ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВНЕШНЕЙ ВАЛИДНОСТИ ОПРОСНИКА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПОГРАНИЧНОГО ЛИЧНОСТНОГО РАССТРОЙСТВА

Ласовская Татьяна Юрьевна

канд. мед. наук, доцент, НГМУ, г. Новосибирск

E-mail: 

Сарычева Юлия Викторовна

канд. мед. наук, доцент, НГМУ, г. Новосибирск

Яичников Сергей Владимирович

преподаватель, НГМУ, г. Новосибирск

Личности с пограничным личностным расстройством (ПЛР) сос­тавляют около 2—3 % общей популяции [16, 20]. Среди пациентов психиатров амбулаторного звена их около 15 %, а из числа госпитализи­рованных в психиатрические клиники 25 % [9, 17]. Среди диагностиро­ванного ПЛР преобладают женщины, они составляют 75 % [7].

Установление диагноза ПЛР по клиническим критериям DSM-IV встречает некоторые трудности. С одной стороны, это связано с тем, что стандартное клиническое интервью плохо приспособлено для диагностики личностных расстройств. Структурированное интервью как инструмент диагностики является более специфичным и надеж­ным для выявления личностных расстройств [6]. Zanarini сравнивал результаты диагностики ПЛР при обычном интервью и с применением специального опросника для диагностики этого расстройства. Показано, что обычное интервью, проводимое психиатром на амбула­торном приеме диагностирует ПЛР в 0.4 % случаев, а при применении опросника — в 15 % случаев [7].

С другой стороны, большинство специалистов недостаточно ориентированы на диагностику ПЛР как коморбидного расстройства, сочетающегося с расстройствами по I оси. Например, при депрессив­ных состояниях, тревожных расстройствах или аддикциях, в то время как такая диагностика принципиально важна для подбора методов лечения, прогноза и качества жизни пациента [18].

В некоторых случаях ПЛР не распознается или ошибочно диаг­ностируется как другое расстройство, провести дифференциальный диагноз между которым и ПЛР на момент госпитализации не представ­ляется возможным. Так, при наличии психотического эпизода в под­ростковом возрасте и в раннем взрослом периоде ПЛР часто диагнос­тируется как шизофрения. Dammann и Walter (2003) подчеркивают, что самым надежным дифференциальным признаком в этом случае является эффективность результатов лечения и дальнейшая дина­мика [5]. Возможно, что именно эти трудности клинической диагнос­тики привели к созданию и усовершенствованию специальных психо­диагностических методов для выявления личностных расстройств, включая большое количество тестов, структурируемых интервью и скринингов. Наиболее известен тест Теодора Миллона и Висконтский опросник, адаптиро­ванные варианты современных версий, которых используются в Канаде, Испании, Мексике, США и других странах. В некоторых странах имеются свои интервью и опросники, адаптирован­ные к культуральным особен­ностям той или иной популяции, например в Бельгии, Корее, Японии и Китае. Культуральные различия настолько значимы, что даже в англо­язычных странах опросники, созданные в одной стране, лучше всего «работают» в месте создания. Так, при сравнении результатов диагнос­тики в Канаде по трем мето­дикам — Канадской, Американской и Британской, лучшие результаты показала Канадская методика [4, 10, 11, 12, 13, 14, 15].

Существуют, также и опросники, направленные на выявление именно ПЛР, например, рейтинговая шкала Zanarini, состоящая из 90 вопросов с высокими психометрическими характеристиками (альфа Кронбаха 0.85) [19].

Несмотря на то, что использование опросников и структурируе­мых интервью облегчает диагностику личностных расстройств, этот метод имеет некоторые недостатки, самый существенный из которых - это необходимость валидизации и оценка надежности ответов при самодиагностике (самозаполнении) [18].

Для России проблема диагностики ПЛР является важной, поскольку до настоящего времени не имеется инструмента для диаг­ностики личностных расстройств. Тест Т. Милона имеет запрет разра­ботчиков для ввоза в Россию.

В 2004—2008 г.г. на кафедре клинической психологии Новоси­бирского государственного медицинского университета разработан «Опросник для диагностики пограничного личностного расстройства» (Т. Ю. Ласовская, Ц. П. Короленко, С. В. Яичников, патент на изобре­тение № 2394486). Важным этапом разработки любого диагностичес­кого инструмента является валидизация. Целью данного исследования явилось определение внешней валидности разработанного диагности­ческого инструмента.

