ВЫСОКАЯ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ДЛИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ И НЕВЫПОЛНЕНИЕ ВРАЧЕБНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ: 2 ФОКУС — ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Семенова Ольга Николаевна

ординатор кафедры факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России», г. Саратов

E-mail: semenova280484@yandex.ru

Наумова Елизавета Александровна

профессор кафедры факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России», г. Саратов

E-mail: 

Актуальность проблемы

Проблема выполнения врачебных назначений остается в центре внимания, как исследователей, так и работников практического здра­воохранения. Однако приверженность пациентов к лечению по-преж­нему остается достаточно низкой: как минимум 50 % пациентов не выполняют врачебные рекомендации, тогда как отрицательные последствия этого как клинические, так и экономические, ни у кого сомнений не вызывают [12, 13].

Невыполнение пациентами врачебных назначений и реко­мендаций — серьезнейшая проблема современной врачебной практи­ки. Разрыв между высочайшим уровнем медицинских научных знаний, с одной стороны, и низкими показателями результатов лечения, с другой, — феномен современной медицины. Казалось бы, медицина добилась потрясающих достижений, но, ни на заболеваемости, ни на показателях смертности, ни на продолжительности жизни людей это принципиальным образом не сказывается. Среди причин неэффектив­ности, безусловно, не выполнение пациентами врачебных назначений и рекомендаций, в основе которого, в свою очередь лежит отсутствие взаимопонимания врача и пациента, недоверие пациента к врачу [3].

От того, как сложатся отношения между врачом и пациентом, во многом зависит эффективность лечения. Предпосылками возникнове­ния положительных отношений и доверия между врачом и пациентом являются квалификация, опыт и искусство первого, общая атмосфера медицинского учреждения, поведение медицинского персонала.

В руководстве ВОЗ [13] экспертами подробно анализируются причины неадекватного выполнения рекомендаций, и выделяется большое число факторов, влияющих на приверженность к терапии. Все факторы, влияющие на выполнение пациентами врачебных реко­мендаций, разделены на пять, взаимодействующих между собой, групп: социально-экономические факторы; факторы, связанные с медицинским персоналом и системой здравоохранения; факторы, связанные с проводимой терапией; факторы, связанные с пациентом; факторы, связанные с состоянием пациента в данный момент. При этом подчеркивается, что ни один из них не является решающим.

Нам кажется крайне важным деление всех причин некомплайент­ности пациента на две большие группы: сознательные (или умышлен­ные) и неосознанные (неумышленные) действия больных [6, 9, 10]. В случае неумышленных отклонений от предписанной терапии, пациенты хотят следовать назначениям врача, но их желание может быть ограничено забывчивостью, невнимательностью, а также непони­манием назначений доктора. В случае умышленных нарушений вра­чебных предписаний мы имеем дело с осознанными действиями пациента, решившего не следовать врачебным назначениям. Это могут быть ошибки пациента связанные с недостатком информации о заболевании и лечении (например, пациент не понимает, что имеющееся у него состояние — хроническое заболевание, и оно требует постоянного приема лекарственных средств). Также это могут быть «правила» придуманные самим пациентом, или полученные им от его друзей, знакомых и т. п. Наиболее типичное — необходимость «отдыха от препаратов». Еще одна группа осознанных действий пациента — это отклонения от предписаний. Это нарушения, оцениваемые пациентами как незначительные, и призванные, с их точки зрения, облегчить им жизнь: прием всех таблеток одновременно, вместо последовательного приема с интервалами. В ряде случаев, такие отклонения могут быть вызваны вынужденными обстоятельст­вами (например, отказ от диуретиков, перед дальней дорогой), и тогда такие нарушения носят скорее позитивный характер, нежели негативный. Фактически, подход к приверженности к лечению, исходя из вышесказанного, должен быть следующим: продолжение или прек­ращение лечения пациентов — его осознанное действие, а регулярность приема таблеток — в большей мере неосознанное, наиболее часто связанное с забывчивостью, а иногда, жизненными обстоятельствами [6, 7, 8].

Фокус-группа — один из качественных методов социально-психологических исследований — представляет собой групповое фокусированное интервью, проходящее в форме групповой дискуссии и направленное на получение от ее участников «субъективной инфор­мации» о том, как они воспринимают различные виды практической деятельности или продукты этой деятельности [4]. Эта «субъективная информация», полученная от интервьюируемых, является одной из форм обратной связи, дающая возможность организаторам практи­ческой деятельности увидеть последнюю глазами исследуемых, что помогает принятию адекватных решений по ее реализации. Отличи­тельной чертой фокусированного интервью является включение субъектов в определенную предварительно проанализированную си­туацию с выработкой гипотез, касающихся возможных реакций на нее, что в свою очередь обеспечивает базу для создания вопросника, выде­ления основных областей исследования и обеспечения критерия рева­лентности полученной в ходе интервью информации [2]. Интервью фокусируется на субъективном опыте интервьюируемых для получения их собственного осмысления ситуации, в которую они были включены.

