РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Ифтодий Андриан Георгиевич

д-р мед. наук, профессор, зав. каф. хирургии и урологии, БГМУ, г. Черновцы, Украина

Москалюк Александр Петрович

магистрант кафедры хирургии и урологии, БГМУ, г. Черновцы, Украина

E-mail: 

Сахарный диабет (СД) — одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний со стойкой тенденцией к росту. Рядом с онкологическими и сердечнососудистыми заболеваниями СД это одна из наиболее частых причин инвалидности и смертности больных [4]. По данным Всемирной организации здравоохранения в 215 странах мира начисляется 246 млн. больных на СД [11]. В течение последних десяти лет распространенность СД на Украине возросла в 1,5 раза и начисляет до одного миллиона больных [8]. Тенденция к постоянному росту заболеваемости, особенно среди лиц трудоспособного возраста, преимущественно прогрессирующее течение, частые осложнения, значительные инвалидность и смертность предопределяют большое социально-экономическое значение этой проблемы [2].

Синдром диабетической стопы (СДС) — одно из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета. Международной рабочей группой по диабетической стопы были сформулированы определения этой патологии: «Синдром диабетической стопы — инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с нарушением нервной системы и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей разной степени тяжести» [5]. Эти процессы развиваются параллельно, взаимно обременяя друг друга, с присоединением тяжелых гнойно-некротических поражений, которые характеризуются особым составом микрофлоры и протекают на фоне глубоких обменных нарушений. Несмотря на достижение определенных успехов в изучении патогенеза гнойно-воспалительных поражений при СД, хирургическом лечении таких больных [3, 6], заболевание и в дальней­шем остается медицинской и социальной проблемой. СДС осложняет течение СД почти в 25 % пациентов, а 40—50 % из них могут быть отнесенные к группе риска. Частота возникновения гангрены нижних конечностей в этих больных в 20 раз выше, чем в общей популяции [9].

По литературным данным риск ампутаций и послеоперационной летальности при СДС достигают 25—55 % и 20—30 %, соответст­венно [7]. Важность проблемы СДС подтверждается и тем, что даже при успешном лечении, в 50—60 % лиц с гнойно-воспалительными поражениями стоп на фоне СД в течение 3—5 лет развиваются рецидивы с переходом в некротические поражения конечностей [10].

В развитых странах язвенно-некротические процессы наблю­даются в 5—10 % больных на СД. Среди нетравматических ампутаций нижних конечностей 50 % приходится именно на этих больных. Вообще это составляет около 1 % больных [5]. Лечение и прогноз при гнойно-некротических поражениях стопы всегда тяжелые, поскольку более 70—90 % больных госпитализируют в хирургические стацио­нары в экстренном порядке в стадии необратимых клинических и морфологических изменений [1].

Целью данного исследования стал ретроспективный анализ проведенного лечения больных с синдромом диабетической для определения самых важных проблем, с которыми сталкиваются хирурги при лечении данной категории больных.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 65 историй болезни больных, которые находились на стационарном лечении в хирургическом отделении № 1 больницы скорой медицинской помощи г. Черновцы в 2009 г. Возраст больных колебался от 24 до 86 г. Мужчин было — 36 (55,4 %), женщин — 29 (44,6 %). Сахарный диабет 1 типа диагностирован в 6 (9,2 %), 2 типа — 59 (90,8 %) больных.

Продолжительность заболевания на сахарный диабет колебалась от впервые выявленного до 24 лет. Основное количество больных представляли лица, которые болеют более пяти лет — 41 (63,0 %). Впервые выявленный сахарный диабет диагностирован в 5 (7,7 %) больных, которые обратились за медпомощью по поводу гнойно-некротических поражений стопы.

