АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ МЕТОДАМИ: TVT-O, TVT-CLASSIC, ПРОЦЕДУРОЙ БЕРЧ

THE ANALYSIS OF COMPLICATIONS AFTER SURGICAL TREATMENT OF STRESS INCONTINENCE BY TVT-O, TVT-CLASSIC, BIRCH -PROCEDURE METHODS

Anuar Korkan

M.D., Professor, Department of Obstetrics and Gynecology,

Kazakh Medical University of Continuing Education,

The RepublicofKazakhstan, Almaty

Maria Laktionova

intern of obstetrics and gynecology internship and residency department,

Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

The Republic of Kazakhstan, Almaty

Irina Smagina

intern ofsurgery department №3,

Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

The Republic of Kazakhstan, Almaty

Zukhra Kevirova

intern of obstetrics and gynecology internship and residency department,

Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

The Republic of Kazakhstan, Almaty

АННОТАЦИЯ

В данной статье представлен проспективный анализ хирургии стрессового недержания мочи с использованием методов: TVT classic, TVT – O, процедура Берч(ПБ). При ПБ рецидив СНМ составил 40% (6 случаев), занимала 33,5 мин оперативного времени. Цистоцеле возникло в 33,3% (5 случаев). В группе с TVT – O рецидив недержания мочи составил 13,1%(5 случаев), в среднем занимал оперативное время – 14 мин. В группе TVT – classic рецидива недержания мочи - 0% - 35 минут оперативного времени. Диспареуние, тазовые боли, затрудненное мочеиспускание во всех трех группах встречается в единичных случаях и не нарушает качество жизни. Опираясь на результаты нашего исследования, более предпочтительными методами в лечении недержания мочи мы считаем слинговые операции.

ABSTRACT

This article presents a prospective analysis of surgery for stress urinary incontinence using the methods: TVT classic, TVT - O, Burch procedure. Recurrence of SUI for Burch procedure was 40% (6 cases). Cystocele occurred in 33.3% cases (5). This method took the operative time – 33,5 minutes. In the group with TVT - O recurrence of urinary incontinence was 13.1% (5 cases). On average, this method took the operative time - 14 min. Under TVT - classic recurrent recurrence of urinary incontinence was 0%. Dyspareunia, pelvic pain, difficulty urinating in all three groups occurs in isolated cases and does not impair the quality of life. Based on the results of our study, the more preferred methods for the treatment of urinary incontinence are sling operations.

Ключевые слова: слинг, стрессовоенедержание, процедураБерч

Keywords: sling, stress incontinence, Burch procedure.

Введение. Стрессовое недержание мочи – непроизвольное подтекание мочи во время кашля, смеха, бега и других физических действиях, приводящих к повышению внутрибрюшного и внутрипузырного давления [1, с.42-49]. Лечение СНМ у женщин: консервативное и оперативное (лапароскопический, вагинальный, лапаротомный, объемобразующие гели).

На сегодняшний день предпочтение отдается малоинвазивным слинговым операциям. Результаты мультицентрового рандомизированного исследования на базе 14 клиник в Нидерландах показал более высокую эффективность слинговыхопераций в сравнении с традиционными методами лечения без применения сетчатых протезов  у женщин со стрессовым недержанием мочи [5, с.1025-1029]. 

5- летние  результаты  рандомизированного исследования, сравнивающего позадилонную уретропексию (TVT) c трансобтураторной уретропексией (TVT-O), не дали никаких существенных различий в показателях эффективности лечения или осложнений между этими двумя процедурами [3, с.1051-1054]. 

Другое проспективное рандомизированное исследование сравнивало эффективность лечения стрессового недержания мочи с помощью процедуры Берч и субуретрального слинга. Через 3 месяца оценки объективных и субъективных показателей никаких статистических различий между двумя группами не было[4, с.30-32].

Систематический обзор и мета-анализ 7 рандомизированных исследований комбинированного  хирургического лечения пролапса тазовых органов, с применением операций для лечения или профилактики стрессового недержания мочи,  показал  более низкую частоту сохраняющихся стрессовой инконтиненцииу женщин, перенесших операцию с использованием Урослинга, так же не было статистической разницы у пациентов, перенесших  сакрокольпопексию   в сочетании с кольпосуспензией по Берч[2, с.391-392]. У женщин, с отсутствием симптомов стрессового недержания мочи, сочетание хирургии привело к снижению заболеваемости De Novo.

Нами разработана концепция комбинированной хирургической тактики при пролапсе тазовых органов, которая предусматривает хирургическое лечение пролапса с одномоментной коррекцией функциональных нарушений мочевого пузыря и уретры с применением дополнительных оперативных приемов [1, с.82-87].