Основным психологическим механизмом фокус-группы можно считать групповую дискуссию. Как известно, в групповой дискуссии принято выделять три фазы: ориентировки, оценки и завершающую фазу [1, 4]. Поскольку задача фокус-группы ограничена получением как можно более полной и разнообразной информации о том, как и почему ее участники воспринимают те или иные объекты (материалы массовой коммуникации, социальные программы, услуги и др.), то главное внимание уделяется фазе ориентировки, которая включает определение целей и темы дискуссии, знакомство ее участников друг с другом и сбор информации об их мнениях и суждениях по теме дискуссии. В фокус-группах фактически опускается фаза, которая предполагает совместную оценку ее участниками полученной инфор­мации или вырабатываемого решения. Завершающая фаза содержит краткое подведение итогов работы без какой-либо оценки ее конкрет­ных участников. Процедурные особенности метода фокус-групп, как и других качественных методов, во многом задаются конкретной целью исследования, его задачами, социальными и психологическими особенностями участников, спецификой объекта исследования [2].

Первые попытки проведения групповых интервью начались еще в 20-е годы нашего столетия в США (Богардус, 1926; Эдмитон, 1944; Томпсон и Димерет, 1952 и др.), но они были редки и не подвергались систематическому анализу [10]. Однако основные принципы и мето­дики фокусированного интервью были разработаны Робертом Мерто­ном и Г. Герцог в процессе их совместной работы: по заказу ряда военных ведомств они исследовали восприятие материалов пропаган­ды союзников. В 1956 г. Р. Мертон с соавторами весьма обстоятельно обобщили этот опыт в книге «Фокусированное интервью», ныне считающейся классической [5, 11].

Метод фокус-групп начинает все шире применяться в таких областях, таких, как социальные исследования, образование, здравоох­ранение, психологическая экспертиза различных социальных прог­рамм. В нашей стране применение метода фокус-групп началось с кон­ца 80-х годов в нескольких направлениях. Наибольший опыт социаль­но-психологического использования фокус-групп накоплен в Лабора­тории прикладных социально-психологических исследований при ка­федре социальной психологии Московского государственного универ­ситета им. М. В. Ломоносова под руководством О. Т. Мельниковой.

В отношении изучения проблем приверженности терапии пациентов c сердечно-сосудистыми заболеваниями в России, данная методика не применялась.

Цель исследования: изучение причин, влияющих на поведение пациентов и на эффективность лечения с помощью проведения группового фокусированного интервью.

Материалы и методы: исследование проводилось в январе 2012 г. В исследование включались пациенты с хроническими заболе­ваниями сердечно-сосудистой системы. Исследовались две группы пациентов. Первая группа пациентов — пациенты, участвующие в различных клинических исследованиях, тщательно соблюдающие все рекомендации врача. Вторая группа — пациенты с неоднократным опытом госпитализации по поводу сердечно-сосудистого события, госпитализированные вновь в кардиологическое отделение Клиничес­кой больницы по поводу обострения сердечно-сосудистой патологии, не соблюдающие, а иногда и полностью отказывающиеся от амбулаторной терапии. С обеими группами поочередно проводилась групповая беседа под руководством модератора (опытного и квалифи­цированного социолога, без медицинского образования, не знакомого с пациентами). Мероприятия фиксировались видеокамерой и диктофо­ном. Задаваемые вопросы касались отношения пациентов к своему заболеванию, информированности о заболевании, процесса лечения, участия в процессе принятия медицинского решения, мотивации к лечению, приверженности к терапии, а также взаимоотношениям пациента и врача. Все вопросы задавались только в открытой форме. Врач-исследователь, имеющий многолетний опыт работы с проблемой приверженности пациентов к лечению, наблюдал on-line трансляцию беседы и с помощью sms или записок, передаваемых через ассистента, задавал дополнительные вопросы и давал комментарии модератору. Результаты беседы обсуждались совместно врачами-исследователями и социологом.

Все пациенты добровольно согласились на участие и подписали информированное согласие.

Оценка приверженности к терапии

В работе использовалось деление нонкомплайнса на осознанный (сознательное прекращение или продолжение лечения) и неосознан­ный (регулярность приема препаратов) компоненты [6, 7, 8, 9, 10].

Результаты: в исследовании приняло участие 12 пациентов первой группы и 7 пациентов второй группы. Из них в первой группе 6 женщин и 6 мужчин, во второй группе 4 женщины и 3 мужчины. Средний возраст обследуемых 65 лет (Таблица 1).

Таблица 1.