Внешняя валидность — мера возможности распространения результатов тестирования на генеральную совокупность. Внешняя валидизация осуществляется путем отработки репрезентативности экспериментальной выборки и перекрестной валидизации, то есть определения валидности теста на выборке, отличающейся от той, на которой отрабатывались стимульные задания к тесту.

Репрезентативность выборки — представительность экспери­ментальной выборки, которая отражает свойства генеральной сово­купности. Репрезентативность определяется путем сопоставления ка­чественных и количественных характеристик экспериментальной выборки с характеристиками исследуемой популяции с целью опреде­лить их однородность. К качественным характеристикам могут быть отнесены социально-демографические, видовые, интеллектуальные, профессиональные и другие характеристики популяции, которые являются предметом исследования или существенно влияют на него.

В данном случае, экспериментальная выборка была представлена категориями лиц, среди которых, по данным литературы, наиболее часто встречается ПЛР — это лица, находящиеся в местах лишения свободы, аддикты, и др. (Таблица 1) [2, 3, 7]. Таким образом, по своим качественным характеристикам, выборка является репрезентативной.

Таблица 1.

Категории лиц, включенных в пилотажное исследование

Количественная характеристика экспериментальной группы — это минимальная численность, которая сохраняет свойства генераль­ной совокупности. Формирование репрезентативной выборки по коли­чественному признаку осуществляется при помощи теоремы П. А. Че­бышева о вероятности ошибки репрезентативности, которая гласит: «С вероятностью сколь угодно близкой к единице можно утверждать, что при достаточно большом числе наблюдений выборочная средняя будет сколь угодно мало отличаться от генеральной средней». Размер минимальной репрезентативной выборки рассчитывается по формуле:

n=[t²W(1-W)N]/[d²N+t²W(1-W)],

где: n — численность экспериментальной выборки;

t — коэффициент кратности ошибки, связанный с вероятностью Pt, с которой требуется гарантировать результаты выборочного наблюдения;

d — размер допустимой ошибки выборки (0,05);

W — доля (частность) данного признака (0,84);

(1-W) — доля противоположного признака (0,16);

N — численность генеральной совокупности [1].

Далее был произведен расчет минимально-репрезентативной выборки испытуемых, если:

t — 1,98; d — 0,05; W — 0,84 (вероятность «угадывания» призна­ка по предлагаемому тесту составляет 0,84); (1-W) — 0,16; N — 5000.

n=[1,98²0,84(1-0,84)5000]/[0,05²5000+1,98²0,84(1-0,84)]=202 чел.

Численность испытуемых в пилотажном исследовании предлагаемого теста составила 273 испытуемых, в то время как минимальное количество 202 человека, таким образом, по количественному показателю выборка является репрезентативной.

Для проведения перекрестной валидизации теста авторы сравни­ли результаты выборки здоровых (891 человек, учащиеся средних и высших учебных заведений г. Новосибирска) и результаты испытуе­мых, принявших участие в пилотажном исследовании. Средние значе­ния стенированных баллов, стандартное отклонение и достоверность полученных различий представлены в таблице 2.

Таблица 2

Средние значения стенированных баллов группы пилотажного исследования и здоровых

Таким образом показано, что выборки различаются по сумме баллов, импульсивности, самоповреждающему поведению и суици­дальному поведению, то есть по всем характеристикам, за исключе­нием непереносимости одиночества, что может быть связано с этнокультуральными особенностями. В теоретическую основу «Опросника для диагностики пограничного личностного расстройст­ва» заложены критерии диагностики DSM-IV, разработанные на американской популяции и это может ограничивать их использование в других культурах. Работы, проводившиеся в странах Европы, подтверждают это. Например, Grilo et al. (2004) при проведении адап­тации критериев DSM-IV к испанской популяции установили, что са­мыми показательными критериями в плане диагностики являются эмо­циональная нестабильность, суицидальное и самоповреждающее пове­дение, при недостаточной эффективности остальных критериев [8].

Другое объяснение факту, что вопросы, отражающие неперено­симость одиночества «не работают», можно представить, обратившись к содержанию разработанных вопросов опросника. Большинство воп­росов содержит высказывания типа «Мне трудно пойти куда-либо одному» или «Я скорее предпочел бы иметь рабочее место в одной комнате с коллегами, чем отдельный кабинет», то есть показывают по­ведение испытуемого в стремлении избежать одиночества, практичес­ки не раскрывая переживаний, которые могут появляться, когда чело­век один. Поэтому для уточнения переживаний проведено клиничес­кое интервью с пятью пациентами с установленным диагнозом ПЛР. Показано, что стремление избежать одиночества появляется в связи с невозможностью или трудностью заняться в одиночестве каким-либо делом и появлением неприятных чувств, таких как скука и тоска.