Нами использованы такие хирургические методы лечения стрессового недержания мочи,как TVTclassic, TVT – O, процедура Берч, опираясь на данные крупных исследований об отсутствии статистически значимой разницы эффективности и частоты осложнений между этими методами.

Цели и задачи.

1. Оценить частоту и характер осложнений хирургических методов недержания мочи выделитьих преимущества: TVTclassic, TVT – O, процедура Берч.
2.  Определить наиболее оптимальный метод устранения недержания мочи в структуре комбинированного подхода хирургии генитального пролапса.
3.  Оценить эффективность данных методов при стрессовом недержании мочи без клинической стадии пролапса.

Материалы и методы исследования. Проведен проспективный анализ 63 случев хирургии стрессового недержания мочи с использованием вышеуказанных методов лечения с июня 2013г. – июнь 2016г. 

 Объем исследования включал клинические, лабораторные методы, метод анкетирования (дневник мочеиспускания, вопросник-анкеты), ультразвуковой и статистический метод.

Для подтверждения факта недержания мочи и связи его с физической нагрузкой проводились следующие функциональные пробы: «кашлевой тест», «проба Вальсавы», «стоп-тест», проба с пальцевой элевацией.  Для оценки степени опущения тазовых органов  применялась хирургическая классификация пролапсов тазовых органов POP-Q.

С целью дифференциальной диагностики стрессовой, ургентной и смешанной видов инконтиненции был применен  специализированный опросник P. Abrams, A.J. Wein (1998). Все полученные данные анализированы с помощью программы  MicrosoftExcel 2010.

Возраст пациенток варьировал т 32 лет до 83, в среднем составив 50 лет. Жалобы на стрессовое недержание мочи и  дискомфорт с ощущение инородного тела во влагалище имели 43 пациентки (68,2%) , из них 17 пациенток (26,8%) имели апикальный пролапс с цистоцеле и 28 (44,4%) -  цистоцеле I,II степени. У 18 женщин (28,6%) был дистальный дефект с нарушением фиксации уретры к урогенитальной диафрагме под симфизом (классификация Американской Урологической ассоциации), что проявлялось небольшим уретроцеле, не являюшимся клинической стадией пролапса по POP-Q, и стрессовым недержанием мочи (табл.1).

Таблица 1.

Жалобы

Мы использовали такие хирургические приемы, какТVТ-О, ТVТ- classic, операция Берч (Табл.№1). Лапароскопическая Берч процедура была проведена в 15 случаях(23,8%), из них в структуре комбинированного лечения пролапса в 9(60%), при I,II степенях цистоцеле со стрессовым недержанием мочи в 4 (26,6%) и при отсутствии клинической стадии пролапса в 2(13,3%). TVT –O в 38 случаях (60,3%): 24 (63,1%), 6 (15,7%) и 8(21,05%) соответственно.  Эти два приема не имеют высокого риска ранения мочевого пузыря, так как процедура Берч осуществляется под лапароскопическим контролем.  При TVT – O петля проводится латеральнее от наружного отверстия уретры под углом 45⁰ в запирательное пространство, что минимизирует повреждение мочевого пузыря, поэтому цистоскопический контроль показан только в случае интраоперационных осложнений.  TVT–  classic – позадилонная уретропексия была сделана пациенткам с рецидивом недержания мочи после TVT – O в 5 случаях и переднего пролифта – в 5. Петля проводится латеральнее уретры всего на 1 см, и имеет высокий риск ранения мочевого пузыря, поэтому использование внутрипузырного манипулятора для его отведения в противоположную сторону, в момент проведения TVT устройства и цистоскопический контроль является обязательным.

Таблица 2.

Хирургические методы

Результаты исследования и их обсуждение. Пациентки были разделены на 3 группы с учетом  метода лечения недержания мочи (диаграмма1).

Диаграмма 1. Хирургия стрессового недержания мочи.

Таблица 3.

Сравнительная таблица эффективности лечения.

В группе с процедурой Берч рецидив стрессового недержания составил 40% (6 случаев), при этом в структуре комбинированного лечения пролапса, осложненного стрессовым недержанием мочи в 33,3% (5 случаев), без клинической стадии пролапса при недержаниие – в 1(6,6%) через 3 – 12 месяцев после операции. Цистоцеле образовался в 33,3% (5 случаев) в структуре комбинированного лечения. 2 пациентки (13,3%) жаловались на тазовые боли. В среднем процедура занимала 33,5 мин оперативного времени.

