ЭРЕКТИЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ В АCПЕКТЕ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Бенисович Ксения Александровна

аспирант, кафедра медицинской психологии, психиатрии и психотерапии,

Кыргызско-Российский Славянский университет им. Б. Н. Ельцина, г. Бишкек, Кыргызстан

E-mail: kusuha@inbox.ru, kusuhabenisovich@gmail.com

Клиническая феноменология синдрома эректильных дисфункций (ЭД) может быть обусловлена органическими факторами, психологи­ческими факторами или комбинацией их обоих. Многие исследования посвящены анализу соотношения психологической и органической им­потенции (Васильченко Г. С., 1983; Imielinski K., 1986; Kratochvil St., 1991; Кочарян Г. С., Кочарян А. С., 1994; Доморацкий В. А., 2002). Некоторые ученые отмечают, что частота органической импотенции среди больных, находящихся на лечении в больнице, составляет 
75—85 % (Masters W., Johnson V., Kolodny R., 1998). Есть также авторы, которые уверены, что эти же самые больные не подверглись адекватному психологическому исследованию и утверждают, что практически во всех случаях, даже при первичной органической эректильной, имеет место вторичный психогенный компонент [2, 11].

Именно поэтому из существующих классификаций эректильных дисфункций широко распространена патогенетическая [6]. Выделяют психогенную эректильную дисфункцию и органическую эректильную дисфункцию, которая, в свою очередь, подразделяется на артериаль­ную и веноокклюзивную.

Считается, что половые расстройства сосудистого происхожде­ния занимают у мужчин второе место по частоте после сексуальных дисфункций, обусловленных преимущественно психогенными факто­рами [8]. Причем нередко васкулогенная эректильная дисфункция воз­никает раньше (по некоторым данным, до 70 % случаев), чем иные манифестации атеросклероза (в первую очередь ИБС), поэтому рядом авторов она рассматривается как маркер высокого риска новых сосудистых осложнений [10].

В ходе исследования, проведенного сотрудниками НЦПЗ РАМН, показано, что половые дисфункции являются одной из манифестаций соматовегетативного симптомокомплекса в структуре депрессивного расстройства и различаются по своему характеру. При соматове­гетативном симптомокомплексе с отчуждением витальных влечений, что соответствует максимальной тяжести депрессии, наблюдается полная утрата либидо. При соматовегетативном симптомокомплексе с анестезией витальных чувств наблюдается утрата нормального вос­приятия сексуальной активности, хотя потребность в половой близос­ти и способность достигать эрекции сохраняются. При этом пациенты отмечают болезненно переживаемое притупление чувств и эмоций при сексуальном контакте и неудовлетворенность половой жизнью. При гиперестетическом соматовегетативном симптомокомплексе, который характерен для относительно неглубоких тревожных депрессий, сек­суальные нарушения носят флюктуирующий характер и чаще прояв­ляются преждевременной эякуляцией, либо периодической неспособ­ностью завершить начатый половой акт [3].

В отдельных публикациях приводятся данные об очень широкой распространенности аффективных нарушений у мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющих половые дисфункции (до 90,6 %), среди которых преобладали расстройства адаптации в форме пролонгированной депрессивной реакции и смешанной тревожной и депрессивной реакции, а также дистимии (затяжной субдепрессии) [1].

В одних случаях, невротические нарушения и психологические проблемы являются основной причиной сексуальных дисфункций, а в других — возникают вторично, на фоне уже имеющихся расстройств половой сферы органического генеза, усугубляют их течение, пре­пятствуя полноценному восстановлению сексуальной активности пациентов даже при эффективном лечении основной патологии [4, 7].