Демографическая характеристика пациентов, принимавших участие в исследовании

Пациенты обеих групп имеют сердечно-сосудистую патологию и наличие факторов риска кардиоваскулярной патологии (Таблица 2).

Таблица 2.

Характеристика пациентов по нозологии

Пациенты первой группы уверенны, что болезнь — это либо «судьба», либо «катастрофа». Первое сердечно-сосудистое событие этими пациентами воспринималось как «случайность», и они пол­ностью были уверенны, что «здоровы», однако повторная катастрофа заставила их одуматься и осознать серьезность своего заболевания. Они полностью доверяют врачу и хотят знать о своем заболевании как можно меньше («Меньше знаешь, лучше спишь»). Информация о заболевании важна для них, но страх знать больше, заставляет их «отвернуться» от дополнительной информации со стороны врача. Участие в клинических исследованиях для них — это поддержание здоровья, надежда в лучшее, полное доверие врачам. Врачи клиники для них — это «хорошие» специалисты в сравнении с поликлиничес­кими врачами. Пациенты данной группы дисциплинированы в отно­шении приема лекарственных препаратов, соблюдения режима дня, диеты, они хотят сотрудничать с врачом, однако не совсем полностью хотят участвовать в принятии медицинского решения. Если у них появляется выбор в пользу какого-либо метода лечения, обследования или лекарственного препарата, то они ориентируются на мнение врача. Постоянное лечение для них — это продление и улучшение качества жизни, предотвращение осложнений и развития пов­торных катастроф. Пациенты этой группы полностью удовлетворены процессом своего лечения. Прием лекарственных препаратов нисколько не нарушает их жизнь, а только способствует ее продолжению. Данные пациенты также отмечают высокую роль в процессе лечения своей семьи.

Для пациентов второй группы болезнь — это «очередной этап в жизни», «результат предыдущей жизнедеятельности». Заболевание «мешает» полноценному восприятию жизни, трудовой деятельности, отдыху. Здоровье в их жизни — это «не приоритет», главное — это работа и работоспособность. «Жить нужно последним днем». Они уверенны, что «обострение» ненадолго, что дальше будет та же полно­ценная жизнь, как и раньше. Эти пациенты утверждают, что «хотят» как можно больше знать о своем заболевании, чтобы с ним справ­ляться и предотвращать его последствия, но они ничего не делают для этого, не предпринимают попыток для получения информации. Моти­вацией для продолжения терапии является плохое самочувствие и неполноценная жизнь. Неоднократный опыт госпитализаций по поводу сердечно-сосудистой катастрофы связан либо с нерегулярным приемом рекомендуемых препаратов при выписке из стационара и на амбулаторном этапе, либо полном отказом от лечения. Большую роль в отказе от применяемой терапии играет стабилизация состояния, которая, по их мнению, не требует дополнительного обследования и приема большого количества препаратов. Большинство пациентов бросили прием лекарственных препаратов после выписки из стациона­ра, ссылаясь на удовлетвори­тельное самочувствие. Свою недисципли­нированность они оправдывают недостаточным объемом информации, предоставляемым врачами амбулаторного звена, «плохим» качеством оказываемой амбулаторной помощи или ее отсутствием, невниманием, незаинте­ресованностью и «некомпетентностью» поликлинических врачей. Они хотят сотрудничать с врачом, участвовать в принятии медицинского решения, для них это очень важно, однако врачи амбулаторного звена «не внушают» им доверия и непонимание их проблем, является для них обидой и в дальнейшем отказом от терапии. В ходе беседы назывались причины и забывчивости и недостатка времени на прием лекарственных препаратов, в частности, из-за работы, однако истинной причины отсутствия приверженности в тера­пии выяснить не удалось. Пациенты категорически «сопротивлялись» и не хотели называть конкретной причины невыполнения врачебных рекомендаций. И даже при ухудшении состояния, они не идут за оказанием помощи в поликлинику, а вновь госпитализируются в стационар. Пациентам был задан вопрос, почему в другое время они лечатся? Ведь, помимо поликлинических служб, есть консультативные приемы, частные клиники. Почему они не ищут варианты, если «хотят» лечиться? Ответ на него получен не был.

Обсуждение

Пациенты первой группы наиболее вероятно относятся к гармо­ничному, реалистичному типу по отношению к болезни, они стремятся во всем содействовать успеху лечения. Пациенты же второй группы, скорее всего, стоят на грани между эргопатическим и анозогности­ческим типом, они хотят сохранить свою работоспособность и активно отбрасывают мысли о своем заболевании. Своеобразие реагирования на свое состояние отражается в изменении их поведения, которое, в свою очередь, способствует смене характера взаимоотношений с медицинскими работниками.

По отношению к информации о своем заболевании пациенты первой группы не хотят знать много о болезни, пациенты же второй группы утверждают, что «хотят» знать как можно больше, но в ходе беседы выяснилось, что они для этого ничего не делают и не предпринимают никаких действий.

