СОСТОЯНИЕ МИКРОСТРУКТУРЫ МИОКАРДА НА ЭТАПАХ МОРФОГЕНЕЗА НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

Волков Владимир Петрович

канд. мед. наук, зав. патологоанатомическим отделением,

ГКУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница № 1 им. М. П. Литвинова», г. Тверь

E-mail: patowolf@yandex.ru

Максимально выраженным побочным кардиотоксическим эффектом психотропных препаратов является развитие нейролепти­ческой кардиомиопатии (нкмп) [3, 5]. Она относится к группе вторичных (метаболических) кардиомиопатий [9] и вполне заслуживает выделения в качестве самостоятельной нозологической единицы [3, 9].

Представляет несомненный интерес изучение состояния микроструктуры миокарда на этапах морфогенеза заболевания. При этом особого внимания заслуживает использование морфометрических методов исследования [1, 11], полностью себя оправдавших при изучении различной сердечной патологии [6, 11, 12] и позволяющих объективно оценивать полученные результаты, что отвечает требованиям современной доказательной медицины [7]. Однако работ такого плана до настоящего времени не проводилось.

С целью, хотя бы частично, восполнить существующий пробел, морфометрически исследован миокард левого желудочка в 3 группах наблюдений, отражающих этапы морфогенеза НКМП: 1) умершие пациенты без кардиальной патологии, при жизни принимавшие анти­психотики — 12; 2) умершие больные с латентным течением НКМП — 24; 3) умершие от застойной хронической сердечной недостаточности (ХСН), обусловленной НКМП — 34.

Для определения удельного объёма (УО) различных структур миокарда (паренхимы, стромы, сосудов) применялся метод точечного счёта. Степень кардиосклероза определялась путём расчёта стромально-паренхиматозного отношения (СПО), выраженного в процентах. Оцени­валась (также в процентах) частота выявления интерстициального отёка (ЧИО).

Для количественной характеристики взаимосвязи паренхимы миокарда и обменного звена микроциркуляторного русла определялась величина зоны перикапиллярной диффузии (ЗПК) — отношение диаметра капилляров к их УО. Этот показатель характеризует площадь ткани, которую кровоснабжает один капилляр и отражает степень нагрузки на капиллярное русло [6]. Для оценки состояния микро­сосудов и их пропускной способности вычислялся индекс Керногана (ИК) — отношение толщины стенки артериол к радиусу их просвета. Проведена также цитометрия кардиомиоцитов (КМЦ) и определён удельный объём гипертрофированных и атрофированных КМЦ (УОГК и УОАК), а также изучена методом поляризационной микроскопии выраженность и распространённость их дистрофически-дегенератив­ных изменений — удельный объём дистрофичных КМЦ (УОДК). Описание методик выполненного морфометрического исследования изложено в соответствующей литературе [1, 4, 6]. Полученные коли­чественные результаты обработаны с помощью пакета прикладных компьютерных программ «Statistica6,0» («StatsoftInc.», USA). Разли­чие показателей считалось статистически достоверным при уровне значимости 95 % и более (p≤0,05).

Итоги проведённой работы отражены в таблице. Анализ представленных данных позволяет выявить ряд закономерностей в морфогенезе НКМП.

При латентном течении заболевания (группа 2) резко и статисти­чески значимо по сравнению с контролем возрастает величина СПО (39,2 %), что говорит о прогрессировании диффузного кардиосклероза (миофиброза).

Углубляются расстройства микроциркуляции, отражением чего слу­жит увеличение ЗПД и ИК (189,3 мкм и 1,54 соответственно). Следствием дисциркуляторных нарушений в миокарде является значительное и значимое по сравнению с контролем нарастание ЧИО (36,4 %).

Таблица 1.

Морфометрические показатели миокарда в процессе морфогенеза НКМП

Примечание:* — достоверное различие (p<0,05) с группой 1;

** — достоверное различие (p<0,05) с группой 2.

Перечисленные патологические сдвиги в микроциркуляторнм русле и внеклеточном матриксе миокарда ведут к серьёзным измене­ниям КМЦ. Существенно и статистически значимо увеличивается их диаметр, заметно нарастает ядерный полиморфизм, достигает своего максимума (37,3 %) количество гипертрофированных КМЦ. Вместе с тем, обнаруживается и значительное число (23,6 %) атрофированных мышечных клеток. Однако степень гипертрофии количественно гораз­до более выражена (разница показателей в 13,7 % статистически зна­чима). Эти изменения отражают протекающие в миокарде компенса­торно-приспособительные процессы, развивающиеся по ходу ремоде­лирования сердца [2, 8, 10].