В условиях Кыргызстана, до настоящего времени не проводились популяционные исследования по распространенности, по характеру аффективных расстройств, клинической картине их проявлений, в том числе в тех зонах юга Кыргызстана, где происходили боевые действия, куда вторглись банд формирования, что затрудняет систему помощи этим группам больных и требует изменения системы медицинского обслуживания, методов диагностики, которые бы учитывали этнокуль­туральные особенности аффективных расстройств. (Исмаилов У. «Этнокультуральные особенности амбулаторныхаффек­тивных расстройств у населения юга Кыргызстана» 2010).Учитывая вышеизложенное, нами было проведено исследование целью которого стало, изучение синдрома эректильных дисфункций в структуре амбулаторных аффективных расстройств, как взаимообуславливаю­щих факторов способствующих хронизации и резистентности к проводимой терапии. Задачами исследования являлись:

1. Идентификация клинико-психологических механизмов, спо­собствующих хронизации тревожно-депрессивных нарушений и разви­тию резистентности к проводимой терапии у пациентов с эректильной дисфункцией.
2. Выделение синдрома эректильной дисфункции как системо­образующего фактора при дифференциальной диагностики между тре­вожным и депрессивным расстройством.
3. Изучить выраженность особенностей клинических и клинико-психологических механизмов эректильной дисфункции как реакцию адаптации на амбулаторные психические расстройства.
4. Разработать диагностический алгоритм амбулаторных тревожных и депрессивных состояний с учетом тяжести синдрома эректильных дисфункций.

В исследование было включено 99 мужчин в возрасте от 20 до 60 лет работающих на Бишкекском автотранспортном предприятии и проходящих амбулаторное лечение в ЦСМ г. Бишкек и в частном медицинском центре «Семья». Большинство респондентов (85,9 %) состоят в браке. Распределение респондентов по диагностическим рубрикам выглядело следующим образом: F40 Тревожно-фобическое расстройство — 15 (15,2 %), F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция — 6 (6,2 %), F43.22 Тревожно-депрессивная реакция — 16 (16,2 %), F44.6 Диссоциативное расстройство ощущений — 3 (3,2 %), F48.0 Неврастения — 12 (12,3 %), F45.0 Соматизированное расстройство 23 (23,3 %), F60.6 Тревожное расстройство личности — 17 (17,0 %), F07.8 Другие органические расстройства личности и поведения — 7 (7.2 %)

Перед основным тестированием проводилось анонимное анкети­рование для анализа сексуальных отношений в жизни мужчин. При проведении обследования пациентов, нами было использованы сле­дующие методы:

1. Популяционный метод — во время приема врачами психиат­рами заполнялись регистрационные карточки с паспортными данными, анамнестическими сведениями, объективного соматического и психи­ческого статуса;
2. Экспериментально-психологический метод — использова­лись скрининговые опросники-тесты: с использованием опросника для исследования акцентуированных черт личности, разработанного H. G. Schmieschek на основе концепции акцентуированных личностей K. Leonhard, шкала Цунга для самооценки депрессии, опросник само­оценки депрессии А.Бёка (сокращенный вариант), шкала самооценки Спилбергера-Ханина на реактивную и личностную тревогу, а также шкала степени выраженности эректильной дисфункции (междуна­родный индекс эректильной дисфункции МИЭФ-5).

Полученные данные подвергались процедуре статической обра­ботки с помощью программы SPSS в среде Windows. При этом приме­нялись стандартные методы математической статистики: критерий Стьюдента, корреляционный анализ по Спирмену, регрессионный ана­лиз, сравнение выборочных долей по абсолютным числам и в процен­тах с использованием критерия Стьюдента.

Задачей первого этапа исследования являлась количественная интерпретация результатов, полученных в ходе анкетирования пациен­тов. В результате обработки данных нами были получены результаты, отображающие степень сексуальной дисфункции, уровень тревоги и депрессии, а так же выделены превалирующие типы акцентуации личности. Анализ данных проводился как внутри однородной группы, так и с рубрикацией по возрасту, которая включала в себя 8 подгрупп.

Основное количество обследуемых, имело легкую (42,4 %) и умеренную (29,3 %) степень эректильной дисфункции. Стоит отме­тить, что тяжелая степень ЭД не встречалась среди респондентов в возрасте от 20 до 40 лет, в то время как в возрастной группе от 51 до 55 лет она составила около 22 %. Легкая степень ЭД встречалась среди респондентов всех возрастных групп кроме 56—60 лет. При анализе уровня депрессии с учетом возраста респондентов основную когорту с легкой депрессией составили пациенты в возрасте от 31 до 35 лет (62,5 %). Тяжелая степень депрессии не была зарегистрирована ни у одного из респондентов всех возрастных групп, что доказывало «амбулаторный» тип течения расстройства.