Таким образом, на основе проведенного исследования делается вывод о высокой внешней валидности «Опросника для диагностики пограничного личностного расстройства».

Список литературы:

1. Носс И. Н. Психодиагностика. Тест, психометрия, эксперимент (информационно-методический конспект материалов к практическим занятиям по психодиагностике и экспериментальной психологии). — М. — «Издательство «КСП+», 1999. — С. 56—65, С. 57—59.
2. Нохуров Б. А. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности у подэкспертных, совершивших агрессивные правонарушения. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — М. — 2005. — С. 8—9.
3. Обросов И. Ф. Расстройства личности у осужденных в местах лишения свободы (клинико-динамический и медико-социальный подходы). Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — М. — 2004. — С. 6—9.
4. Cheung F. M., Kwong J. Y., Zhang J. T. Clinical validation of the Chinese Perso­nality Assessment Inventory //Psychol. Assess. 2003. vol. 15.№ 1.P. 89—100.
5. Dammann G.,Walter M. Differential diagnosis of psychotic symptoms in adolescents and young adults with borderline personality disorder // Psychiatr. Prax. 2003. vol. 30. № 6. P. 304—311.
6. Egan S., Nathan P., Lumley M. Diagnostic concordance of ICD-10 personality and comorbid disorders: a comparison of standard clinical assessment and structured interviews in a clinical setting//Aust. N. Z. Psychiatr. 2003. vol. 37. № 4. P. 484—491.
7. Gunderson J. G. Borderline personality disorder. A Clinical Guide. 2001. Washington. - P. 38, 39, 50—54, 55.
8. Grilo C. M. Diagnostic efficiency of DSM-IV criteria for borderline personality disorder: an evaluation in Hispanic men and women with substance use disorders. // J. Consult. Clin. Psychol. 2004. vol. 72. № 1. P. 126—131.
9. Koenigsberg H. The relationship between syndrome and personality disorder in DSM-III: experience with 2.464 patients// Am. J. Psychiatr. 1985.vol. 142. № 2. P. 207—212.
10. Lyoo I. K. Classification of frequency distributions of diagnostic criteria scores in twelve personality disorder by the curve fitting method // Psychiatry Clin. Neurosci. 2003. vol. 57. № 4. P. 417—423.
11. Moran P. Standardised Assessment of Personality-Abbreviated Scale (SAPAS): preliminary validation of a brief screen for personality disorder // Br. J. Psychiatr. 2004. vol. 184. № 86. P. 228—232.
12. Osone A., Takahashi S. Twelve month test-retest reliability of a Japanese version of the Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders // Psychiatr. Clin. Neurosci. 2003. vol. 57. № 5. P. 532—538.
13. Robles —Garcia R., Torres Nabel L. C., Paex-Agraz F. // Study of translation and reliability of the Wisconsin personality disorders inventory (WISPI- IV)// Actas. Esp. Psiquiatr. 2003. vol. 31. №. 3. P. 133—137.
14. Rossi G. Empirical evaluation of the MCMI —III personality disorders scale// Psychol. Rep. 2003. vol. 92. № 2. P. 627—642.
15. Skinner N. F. National personality characteristics: II Adaptation-innovation in Canadian, American, and British samples// Psychol.Rep. 2003. vol. 92. № 1. P. 21—22.
16. Swartz M. Estimating the prevalence of borderline personality disorder in the community // J. Pers. Disord. 1990. vol. 4. № 2. P. 257—272.
17. Widiger T. A., Weissman M. M. Epidemiology of borderline personality disorder // Hosp. & Comm. Psychiatr. 1991. vol. 42. № 10. P. 1015—1021.
18. Widiger T. A., Chaynes K. F. Current issues in the assessment of personality disorders // Curr. Psychiatr. Rep. 2003. vol. 5. № 1. P. 28—35.
19. Zanarini M. C. Zanarini Rating Scale for borderline personality disorder (ZAN-BPD): continuous measure of DSM-IV borderline psychopathology // J. Personal. Disord. 2003.vol. 17. № 3. P. 233—242.
20. Zimmerman M., Koryell W. DSM-III personality disorder diagnoses in a nonpatient sample. Demographic correlates and comorbidity // Arch. Gen.Psychiatr. 1989. vol. 46. № 8. P. 262—269.