ДЕПРЕССИЯ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-НЕВРОЛОГА

DEPRESSION IN THE PRACTICE OF NEUROLOGIST

Natalia Kovaleva

k.m.s., assistant Department of Nervous Diseases and Neurosurgery Rostov State Medical University,

Russia, Rostov-on-Don

Anastasia Slesarenko

intern Department of Nervous Diseases and Neurosurgery Rostov State Medical University,

Russia, Rostov-on-Don

Yana Larina

resident Department of Nervous Diseases and Neurosurgery Rostov State Medical University,

Russia. Rostov-on-Don

Victoria Skrinnik

neurologist Hospital of Federal state healthcare institution “medical sanitary unit of Ministry of internal Affairs of Russia across the Rostov region”

Russia, Rostov-on-Don

АННОТАЦИЯ

В данном обзоре произведен анализ частоты встречаемости депрессии в качестве синдрома в структуре различных неврологических заболеваний, а также ее клинических особенностей при разных нозологиях.

ABSTRACT

In this review, the analysis of frequency of occurrence of depression as a syndrome in the structure of various neurological diseases, and its clinical features in different diseases.

Ключевые слова: депрессия; тревога.

Keywords: depression; anxiety.

Общеизвестно, что больные с так называемыми «функциональными» нарушениями составляют достаточно большую долю пациентов в практике неврологов. К таким расстройствам в первую очередь относится депрессия, выявление которой у пациента диктует необходимость решения вопроса об их связи и причинно-следственных отношениях с основным заболеванием. Данное состояние может быть самостоятельным, вызванным специфичными для него факторами либо потенциируемым, и являться «маской» другого заболевания. В связи с чем будет различный подход к лечению таких больных. Также не стоить забывать про необходимость дифференциации органических и функциональных расстройств деятельности ЦНС. Считается, что органические заболевания, в отличии от функциональных расстройств, имеют в своей основе анатомический субстрат. Необходимо отметить, что с течением времени представления о характере органических нарушений мозга существенно изменились. Все большую роль стали отводить наличию биохимических расстройств, т. е. нарушению обмена биологически активных веществ и др., которые могут влиять на взаимодействие функциональных систем головного мозга. В практике невролога к функциональным расстройствам относят те, при которых органические изменения не выявляются без использования специальных методов исследования, в первую очередь это тревожные расстройства и депрессия.

Наиболее часто встречающимися реакциями человека на болезнь, стресс, разочарования, жизненные утраты и т. д. являются тревога и депрессия. Таким образом становится понятно почему, несмотря на свою разную в филогенетическом плане природу, данные состояния обычно «идут рука об руку». Обычно тревога является проявлением постоянной повышенной готовности организма к ответу на какие-либо возможные раздражающие факторы, в то время как депрессия – это состояние подавленности и угнетенности, развивающееся в том числе и из-за осознания индивидуумом безвыходности положения. В ряде случаев на фоне не разрешающейся психотравмирующей ситуации у пациента развивается длительная тревога к которой постепенно присоединяется депрессия. Важной задачей врача является необходимость дифференцировать простые аффективные реакции с тяжелыми патологическими состояниями, т. е. так называемой большой депрессией и патологической тревогой в рамках генерализованного тревожного расстройства, фобических и обсессивно–компульсивных расстройств. Патологически измененные аффекты: угнетенное настороение (депрессия) и чувство постоянного беспокойства и напряжения (тревога) – являются основными психопатологическими феноменами при развитии хронических рецидивирующих заболеваний, не связанных прямо со стрессовыми факторами. Такие варианты пограничной психической патологии как депрессия и тревога, в основном наблюдаются в общемедицинской практике, где распознаются далеко не всегда, кроме того, они принимают участие в патогенезе многих соматических расстройств (гипертония, стенокардия, инфаркт миокарда, бронхиальная астма) и могут значимо осложнять их прогноз. Считается, что в обычной практике терапевт ежедневно сталкивается с больным депрессией или тревожным расстройством.

В данном обзоре депрессия рассмотрена в аспекте распространенности в общеклинической практике.

