ЭТИОЛОГИЯ И АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ У ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ETIOLOGY AND ANTIBIOTIC RESISTANCE OF MICROORGANISMS ISOLATED IN PATIENTS WITH INFLAMMATORY DISEASES OF THE URINARY SYSTEM

Lyudmila Zaharato

head of clinical and diagnostic laboratory (CDL) "City Hospital № 11"

Russia, Tula

Roman Meladze

student, Tula State University,

Russia, Tula

Vladislav Geymerling

student, Tula State University,

Russia, Tula

                                                                                                      Natalia Seregina

candidate biol.sciences, assistant professor of sanitary and preventive disciplines Medical Institute of Tula State University

Russia, Tula

АННОТАЦИЯ

В ходе исследования был проведён мониторинг пейзажа микроорганизмов, выделенных у пациентов с заболеваниями мочевыделительной системы. Использовались культуральный  и диско-диффузионный методы исследования. Основной возбудитель инфекций - кишечная палочка, в большинстве случаев чувствительная к цефалоспоринам.

ABSTRACT

The study of  landscape monitoring organisms was conducted, isolated from patients with diseases of the urinary system. We used culture and disk diffusion methods. The main pathogens - Escherichia coli, in most cases sensitive to cephalosporins.

Ключевые слова: микроорганизмы; антибиотики.

Keywords: microorganisms; antibiotics.

Инфекции мочевыделительной системы одни из самых распространенных заболеваний в амбулаторной и госпитальной практике. Микробный пейзаж в каждом лечебно-профилактическом учреждении является результатом сложных процессов межвидовых взаимоотношений микро- и макроорганизмов, протекающих с учетом влияния различных факторов внешней среды. Бактерии постоянно подвергаются селективному давлению со стороны различных химических агентов, например антибиотиков [3,5]. Изменяется этиологическая структура микроорганизмов и растет резистентность, в связи с этими процессами ухудшается  эффективность этиотропного лечения, поэтому  требуется постоянный мониторинг микробного пейзажа и постановка антибиотикограммы.

Цель исследования: изучить пейзаж микроорганизмов, выделенных из мочи у взрослых пациентов с заболеваниями мочевыделительной системы за период с 1 января  по 1 декабря 2016 года, оценить уровень чувствительности культур к антимикробным препаратам.

Материалы и методы:

Исследование проводилось  на базе  бактериологической лаборатории клинико-диагностической лаборатории (КДЛ) в ГУЗ «Городская больница №11» города Тулы, и кафедры санитарно-гигиенических и профилактических дисциплин медицинского института Тульского государственного университета.

Материалом  для диагностики являлась моча. Материал был отобран  у пациентов терапевтического профиля с заболеваниями мочевыводящей  системы, такими как: пиелонефрит, гломерулонефрит, нефрит, цистит, уретрит. Исследование мочи бактериологическим методом направлено на выделение возбудителя заболевания и на количественное определение степени  бактериурии. Определялось число микробных клеток в 1 мл мочи.

Использовался культуральный метод, преимуществом которого является относительно высокая специфичность и возможность лабораторного моделирования терапевтического воздействия на микроорганизмы и учет его эффективности. Недостатками являются длительность исследования, высокие требования к забору материала, повышенные требования к квалификации персонала лаборатории. Взятие проб, первичный посев и идентификация возбудителей осуществлялась согласно утвержденным нормативным документам [4]. Были использованы следующие плотные среды: питательный агар – среда общего назначения для определения степени обсемененности мочи, 5% кровяной агар - дифференциально-диагностическая среда для первичной идентификации и установления факторов патогенности (гемолизинов), агар Эндо - селективная среда для энтеробактерий [4].

Количество микробов оценивалось на питательном агаре при посеве методом Гольда (метод секторных посевов). Основной принцип данной методики заключается в нанесении на питательную среду строго определенного количества исследуемого образца, что можно сделать калиброванной петлей известного объема или микропипеткой. Производился подсчет колоний, выросших на разных секторах.