В группе с TVT – O рецидив недержания мочи составил 13,1% (5 случаев) из них  1 (2,8%) в структуре комбинированного лечения и в 4 (10,5%) при недержании мочи с цистоцеле I, II степени. Недержание мочи развивалось от 1 – 6 месяцев после операции, что исключает ошибки, связанные с техникой выполнения и натяжением протеза. Возможно, такой процент рецидива связан с чрезмерной подвижностью протеза, так как канал для его установки проходит через 3 приводящие мышцы бедра, которые непосредственно участвует в объеме повседневных движений. Иммобилизовать пациентов для устранения данного фактора риска на несколько месяцев не представляется возможным. На затруднение мочеиспускания и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря жаловалась 1(2,8%) пациентка сразу после удаления мочевого катетера, установленного во время операции, что потребовало дополнительного хирургического вмешательства для ослабления натяжения протеза. Тазовые боли наблюдались у 2(5,2%) пациентов в первые месяцы после операции. В среднем данный метод занимал наименьшее оперативное время – 14 мин.

В группе TVT – classic  рецидива недержания мочи не было. Из неблагоприятных явлений имелись затрудненное мочеиспускание и чувство неполного опорожнение мочевого пузыря у 2 пациенток. В основном дискомфорт возникал после ночного переполнения мочевого пузыря и в течении дня практически регрессировал. У 1 женщины (10%) наблюдалось небольшое прорезывание сетки во влагалище менее 1 см, с клиникой дисбактериоза.  Данное осложнение вели местно с использованием вагинальных свечей, содержание молочную кислоту. Общее оперативное время составляло в среднем 35 мин, с учетом диагностической цистоскопии.

Выводы и практические рекомендации.

1. С точки зрения рецидива СНМ 40% (6 случаев) при Берч процедуре (БП), против 33,3% (5 случаев) при TVT – O и длительности процедуры 33,5 ч при БП и 14 мин при TVT – O. Таким образом урослинг трансобтураторным доступом более предпочтителен в сравнении с процедурой Берч.  Рецидив в среднем возникал через 1 – 12 месяцев после операции, что исключает ошибки, связанные с техникой выполнения и натяжением протеза, с целью снижения риска данного осложнения необходимо максимальное ограничение физических нагрузок до 3-х месяцев. Осложнения, связанные с тазовой болью, диспареунией, затруднённым мочеиспусканием являются незначительными, носят переходящий характер и не ограничивают применение обеих процедур.  В группе TVT – classic  рецидива недержания мочи не было. При рецидиве стрессового недержания мочи  после других процедур данный метод является предпочтительным. Затрудненное мочеиспускание и чувство неполного опорожнение мочевого пузыря  наблюдалось у 2-х пациенток и носило переходящий характер в зависимости от его переполнения в течение дня.  В 1 женщины (10%) наблюдался пролапс  сетки во влагалище менее 1 см, с клиникой дисбактериоза, данное осложнение корригировали  местным применением вагинальных свечей, восстанавливающих нормальную микрофлору влагалища. Общее оперативное время составляло в среднем 35 мин, с учетом диагностической цистоскопии.
2. В структуре комбинированного лечения пролапса  с процедурой Берч недержание  мочи возникло  в 33,3% (5 случаев), цистоцеле -  33,3% ( 5 случаев). С TVT –O рецидив недержания мочи составил 1 случай (1,8%).  С точки зрения оперативного времени и развития рецидива для   хирургии пролапса в структуре комбинированного подхода  сочетание с  TVT –O по нашим данным – более приемлемо. 
3. При небольшом уретроцеле, не являющимся клинической стадией пролапса по POP-Q рецидив после процедуры Берч составил 6,6% - 1 случай. Таким образом любой из методов может быть использован в данном случае.

Список литературы:

1. Коркан А.И. Пролапс тазовых органов. Диагностика, хирургическая тактика: монография. - Алматы, 2009 г. – С.168.
2. Al-Mandeel H, Ross S, Robert M, Milne J / Incidence of stress urinary incontinence following vaginal repair of pelvic organ prolapse in objectively continent women// Neurourol Urodyn. – 2011. - №30(3).- P. 390-394. 
3. Laurikainen E et al / Retropubic TVT compared with transobturator TVT (TVT-O) in treatment of stress urinary incontinence: five-year results of a randomized trial//Int Urogynecol J. – 2010. №21. - P. 1049-1055.
4. Peter K.et al/ A prospective randomized study comparing modified Burchretropubic urethropexy and suburethral sling for treatment ofgenuine stress incontinence with low-pressure urethra// Am J Obstet Gynecol. – 2000. №182. P. 30-34.
5. van der Ploeg JM et al/ Transvaginal prolapse repair with or without the addition of a midurethral sling in women with genital prolapse and stress urinary incontinence: a randomised trial// Dutch Urogynaecology Consortium. – 2015. №122(7). –P. 1022-1030.