Поражение правой стопы встречается почти в 1,5 раза чаще за поражения левой — 38 (58,5 %) и 27 (41,5 %) больных соответственно. Данное отличие можно объяснить более частой травмой правой стопы. Распределение больных за глубиной поражения стопы согласно классификации F. Wagner показанный в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных за глубиной поражения стопы согласно классификации F. Wagner

Полученные результаты.Большинство пациентов раньше не получали рациональной терапии сахарного диабета. В 5 (7,7 %) из них сахарный диабет выявлен при госпитализации по поводу гнойно-некротического поражения стопы. Рядом с полной неосведомленностью о необходимости соблюдения рациональной диеты, физической активности, ухода за стопами, больные знали о своем заболевании на сахарный диабет, но не употребляли гипогликемических средств — 5 (7,7 %) лиц, нерегулярно употребляли пероральные гипогликемические препараты — 9 (13,9 %). Лишь 22 (33,9 %) больных постоянно употреб­ляли пероральные гипогликемические препараты, причем 10 (15,4 %) из них свыше 10 лет. 29 (44,5 %) пациентов получали инъекции инсулина, причем в 5 (7,7 %) больных выявленная завышенная доза пролонгиро­ванного инсулина в комбинации с простым.

В 59 (87,7 %) больных удалось выяснить характер непосредствен­ных факторов развития гнойно-некротических поражений стопы: забой, порезы, проколы — в 21 (32,3 %), сжатие стопы неудобной обувью — в 11 (16,9 %), ожоги от грелки — в 6 (9,2 %), попытки удаления гиперкератозов, мозолей, подрезывание ногтей — в 5 (7,7 %). Привле­кает внимание частота госпитализации по поводу незалеченной опера­ционной раны — 14 (21,6 %) больных. Причем первичные оперативные вмешательства выполнялись в условиях поликлиники или ЦРБ. Данный показатель свидетельствует о недостаточном, неадекватном объеме первой операции и преждевременную выписку больных со стационара.

Анализ эффективности лечения сахарного диабета и характера непосредственных факторов развития гнойно-некротических пораже­ний стоп свидетельствуют о плохой информированности больных, незнание и невыполнение ими элементарных правил ухода за стопами, что на фоне снижения болевой чувствительности обусловило позднее обращение за медпомощью — срок колебался от 2 до 90 суток и в среднем составлял — 15,5±2,3 суток. В срок до 5 суток обратились лишь 20 (30,8 %) больных, от 6 до 10 суток — 26 (40,0 %), от 11 до 21 сутки — 6 (9,2 %), от 22 до 30 суток — 6 (9,2 %), больше месяца — 6 (9,2 %).

Невыразительность признаков воспаления и незначительная боль предопределяли позднее, более чем через месяц от начала заболевания, обращение по медпомощь больных на диабетическую остеоартропатию. В противоположность этому, в случае возникновения гангрены, изменение цвета кожи вызвала в больных тревогу и потребность обращения к врачу в среднем через 5±1 суток.

На основании приведенных данных можно утверждать о низкой «диабетической» осведомленности, отсутствии элементов самоконтро­ля за ходом сахарного диабета, низком качестве жизни, неудовлетво­рительной гипогликемической терапии, нарушении диеты обследован­ных больных.

Больным проведенное 101 оперативное вмешательство, 39 (60,0 %) пациентам выполнили одно оперативное вмешательство, 20 (30,8 %) больным — две операции, 3 (4,6 %) — три операции, 2 (3,1 %) и 1 (1,5 %) — по четыре и пять операций соответственно. Характеристика выполненных оперативных вмешательств приведена в табл. 2.

Таблица 2.

Выполненные оперативные вмешательства

За показателями таблицы, высокая ампутация нижней конечности была выполнена в 6 (9,2 %) больных. Данный показатель нельзя считать удовлетворительным. Анализируя проведенные ампутации нижних конечностей следует обратить внимание на то, что половину из них выполняли после предыдущего неэффективного хирургического лече­ния, которое свидетельствует о неадекватности первичных оперативных вмешательств.