Чувствительность к антибиотикам определялась согласно методическим указаниям [2]  и клиническим рекомендациям [1] диско-диффузионным методом. Технология является одной  из старейших и остается наиболее распространенным методом оценки антибиотикочувствительности в обычных бактериологических лабораториях. Она подходит для исследования большинства бактериальных патогенов, в том числе и для наиболее распространенных бактерий со сложными питательными потребностями. Метод является универсальным для широкого круга антимикробных препаратов и не требует обязательного использования специального оборудования. Для оценки чувствительности бактерий с обычными питательными потребностями используют агар Мюллера-Хинтон (MХА) без дополнительных добавок. Для бактерий со сложными питательными потребностями используют агар Мюллера-Хинтон с добавлением 5% механически дефибринированной лошадиной крови и 20 мг/л β-NAD.  Практически наиболее приемлемым методом оценки концентрации бактериальной суспензии является измерение ее оптической плотности. Оптическая плотность бактериальной суспензии с концентрацией 1,5·10  КОЕ/мл при визуальном контроле соответствует стандарту мутности 0,5 по МакФарланду. Контроль оптической плотности суспензии можно также осуществлять спектрофотометрически (денситометрически).

Следует сказать, что принцип диско-диффузионного метода основан на феномене ингибирования антибиотиком поверхностного, видимого роста микроорганизмов на плотной (агаровой) питательной среде. Градиент концентрации антибиотика в питательной среде создается в результате его диффузии из носителя (картонного диска). Диск с антибиотиком помещается на поверхность питательной среды немедленно после посева (инокуляции) культуры исследуемого микроорганизма. При этом практически одновременно начинаются два процесса: диффузия антибиотика из диска и рост микроорганизмов на поверхности среды. Использовались диски с антибиотиками отечественного производителя - Научно-исследовательский центр фармакотерапии (НИЦФ) город Санкт-Петербург.

Общее количество анализов мочи составило 958, из них 268 положительные, что составляет 27,9 %. В остальных случаях бактерии из мочи не выделялись. Микробный пейзаж возбудителей отображен в таблице 1.

Таблица 1.

Микробный  пейзаж возбудителей воспалительных заболеваний мочевыделительной системы

Доминировали в моче грамотрицательные палочки, представленные  Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae. Это лидерство обусловлено близостью естественного биотопа - дистальным отделом кишечника, откуда они попадают во влагалище, периуретральную облась, либо на крайнюю плоть, анатомическими особенностями у женщин, физиологическими аномалиями, затрудняющими нормальную эвакуацию мочи, например стеноз уретры.

Далее превалировали неферментирующие грамотрицательные палочки: Pseudomonas aeruginosa и коккобациллы Acinetobacter baumannii. Они как правило являются возбудителями внутрибольничных инфекций [7]. Определенную роль играют грамположительные кокки: бактерии рода Enterococcus и Staphylococcus aureus. Их  количество невелико.

Следует отметить, что данные нашего исследования совпадают с результатами статистики. По данным исследования «ДАРМИС», в котором приняли участие около 1000 пациентов из России, Белоруссии, Казахстана, Escherichia coli оказывается основным возбудителем инфекций мочевыводящих путей в 63,7 % случаев. Схожие данные были получены в работе «Эпидемиологическое исследование антимикробной резистентности при цистите» у пациентов Европы, России, Белоруссии и составляет 76,7% [6].

Бактериологичекий посев мочи позволяет понять, с каким возбудителем мы имеем дело, и какой препарат должен оказаться максимально эффективным. Даже при рецидивирующих инфекциях врачи начинают лечение с эмпирической терапии. После получения результатов посева производится коррекция терапии, учитывая возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Различают естественную (природную) и приобретенную устойчивость (резистентность) микроорганизма к действию антимикробного агента. Естественная устойчивость является видо- или родоспецифичной и является стабильным признаком. Приобретенная устойчивость вначале формируется у отдельных штаммов какого-либо вида или рода, а в дальнейшем возможно ее широкое как внутри-, так и межвидовое распространение. Генетические механизмы формирования устойчивости связаны либо с мутациями в имеющихся генах микроорганизма, либо с приобретением микроорганизмом новой для него генетической информации в результате конъюгации, трансдукции или трансформации.  Резистентность микроорганизмов развивается на фоне неадекватной терапии. Выявлена чувствительность к некоторым группам  антибиотиков у основных возбудителей заболеваний мочевыделительной системы (таблица 2).  