В терминальной стадии НКМП при клинически выраженной застойной ХСН (группа 3) большинство морфометрических показателей демонстрируют существенные и статистически значимые различия, как по сравнению с контролем, так и с наблюдениями 2-й группы. Дисцир­куляторные нарушения вызывают дальнейшее нарастание ЧИО (77,8 %), что ведет к разобщению кровеносных капилляров и КМЦ [10], отраже­нием чего служит продолжающееся резкое увеличение ЗПД (286,8 мкм). Степень фиброза миокарда в 3-й группе наблюдений достигает максимальных величин, о чём свидетельствует величина СПО (72,7 %).

Особо следует отметить распространенность в этой группе дистрофически-дегенерптивных изменений КМЦ (34,1 %), что сущест­венно и статистически значимо выше, чем в других группах. Характе­рен также ядерный полиморфизм в КМЦ, о чём свидетельствует значительное по сравнению с контролем (почти девятикратное) увеличение среднеквадратичного отклонения (сигмы — δ) показателя диаметра ядер. Данный феномен расценивается как предиктор нарушения биосинтеза белков, ведущего к уменьшению объёмной плотности миофи­ламентов и другим дистрофическим клеточным изменениям [2, 8, 10].

Наряду с этим прогрессирует атрофический процесс, выражаю­щийся статистически значимым ростом фракции атрофированных КМЦ (43,4 %) и уменьшением числа гипертрофированных (17,7 %). Эти данные служат достоверным морфологическим признаком деком­пенсации миокарда [10].

Таким образом, морфометрический анализ материала 3-й группы наблюдений выявил ряд выраженных сдвигов, касающихся соотноше­ния тканевых структур миокарда, состояния его микроциркуляторного русла и внеклеточного матрикса, а также главных функциональных элементов — КМЦ. В целом, указанные изменения являются морфоло­гическим эквивалентом миокардиальной дисфункции, развивающейся в терминальной стадии НКМП и приводящей к фатальной застойной ХСН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Патологические сдвиги микроструктуры миокарда, прослежен­ные при нейролептической терапии шизофрении, отражают глубокие тканевые изменения компенсаторно-приспособительного, дистрофи­чески-дегенеративного и склеротического характера, развертываю­щиеся в сердечной мышце в процессе формирования клинико-морфо­логической картины НКМП.

В ходе морфогенеза НКМП нарушаются процессы микроцирку­ляции и коллагеногенеза во внеклеточном матриксе миокарда. Это сопровождается развитием интерстициального отёка и диффузного кардиосклероза, что приводит к снижению объёма активно функцио­нирующей части миокарда — КМЦ. При этом первоначально нарастают процессы их гипертрофии, носящие компенсаторный характер. В дальнейшем, наоборот, на первый план выступают дегенеративные и атрофические изменения КМЦ, обусловливающие, в конечном итоге, прогрессирование миокардиальной дисфункции и клиническую манифестацию фатальной сердечной недостаточности.

Список литературы:

1. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия. — М.: Медицина,1990. — 348 с.
2. Амосова Е. Н. Кардиомиопатии. — Киев: Книга плюс, 1999. — 421 с.
3. Волков В. П. Кардиотоксичность фенотиазиновых нейролептиков (обзор литературы) // Психиат. психофармакотер. — 2010. — Т. 12, № 2. — С. 41—45.
4. Гуцол А. А., Кондратьев Б. Ю. Практическая морфометрия органов и тканей. - Томск: Томский ун-т, 1988. — 136 с.
5. Дробижев М. Ю. Кардиологические проблемы переносимости и безопасности нейролептика // Психиат. психофармакотер. — 2004. — Т. 6, № 2. — С. 13—17.
6. Казаков В. А. Тканевые, клеточные и молекулярные аспекты послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией : автореф. дисс. … докт. мед. наук. — Томск, 2011. — 27 с.
7. Клюшин Д. А., Петунин Ю. И. Доказательная медицина. Применение статистических методов. — М.: Диалектика, 2008. — 320 с.
8. Непомнящих Л. М. Морфогенез важнейших общепатологических процессов в сердце. — Новосибирск: Наука, 1991. — 352 с.
9. Терещенко С. Н., Джаиани Н. А. Дилатационная кардиомиопатия сегодня // Сердечная недостаточность. - 2001. — Т. 3, № 2. — С. 58—60.
10. Шумаков В. И., Хубутия М. Ш., Ильинский И. М. Дилатационная кардиомиопатия. — Тверь: Триада, 2003. — 448 с.
11. Relation of myocardial histomorphometric features and left ventricular contractile reserve assessed by high-dose dobutamine stress echocardiography in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy / Otasevic P., Popovic Z.B., Vasiljevic J. D. [et al.] // Eur. J. Heart Failure. — 2003. — V. 7, N 1. — P. 49—56.
12. The Role of Interstitial Myocardial Collagen on the Overlife Rate of Patients with Idiopathic and Chagasic Dilated Cardiomyopathy / Nunes V. L., Ramires F. J. A., Pimentel W. S. [et al.] // Arq. Bras. Cardiol. — 2006. — V. 87, N 6. — P. 693—698.