Как и предполагалось, среди практически всех респондентов бы зарегистрирован умеренный и высокий уровень тревоги: умеренная ситуативная тревога (СТ) была зарегистрирована у 42,4 % респон­дентов, умеренная личностная тревога (ЛТ) — 56,6 % опрошенных; высокая ситуативная — 29,3 %, высокая личностная тревога — 40,4 %. Наиболее высокий уровень тревоги как ситуативной, так и личностной был зафиксирован среди респондентов в возрасте от 41 до 50 лет: СТ умеренная составила 11,9±0,1, СТ высокая — 6,71±2 пункта; ЛТ умеренная — 11,19±2,1, ЛТ высокая — 8,95±1 пункта (P<0.05). Анализ данных уровня тревоги и депрессии показал отсутствие корелляционной зависимости между ними (P<0.05 n=100 %)

Для выяснения роли преморбидных особенностей личности в формировании сексуальных дисфункций у пациентов с невротически­ми и соматоформными расстройствами были изучены их типы. Превалирующими являлись акцентуации личности в виде гипертимного (42,4 %), застревающего (14,1 %), педантичного (8,1 %), тревожного (7,1 %) и демонстративного (7,1%) типов. Полученные результаты демонстрируют взаимообусловленность возрастных групп и типом ак­центуации, при высоком уровне тревоги n=100 % (P<0.05). 20—45 лет — преобладание гипертимного типа 4,3±1 при P<0.05;
30—60 лет — гипертимный и эмотивный тип 4,7±2 при P<0.05; 
40—55 лет — гипертимный и застревающий типы 4,2±1 (P<0.05). Возрастная групп 50—60 лет отличалась экзальтированным типом акцентуации 3,96±1,5при высоком уровне депрессии 22,2 при P<0.05.

Вторым этапом исследования являлось установление, в резуль­тате статистического анализа, взаимосвязи особенностей структуры сексуальных и тревожно-депрессивных расстройств и определена роль личностных, возрастных и социальных факторов в их формировании.

Анализ данных, полученных на первом этапе исследования, дал результаты доказывающие связь эректильной дисфункции с тревожно-депрессивными расстройствами. Так нами было определено, что в 25,3 % случаев легкая степень депрессии сопровождалась наличием эректильной дисфункции различной степени тяжести; умеренная степень выраженности депрессии сопровождалась только легкой степенью эректильной дисфункции (5,97 %). Была установлена корел­ляционная зависимость между эректильной дисфункцией и уровнем депрессии. Коэффициент корелляции составил 0,248 при Р<0.05. Это объясняется в первую очередь тем, что аффективные расстройства были выявлены с помощью тестирования и не высказывали жалоб связанных с аффективными расстройствами.

Респонденты, в преобладающем своем большинстве, имели уме­ренную и высокую степень личностной тревожности, которая усилива­лась в различных психотравмирующих ситуациях. Коэффициент кор­реляции составил 0,28 при P<0.01

Склонность больных к аффективным реакциям способствовала возникновению тревожно-депрессивная реакция у 16,2 % из них. К тревожно-депрессивной реакции приводили острые (смерть близкого человека, развод с женой, разрыв с любимой женщиной, венерические заболевания, потеря работы) и длительные (регулярные межличностные конфликты с женой, постоянные трения и недовольства со стороны руководства на работе и угроза потери ее) психотравми­рующие факторы. Сохраняющаяся длительное время депрессивная и симптоматика приводила к сексуальным нарушениям в виде подав­ления сексуального влечения у всех пациентов с пролонгированной депрессивной реакцией. Пациенты отмечали полное исчезновение спонтанных эрекций. У всех пациентов с пролонгированной депрес­сивной реакцией и у 7 (63,6 %) — с тревожно-депрессивной реакцией наблюдалось снижение либидо. У остальных 4-х больных с тревожно-депрессивной реакцией отмечалось изолированное расстройство эрекции.