Обращает на себя внимание тот факт, что лишь в 11 (16,9 %) больных при выполнении операций на дистальном отделе стопы рану закрыто первичным швом.

Послеоперационные осложнения диагностировано в 22 (33,8 %) больных. Среди послеоперационных осложнений диагностирована пролонгация гнойно-некротического процесса в 13 (20,0 %) больных, нагноение послеоперационной раны — в 5 (7,6 %), патологический перелом первой плюсневой кости — в 2 (3,1 %) больных, сепсис — в 2 (3,1 %) пациентов.

При анализе продолжительности предоперационного периода следует отметить высокую вариабельность (от 1 до 69 суток), в среднем — 9,1±3,4 суток. Данный факт свидетельствует об отсутствии унифицированного подхода к продолжительности и эффективности предоперационной подготовки такой категории больных.

Анализируя показатели гликемии крови отмеченный высокий их уровень при поступлении больных — 10,9±3,8 ммоль/л, что в процессе лечения уменьшался до 9,5±2,1 ммоль/л на 7 сутки и 8,4±1,9 ммоль/л — на 14 сутки стационарного лечения. Почти в половины больных (32 (49,2 %)) выявлена глюкозурия при поступлении в стационар, которая в среднем составляла — 7,2±1,1 ммоль/л. Лишь в 10 (15,4 %) больных при выписке из больницы выявленная глюкозурия, которая в среднем сос­тавляла — 4,4±0,9 ммоль/л. В 7 (10,1 %) больных при поступлении в стационар выявлена кетоацидурия, чего не было в больных при выписке.

Итак, показатели гликемии крови, глюкозурии и кетоацидурии при поступлении больных свидетельствуют о декомпенсации сахар­ного диабета на фоне отсутствия надлежащего лечения и развития гнойно-некротических поражений нижних конечностей. В процессе лечения данные показатели подлежали коррекции.

При госпитализации в стационар, кроме сахарного диабета, в больных диагностировано такую сопутствующую патологию — ишемическая болезнь сердца, диффузный кардиосклероз (61,6 %); метаболическая кардиомиопатия (12,3 %); хронические обструктивные заболевания легких (15,4 %); артериальная гипертензия (46,2 %); ожирение (23,1 %). В анамнезе перенесенный инфаркт миокарда отме­чали 9 (14,9 %) больных, а острое нарушение мозгового кровообраще­ния — 8 (12,3 %) пациентов. Кроме синдрома диабетической стопы выявленные такие хронические осложнения сахарного диабета — диабетическая нефропатия в 11(16,9 %) больных и диабетическая ретинопатия в 5 (7,7 %) больных.

При анализе лабораторных показателей отмеченное повышение уровней мочевины и креатинина при поступлении больных — 9,0±1,2 ммоль/л и 153,4±5,6 мкмоль/л соответственно. Данные показа­тели уменьшались к нормальному уровню при выписке больных из стационара — 7,8±1,1 ммоль/л и 113,5±4,8 мкмоль/л соответственно.

В 55 (84,6 %) больных выявленное снижение уровня эритроцитов крови при поступлении со средним значением — 3,42±0,12 Т/л. Нали­чие признаков хронической анемии при поступлении также подтверж­дал показатель уровня гемоглобина в крови — 102,6±7,4 г/л. При выписке из стационара данные показатели представляли — 3,68±0,18 Т/л и 111,2±8,2 г/л соответственно.

Во всех больных при поступлении в стационар лейкоцитоз достигал 10,1±2,4 Г/л. При выписке из стационара уровень лейкоцитов был в норме — 6,4±1,9 Г/л. Анализ лейкоцитарной формулы показал увеличение нейтрофилов и уменьшение количества лимфоцитов, которое закономерно указывало на наличие гнойного процесса. Однако уменьшение количества лимфоцитов могло указывать и на развитие вторичного иммунодефицита.