Таблица 2.

Количество чувствительных к антибиотикам бактерий

Результаты и обсуждение:

Полученные результаты свидетельствуют о преобладании в моче взрослых пациентов микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, неферментирующих глюкозу бактерий, грамположительных кокков семейств Streptococcoceae, Micrococcoceae.

Основной возбудитель мочеполовых инфекций - Escherichia coli в большинстве случаев (72%) чувствителен к цефалоспоринам: цефепиму и цефотаксиму и на 84,6% к цефтазидиму. Так же  Escherichia coli проявляет чувствительность к карбепенемам в 94% случаев.  Другая условно-патогенная энтеробактерия, представленная в пейзаже  - Klebsiella pneumoniae  чувствительна только в 46,5 % случаев к цефалоспоринам. Хотя она практически во всех случаях (в 96%) чувствительна к карбопенемам. Все выделенные штаммы Acinetobacter  baumannii  чувствительны к цефалоспоринам IV поколения, например к  цефепиму. Enterococcus faecium обладает чувствительностью к ванкомицину в 100 % случаев. В ходе исследования была установлена резистентность Enterococcus faecium к пенициллинам и цефалоспоринам. Следовательно, назначение этих антибиотиков нерационально при лечение инфекционных заболеваний мочеполовой системы, вызванных Enterococcus faecium. В тоже время, другой представитель грамположительной микрофлоры  Enterococcus faecalis на 100% чувствителен к бета-лактамам. Один штамм Staphylococcus aureus был чувствителен к оксациллину. Pseudomonas aeruginosa на 71,4 % чувствительна к группе карбопенемов (именопенем и меропенем), аналогично чувствительна к цефтазидиму, но проявляется низкая чувствительность к цефепиму и цефотаксиму, что составляет 28,5%.

Выводы:  проведен  ретроспективный анализ этиологической структуры возбудителей заболеваний мочевыделительной системы в ГУЗ «Городская больница №11» города Тулы за 2016 год. Установлен уровень чувствительности выделенных культур к антимикробным препаратам. Выявленные, даже невысокие уровни резистентности, могут представлять серьезную проблему в лечении урологических пациентов. Необходимо продолжать мониторинг за возбудителями, внимательно подбирать антибиотики для конкретного больного с учетом антибиотикограммы, разрабатывать алгоритмы рациональной антибиотикотерапии. Все результаты нашего исследования подтверждаются объективными данными, взятыми из литературных источников, публикаций [5] и нормативной документации по микробиологии. Зная микробный пейзаж, можно назначать эффективные препараты, с доказанной эффективностью и безопасностью.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Версия-2015-02.[Электронный ресурс]. http://www.antibiotic.ru clrec-dsma2015.pdf (дата обращения 01.02.2017)
2. Методические указания МУК.4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам»
3. Поликарпова С.В., Чепурная И.М., Жилина С.В. Анализ микробного пейзажа в современном стационаре//Альманах клинической медицины,2011.-№24.-с.61-66.
4. Приказ №535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».- М., 1985.
5. Серегина Н.В., Честнова Т.В. Особенности существования бактерий в составе биопленок на примере уропатогенных кишечных палочек// Вестник новых медицинских технологий. 2010. Т.17. №4. С.28-30.-с.3
6. Синякова Л.А. Рецидивирующие инфекции мочевых путей: сложности упрощенной диагностики// Урология сегодня.-2013.-№1.-с.3-7.
7. Шелякова О.А., Серегина Н.В. Проблема резистентности Pseudomonas aeruginosa к антибиотикам. Международная научно-практическая конференция «Теоретические и практические аспекты современной медицины», Новосибирск, Изд.СИБАК 2013.-с.91-94