Для определения связи сексуальных дисфункций с факторами (предположительно), участвовавшими в их формировании был использован метод регрессионного (множественной регрессии) и корреляционного анализа (корреляция Спирмена). Анализ полученных данных позволил выявить некоторые общие закономерности и различия формирования сексуальных дисфункций, позволяющие разработать принципы построения дифференцированных лечебно-диагностических мероприятий и тактику их применения. В формиро­вании расстройства либидо (60 %) с психическими расстройствами непсихотического спектра установлена роль длительных и стойких аффективных нарушений с преобладанием астенической и депрессивной симптоматики легкой и средней степени выраженности (beta=0,60—0,28; p<0,001—0,05) и слабой половой конституции (beta=0,82—0,29; p<0,001—0,05). По другим анализируемым факторам выявлены некоторые различия. Снижение и потеря либидо среди больных с расстройством адаптации и неврастенией наблюдалось преимущественно у лиц среднего и позднего возраста (beta=0,34—0,70; p<0,001—0,05) с гипертимным, застревающим и эмотивнымным типом акцентуации характера (beta=0,35—0,26; p<0,05), а среди больных с диссоциативным расстройством ощущений, соматизирован­ным и ипохондрическим расстройством — у лиц с гипертимным, застревающим и экзальтированным типом акцентуации (beta=0,35—0,21; p<0,05) в любом возрасте. Расстройство эрекции возникало на фоне аффективных нарушений с преобладанием субдепрессивной, легкой астенической, тревожной и соматовегетативной симптоматики (beta=0,89—0,12; p<0,001—0,05), преимущественно у лиц со средней половой конституцией (beta=0,45—0,15; p<0,05). Среди больных с невротическими и соматоформными расстройствами эректильная дисфункция наблюдалась преимущественно у лиц с гипертимной акцентуацией характера (beta=0,55—0,15; p<0,05). Сила связи между расстройством эрекции и анализируемыми факторами был высок (R=0,97—0,61; p<0,001), что указывает на то, что полученные модели достаточно адекватно описывают взаимосвязь признаков.

Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о ключевой роли аффективных нарушений в формировании сексуальных дисфункций у больных с психическими расстройствами амбулаторно­го уровня. Поэтому выбор психофармакотерапии и психотерапии как основных методов в системе лечебно-реабилитационных мероприятий является патогенетически обоснованной.

Список литературы:

1. Володин В. С. // М-лы Междунар. конф. «Сексуальное здоровье человека на рубеже веков» — М., 1999. — С. 84—85.
2. Грегуар А., Прайор Д. Импотенция: интегрированный подход к клини­ческой практике / Под ред. Г. С. Васильченко М.: Медицина, 2000.
3. Зеленина Е. В. // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1997. — N 4. — С. 32—36.
4. Имелинский К. Сексология и сексопатология: Пер. с польск. М.: Медицина, 1986. 423 с.
5. Кибрик Н. Д. Возрастные особенности развития сексуальных дисфункций у мужчин. Дисс... д-ра мед. наук. в виде научн. докл. М., 1999. 55 с.
6. Кочарян Г. С., Кочарян А. С. Психотерапия сексуальных расстройств и супружеских конфликтов. М.: Медицина, 1994. 224 с.
7. Кротовский Г. С. Лечение сосудистой импотенции. М.; СПб.: ЗАО «Изд-во БИНОМ» - «Невский диалект», 1998. 160 с.
8. Goldstein I. et al. // New Engl. J. Med. — 1998. — V. 338. — P. 1397—1404.
9. Kaplan H. S. The sexual desire disorders: Dysfunctional regulation of sexual motivation. New York: Brunner/Mazel. 1995. 278 p.
10. Montorsi F. et al. // Eur. Urol. — 2003. — V. 44 (3). — P. 360—364.
11. Saenz de Yajeda I., Gonzalez Cadavid N. et al. Anatomy physiology and pathophysiology of erectile dysfunction. In Jardin A, Wagner G, Khoury S, Giuliano F. Padma-Nathan H, Rosen R eds, Erectile Dysfunction. Plymouth: Health Publication Ltd, 2000.