В общем анализе мочи наблюдали альбуминурию в 30 (46,2 %) больных. Данный показатель достигали нормы почти во всех больных (кроме тех, которые страдали на диабетическую нефропатию) при выписке из стационара.

Анализ рентгенограмм костей стопы больных на ССД позволил определить сложные и многогранные объединения изменений костно-суставного аппарата, которые определенной мерой являются характерными для данной патологии. Последние можно выделить в три группы поражений:

• атрофические процессы — 26 (40,0 %) больных;
• гипертрофические процессы — 18 (27,7 %) больных;
• суставные поражения — 10 (15,4 %) больных.

Опорная функция нижней конечности сохранена в 51 (78,5 %) больного. Умерло в стационаре — 7 (10,8 %) больных. Общий койко-день составил — 36,81±6,24.

Проведенный ретроспективный анализ при синдроме диабетической стопы показал ряд однотипных тенденций:

• позднее обращение за медпомощью, которая обусловлено низкой осведомленностью населения о диабете;
• декомпенсация сахарного диабета на фоне самолечения или неадекватной терапии;
• неадекватность первичных оперативных вмешательств с высоким риском развития послеоперационных осложнений;
• отсутствие четкой схемы предоперационной подготовки больных;
• наличие сопутствующей патологии и других хронических осложнений сахарного диабета;
• наличие хронической анемии и вторичного иммунодефицита;
• сложные и многогранные поражения костно-суставного аппарата;
• высокая летальность и продолжительность лечения.

Список литературы:

1. Джанелидзе Т. Т. Состояние микроциркуляции у больных с диабетической полийнеропатией при комплексном лечении с использованием озонотерапии / Т. Т. Джанелидзе // Український вісник психоневрології. — 2009. — Т. 17, № 2 (59). — С. 78—79.
2. Ефимов А. С. Клиническая диабетология // А. С. Ефимов, Н. А. Скробонская. — К.: Здоров’я, 1998. — 319 с.
3. Замятин П. Н. Особенности хирургического лечения синдрома диабетической стопы / П. Н. Замятин, Р. Р. Османов, Ю. В. Иванова // Проблеми екологічної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. — Київ — Луганськ — Харків. — 2010. — № 3 (99). — С. 378—388.
4. Капутин М. Ю. Морфологическая характеристика поражений артерий нижних конечностей в отечественной популяции больных сахарным диабетом / М. Ю. Капутин, Д. В. Овчаренко, С. А. Платонов // Медицинский академический журнал. — 2009. — Т. 9, № 4. — С. 118—120.
5. Международная рабочая группа по диабетической стопе. Международное соглашение по диабетической стопе. — Москва: Берег, 2000. — 96 с.
6. Паньків В. І. Сучасні підходи до лікування інфікованих виразкових дефектів при синдромі діабетичної стопи / В.І. Паньків // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. — 2007. — № 4 (09). — С. 29—33.
7. Польовий В. П. Сучасні методи лікування гнійно-запальних ускладнень у хворих на цукровий діабет / В. П. Польовий, Б. О. Мільков, С. Ю. Каратєєва, С. П. Польова// Буковинський медичний вісник. — 2009. — Том 13, № 2. — С. 104—108.
8. Чернобров А. Д. Цукровий діабет в Україні та його ускладнення // Тези доповідей. І нац. конгрес «Человек и лекарство — Украина», 2008. — С. 108—109.
9. Шлапак І. П., Галушко О. А. Цукровий діабет: погляд з позиції лікаря-анестезіолога: Навч. посібник. — К.: Книга-плюс, 2010. — 160 с.
10. Biol J. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2007 / J. Biol // Diabetes. — 2007. — № 30 (Suppl. 1). — P. 4—41.
11. Wild, S. Global prevalence of diabetes: estimates for year 2000 and projections for 2030 / S. Wild, A. Roglic, R. Green [et al.] // Diabetes Care. — 2004. — Vol.27, № 5. — P. 1047—1053.