Депрессия. В настоящее время депрессия по своей распространенности в популяции уступает только артериальной гипертензии [12]. Согласно прогнозам Гарвардской школы здравоохранения, к 2020 г. среди социально-экономически значимых заболеваний (т. е. тех, которые влияют и на работоспособность и на длительность социально полноценной жизни) депрессия займет второе место после ишемической болезни сердца [8]. Если говорить о так называемой большой депрессии, то она диагностируется в 2–4 % случаев, однако при анализе пациентов в различных стационарах, эта цифра может доходить до 15 %. В тоже время, необходимо помнить, что данные статистические наблюдения не учитывают случаи субдепрессии, которые могут увеличить данное значение в 2–3 раза. В частоте развития депрессивных эпизодов на протяжении жизни имеют место также гендерные различия, согласно литературным данным частота составляет 10–25 % у женщин и 5–12 % мужчин [12]. Кроме того, доказано, что риск развития депрессии увеличивается с возрастом, а то, что у пожилых людей достаточно часто она протекает атипично создает все условия для несвоевременного ее распознавания. Так, распространенность депрессии у пожилых составляет 10–20 %, и почти в два раза чаще она встречается у больных с хронической патологией (неврологической и соматической) [4]. Кроме того, нельзя забывать, что низкий социальный и образовательный уровни, частые стрессовые ситуации на аботе и дома, наследственные и анамнестичческие факторы (аффективные или панические расстройства в семье, депрессивыне эпзоду уже отмечавшиеся в анамнезе, алкоголизм) также являются факторами риска развития депрессии [13]. Несмотря на то, что фактически депрессия – это психическое расстройство, более половины ее случаев не попадают в поле зрения психиатров, поскольку эти больные лечатся у интернистов (в первую очередь неврологов) [12]. Статистка гласит, что почти половина больных неврологических и терапевтических стационаров страдают депрессией. В 2004 году в нашей стране завершилось первое масштабное эпидемиологическое исследование, проведенное под руководством Р.Г. Оганова, Л.И. Ольбинской, А.Б. Смулевича и А.М. Вейна (программа «Компас»). Работу проводили 796 врачей (340 терапевтов, 239 кардиологов, 217 неврологов), они провели тестирование 10 541 пациента из 31 города России [7]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у каждого четвертого пациента, посещающего терапевта, кардиолога или невролога, есть прямые показания для назначения антидепрессантов, поскольку у них имеет место клинически значимая депрессия. Нельзя забывать о тех депрессивных расстройствах, которые по своей степени выраженности не подпадают под общепринятые диагностические критерии депрессии, так как они отмечаются практически у половины больных [2]. В общероссийской статистике имеются дынные, что до 33 % больных, страдающих соматическими заболеваниями, имеют депрессию [9]. В ряде случаев непосредственной причиной развития депрессии (или усиления ее проявлений) может служить один из принимаемых больным непрерывно, длительно препаратов в связи с его основным заболеванием. К таким лекарственным средствам относятся некоторые гипотензивные препараты (резерпин, клонидин, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция); бензодиазепины; нейролептики; барбитураты; снотворные и седативные препараты; химиотерапевтические средства (винкристин, винбластин и др.), интерферон; H2-блокаторы (ранитидин, циметидин); индометацин; миорелаксанты; сульфаниламиды; кортикостероиды; препараты, изменяющие уровни половых гормонов [4; 3]. Если касаться отдельно неврологических больных, то депрессивные расстройства выявляются у 47 % из них, а большая депрессия – у 27 % пациентов. Распределение по нозологиям следующее – постинсультная депрессия занимает лидирующие позиции и отмечается практически у 40 % больных (у 10–32 % пациентов большая депрессия и 40 % малая), затем идет депрессия у пациентов с головными болями — у 69,6 % тех у кого имеет место сочетание мигрени и головной боли напряжения (ГБН), у 67 % пациентов страдающих ГБН и у 59,95 больных с мигренью. Кроме того, у пациентов с хроническими неврологическими заболеваниями, согласно данным эпидемиологических исследований, депрессивные расстройства отмечаются достоверно достоверно чаще, чем в общей популяции, а именно при таких неврологических заболеваниях, как эпилепсия (25–34,2 % случаев), болезнь Паркинсона (3–50 %), болезнь Альцгеймера (4,9–50 %), рассеянный склероз (25–65 %) и черепно-мозговая травма (6–77 %) [3].