Разговор, как в первой, так и во второй группе самими пациен­тами все время сводился к осознанному выполнению врачебных реко­мендаций, т. е. сознательному продолжению этими пациентами дли­тельной терапии. Высокая степень регулярности терапии в первой группе (т. е. низкая частота пропусков приема препаратов) автома­тически вытекала из осознанного желания пациента лечиться. Во вто­рой группе, не продолжающей лечение после выписки из стационара, вопрос о регулярности терапии соответственно не обсуждался.

В сознании всех пациентов присутствует патерналистическая модель общения с врачами, то есть врач — это главное лицо в лечеб­ном процессе, это лицо, которое берет на себя ответственность за все, но данная модель по-разному реализуется в наших группах. Пациентов первой группы это приводит к полному доверию к врачу и соблю­дению всех рекомендаций, а для пациентов второй группы неполучение адек­ватной помощи в поликлинике является «обидой» на недооценку их дове­рия и мотивацией для отказа от лечения в дальнейшем. Конечно, претен­зии пациентов к врачам и к системе здравоохранения могут быть оправданы перегруженной работой поликлиники, нехваткой персонала, «бумажной работой», отсутствием порой необходимого оборудования, но они приводят к крайне негативным и клиническим и экономическим проблемам, связанным с плохой приверженностью к лечению, и как след­ствие, с повторными сердечно-сосудистыми событиями и госпитализациями.

Заключение

В исследуемых группах пациентов ярко выражена патерналис­тическая модель общения врач-пациент. Пациентов первой группы это приводит к полному доверию к врачу и соблюдению всех рекомен­даций, а дляпациентов второй группы неполучение адекватной помо­щи в поликлинике является «обидой» на недооценку их доверия и мотивацией для отказа от лечения в дальнейшем. Улучшение самочувствия является важным фактором, и заставляет пациентов пер­вой группы следовать указаниям врача, а второй наоборот, прекращать терапию. Истинная причина невыполнения рекомендаций пациентами второй группы не была выявлена. Требуются дальнейшие исследо­вания данной актуальной проблемы.

Список литературы:

1. Андреева Г. М. Социальная психология: Учебник для высших заведений. — М.: Аспект Пресс, 2006. — 363 с.
2. Богомолова Н. Н., Мельникова О. Т., Фоломеева Т. В. Фокус-группы как качественный метод в прикладных социально-психологических исследо­ваниях. // Введение в практическую социальную психологию. / Под ред. Ю. М. Жукова, Л. А. Петровской, О. В. Соловьевой. М., 1994. С. 193—196.
3. Болучевская В. В., Павлюкова А. И. Общение врача: создание положи­тельных взаимоотношений и взаимопонимания с пациентом. (Лекция 4). [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 4. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: 12.02.2012 г)
4. Общая психология. Словарь / Под. ред. Петровского А. В. // Психологи­ческий лексикон. Энциклопедический словарь в шести томах / Ред.-сост. Карпенко Л. А. / Под общ. ред. Петровского А. В. М.: ПЕР СЭ, 2005.
5. Мертон Р., Фиске М., Кендалл П. Фокусированное интервью / Пер. с англ. Т. Н. Федоровской под ред. С. А. Белановского. — М., 1991.
6. Наумова Е. А. Влияние стандартизированных наглядных мотивированных рекомендаций на приверженность пациентов к долгосрочной терапии/ Наумова Е. А, Тарасенко Е. В., Шварц Ю. Г //Доказательная медицина.—2007. — № 1 — С. 123—129.
7. Наумова Е. А. Контролируемое исследование влияния стандарти­зиро­ванных наглядных мотивирующих рекомендаций на приверженность к лечению кардиологических пациентов/ Шварц Ю. Г., Наумова Е. А., Тарасенко Е. В // Клиническая фармакология и терапия.—2007. — № 4 — С. 9—12.
8. Наумова Е. А. Факторы, влияющие на удовлетворенность пациентов от лечения, в клинике внутренних болезней/ Е. А. Наумова, Ю. Г. Шварц// Международный медицинский журнал. — 2006. — № 1. — С. 121—126.
9. Barber N. Should we consider non-compliance a medical error? / N. Barber // Qual Saf Health Care. — 2002. — № 11. — Р. 81—84.
10. Horne R. Compliance, adherence, and concordance. / R. Horne. // Chest. — 2006. — № 130. — Р. 65—72.
11. Merton R., Fiske M., Candall P. The focused interview. Glen-coe, 1956.
12. Osterberg L. Adherence to medication / L. Osterberg, T. Blaschke // NEMJ.— 2005. — № 353. — Р. 487—497.
13. World Health Organisation: Adherence to long-term therapies, evidence for action / Geneva:WHO, 2003. — 230 p.