74 (28,1 %); 3—5 суток — 50 (19 %), более 5 суток — 77 больных (29,2 %). При поступлении всем больным производилось ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, лабораторные исследования, ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), по показаниям эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Показаниями к РХПГ, ЭПСТ служили желтуха, билирубинемия более 30ммоль/л, увеличение диаметра общего желчного протока более 6 мм.

Для проведения РХПГ, ЭПСТ использовали дуоденоскопы фирмы Olympus1T30 и JF-20 (Япония). У 122 (46,3 %) больных механическая желтуха сочеталась с острым калькулезным холециститом, у 112 (42,5 %) — хроническим калькулезным холециститом, папиллостеноз отмечен у 6 пациентов (2,2 %), ПХЭС — у 19(7,2 %), киста поджелудочной железы — у 1 (0,3 %), полип БДС — у 1 (0,3 %) больного.

Средняя билирубинемия составила 97,2 мкмоль/л, максимальная до 306,0 мкмоль/л. В первые сутки произведено вмешательство (ЭПСТ, лапароскопическая холецистэктомия или лапаротомия с холедохолитотомией) у 91 (34,6 %) больных, на 2-ые сутки — у 97 (36,8 %) пациентов, в более поздний период — у 72 (27,3 %) больных. ЭПСТ выполнена у 218 (82,8 %) пациентов с механической желтухой. В лечении 112 (42,5 %) больных применили двухэтапное вмешательст­во, первым этапом выполняли эндоскопическую папиллосфинктеро­томию, а затем производили лапароскопическую холецистэктомию. У 81 пациента (30,7 %) произведена лапаротомия, холецистэктомия, с дренированием холедоха (по Вишневскому, Пиковскому, Керу). У 1 пациента больного с кистой поджелудочной железы произведена лапаротомия, дренирование кисты.

Распределение больных в зависимости от способа вмешательства представлено в таблице 1.

Таблица 1

Виды проведенных вмешательств

Результаты и выводы

Из числа осложнений при лапароскопической холецистэктомии краевое повреждение внепеченочных желчных протоков отмечено у 2 (1,0 %) больных, которым произведено лапаротомия, дренирование холедоха по Керу. При открытой холецистэктомии повреждение холедоха у 1 (0,5 %) больного, произведено дренирование холедоха дренажом Кера. В послеоперационном периоде отмечены осложнения у 6 (3,1 %) пациентов — несостоятельность культи пузырного протока отмечено у 1 больного (0,5 %) после лапароскопической холецистэк­томии, произведена лапаротомия, лигирование культи желчного протока. После открытой холецистэктомии эвентрация кишки произош­ла у 1 (0,5 %) больного; у 2 пациентов сформировался (1,0 %) желчный свищ после открытой холецистэктомии, который закрылся после эндоскопического стентирования холедоха. У 1 больного после откры­той операции развился панкреонекроз, что потребовало выполнения повторной операции. У 1 (0,5 %) больного после лапароскопической холецистэктомии длительно сохранялась желтуха, которая купирована после стентирования холедоха. Из осложнений эндоскопических вмешательств — вклинение корзины Дормиа был в 2 (0,9 %) случаях.

Данные о продолжительности пребывания больных в стационаре в зависимости от использованных методов лечения представлены в таблице 2. При традиционных вмешательствах средний койко-день составил 28,1. При применении эндоскопических методов лечения: ЭПСТ +ЛХЭ койко-день составил 12,5. При комбинации эндоскопи­ческих методов и тради­ционных операций (ХЭ+ЭПСТ) —27,8. При ЭПСТ как окончательном этапе лечения койко-день составил 9,7.

Таблица 2

Продолжительность лечения

Летальный исход зафиксирован в 6 случаях (1,4 %). У 5 больных причиной неблагоприятного исхода заболевания стала острая печеночно-почечная недостаточность на фоне гнойного холангита. У 1 больного сочетание острого холецистита с обтурационной кишечной непроходимостью камнем желчного пузыря.

Выводы: Таким образом, на основании анализа данных о результатах лечения механической желтухи доброкачественного генеза по материалам хирургического отделения Республиканской больницы № 1 г. Кызыла можно сделать вывод о преимуществе тактики лечения больных с включением малоинвазивных вмешательств, таких как ЭРХПГ и ЭПСТ и ЛХЭ. Это приводит к снижению частоты осложнений и летальности, а также к существенному снижению продолжительности пребывания больных в стационаре.

Список литературы:

1. Брехов Е. И., Башилов В. П, Малов Ю. А., Василенко О. Ю. Применение малоинвазивных методов в лечении пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом // Омский научн.вестник.— 2005. — № 2. С. 16—21.
2. Волкова Л. И., Штейнгард Ю. Н. Основы клинической гериатрии. Томск: Сиб.ГМУ. 2006. — 200 с.
3. Гальперин Э. И., Ветшев П. С. Руководство по хирургии желчных путей. М: Видар.2006. — 568 с.
4. Ермолов А. С., Упырев А. В., Иванов П. А. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему // Хирургия. —2004. —№ 5. — С. 4—9.
5. Ничитайло, М. Е., Огородник П. В., Литвиненко А. Н. Лапароскопическая экплорация общего желчного протока при холедохолитиазе // Анналы хирургической гепатологии. — 2004. том 9. — № 1. — С. 125—128.
6. Родионов В. В., Филимонов М.И. Калькулезный холецистит (осложненный механической желтухой). М: 1991.— 320 с.
7. Хаджибаев, A. М., Атаджанов Ш. К., Хошимов М. М. Эндоскопическая хирургия калькулезного холецистита в сочетании с доброкачественными поражениями внепеченочных желчных протоков // Хирургия . — 2009. — № 2. С. 40—43.
8. Kwon A. H., Y. Matsui. Laparoscopic cholecystectomy in patiens aged 80 year and over // World J. Surg.—2006. — Vol. 30. — P. 1204—1210.
9. Sun H., Tang H., Jiang S. et al. Gender and metabolic differences of gallstone diseases // World J Gastroenterol.— 2009. — April 21; 15 (15): — P. 1886—1891.