Если говорить о клинических проявлениях депрессии у неврологических больных, то нужно помнить об определенных особенностях. Во первых, чаще встречаются субсиндромальные депрессивные состояния либо легкие по степени выраженности симптоматики депрессии, во вторых, депрессивная симптоматика у таких больных не всегда соответствуют общепринятым диагностическим критериям, но качество жизни пациентов все равно снижается, в третьих, примерно у половины больных в течении года может манифестироваться клинически выраженные депрессивные расстройства, в четвертых, у неврологических больных чаще всего отмечаются атипично протекающие, например, соматизированные депрессии, при которых симптомы депрессии скрыты за маской стойких соматических и вегетативных жалоб [2; 10]. Из-за того, что многие неврологические заболевания могут оказывать влияние на психо-эмоциональную сферу, диагностика депрессии в неврологической практике зачастую вызывает сложности. Например, отмечающаяся в рамках паркинсонизма замедленность движений в сочетании с нарушением ритма и интонаций речи затрудняет правильную оценку эмоционального статуса, в связи с чем только в трети случаев неврологам удается выявить депрессию при болезни Паркинсона. В случае наличия у пациента когнитивных нарушений, данная задача еще более усложняется [4; 11]. В ряде случаев, трудности диагностики депрессии возникают по вине пациентов, так, у пожилых людей имеется выраженная фиксация на соматических проявлениях заболевания в то время как особенности своего настроения они утаивают. Причины такого поведения различны, от убеждения больного, что подобная информация не представляет интереса для специалиста, до категорического отрицания возможности наличия у себя душевных проблем (вплоть до более позитивного отношения к тяжелому соматическому заболеванию чем к депрессии) [5; 1]. Мешает своевременной и правильной диагностике депрессии и убежденность врача в том, что при подавляющем числе хронических соматических и неврологических заболеваний должны встречаться и симптомы депрессии. Кроме того, необходима определенная настроенность врача на выявление проблем психиатрического круга, что бывает непросто осуществить практически, учитывая нередкое преувеличение больным своих соматических жалоб или симптомов повышенной утомляемости [6]. Разумеется, очень много зависит от опыта общения врача с больными, его умения правильно построить беседу, способности учитывать невербальное выражение пациентом своих эмоций, а также от подготовки врача в области психиатрии [4].

В заключении хочется сказать, что несмотря на значимость проблемы, в общемедицинской практике диагностике и лечению депрессивных расстройств уделяется недостаточно внимания. Именно поэтому, все большую актуальность приобретает популяризация основных подходов к диагностике и терапии этого вида расстройств как среди неврологов, так и среди врачей других специальностей.

Список литературы:

1. Вознесенская Т.Г. Депрессии в неврологической практике // Трудный пациент. 2003. Т. 1. № 2. С. 26–30.
2. Вознесенская Т.Г. Соматизированная депрессия в неврологической практике // Consilium Medicum. 2010. № 9 С. 52–56.
3. Головачева В.А., Парфенов В.А. Депрессия в неврологической практике: распространенность, диагностика, стандарты лечения и новые возможности фармакотерапии // Медицинский совет. 2015. № 5. С. 51–52.
4. Дамулин И.В. Особенности депрессии пи неврологических заболеваниях // Журнал неврологии и психиатрии. 2005. № 10. С. 55–56.
5. Изнак А.Ф. Нейрональная пластичность как один из аспектов патогенеза и терапии аффективных расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. Т. 7. № 1. С. 24–27.
6. Ковалева Н.С., Иванова Д.Н., Романчева Г.С. Неврологические проявления предменструального синдрома у студенток медицинского вуза // Современная медицина: актуальные вопросы: сб. ст. по матер. LXI междунар. науч.-практ. конф. – Новосибирск: СибАК, 2016. – С. 5–9.
7. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б., Вейн А.М. и др. Депрессия в общесоматической практике. Результаты программы «Компас». Сервье, 2004.
8. Парфенов В.А. Депрессия в неврологической практике и терапия Паксилом // Нервные болезни. 2004. № 1. С. 43–44.
9. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. – М.: Берег, 2000: 160.
10. Яузина Н.А., Комлева Ю.К., Салмина А.Б., Петрова М.М., Морозова Г.А., Малиновская Н.А., Герцог Г.Е. Современные экспериментальные модели депрессии // Биомедицина. 2013. № 1. С. 61–71.
11. Duman R.S., Montegia L.S. A neurotrophic model for stressrelated mood disorders II Biol. Psychiatry.2006. Vol. 59. № 12. P. 1116–1127.
12. Pignone M.P., Gaynes B.N., Rushton J.L., et al. Screening for depression in adults: A summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Int Med 2002; 136: 765–76.
13. Tiemeier H. Biological risk factors for late life depression. Eur J Epidemiol 2003; 18: 745–50.