ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ С ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

FEATURES OF MEDICAL EXAMINATION OF SOCIAL DISABLED CHILDREN WITH NEUROPSYCHIATRIC DISORDERS

Valery Polunin

ph.D. professor of public health and health care, health economics FGBOU IN Rnrmu them. N.I. Pirogov,

Russia, Moscow

АННОТАЦИЯ

Обоснование исследования: В РФ в настоящее время 12,9 млн. инвалидов, что составляет 8,8 % от численности населения РФ, 612 тыс. детей-инвалидов (2,3 %), от 25,7 млн. детей РФ, в том числе в Москве 34 тыс. детей-инвалидов (2,8 %) от 1,2 млн. детского населения. Цель: улучшение процесса медико-социальной экспертизы детей-инвалидов с психоневрологической патологией. Методы: анализ медицинской документации бюро МСЭ по освидетельствованию детей-инвалидов с нарушениями ЦНС и процесса организации работы бюро МСЭ. Результаты: установлено, что процесс установления инвалидности и оформления необходимой документации требует значительных усилий со стороны родителей детей-инвалидов, специалистов медицинской организации, бюро МСЭ и других организаций. Каждому второму ребенку-инвалиду с нарушениями ЦНС устанавливалась категория «ребенок-инвалид» до 18 лет. Заключение: оптимизация процесса освидетельствования создаст максимально доступную среду для потребителей данной услуги, а также облегчит условия для организации и осуществления реабилитации и абилитации детей-инвалидов с нарушениями ЦНС.

ABSTRACT

Rationale for the study: The Russian Federation is currently 12,9 million disabled people, accounting for 8,8 % of the Russian population, 612 thousand children with disabilities (2,3 %), from 25,7 million Russian children,.. including in Moscow 34 thousand. children with disabilities (2,8 %) from 1,2 million. child population. Objective: To improve the process of medical-social examination of disabled children with neuropsychiatric disorders. Methods: analysis of the medical records of the ITU on the inspection of children with disabilities Bureau with CNS disorders and the process of organizing the work of ITU Bureau. Results: It was found that the process of establishing disability and registration of the necessary documentation required considerable effort on the part of parents of disabled children, medical specialists organization, ITU bureaus and other organizations. Every second child with a disability with CNS disorders established the category of "disabled child" under 18 years old. Conclusion: The optimization of the survey process will create the most accessible medium for users of this service, as well as facilitate the conditions for the organization and implementation of rehabilitation and habilitation of disabled children with CNS disorders.

Ключевые слова: дети-инвалиды, их родители, организация медико-социальной экспертизы.

Keywords: children with disabilities, their parents, the organization of medical and social expertise.

В настоящее время проблема является достаточно актуальной, т. к. по данным ВОЗ – 2013 год в мире число инвалидов составляет 15 % от общей численности населения нашей планеты от 7 миллиардов человек – более 1 миллиарда инвалидов. Каждый 11-й гражданин РФ – инвалид. Количество официальных инвалидов в России ― одно из наиболее низких в Европе, в 3,6 раза меньше, чем, например, в Финляндии (32,2 %).

Численность инвалидов в настоящее время в РФ – 12,9 млн. инвалидов, что составляет 8,8 % от численности населения РФ среди детей и подростков – 612 тыс. человек, в том числе в Москве 34 тыс. детей-инвалидов [4], к сожалению, имеет место стойкая тенденция роста их численности. Наряду с официально зарегистрированными инвалидами, помимо этого еще имеются так называемая «скрытая», или незарегистрированная инвалидность, удельный вес которой колеблется от 12 % до 54 % в зависимости от вида патологии, таким образом, реально в России около 20 млн. инвалидов. Наличие «скрытой» инвалидности обусловлено нежеланием больных оформлять категорию инвалидности.

Большое значение на состояние здоровья и уровень инвалидности населения оказывают такие факторы как уровень жизни, расходы на здравоохранение, соблюдение здорового образа жизни, курение, потребление алкоголя, наркотиков и др. Россия среди стран мира занимает: по уровню жизни – 61 место, по уроню здоровья – 97 место, по уроню инвалидности – 113 место, по уроню средней продолжительности предстоящей жизни – 97 место, по уровню расходов на здравоохранение – 106 место (Таблица 1).

Таблица 1.

Рейтинг стран мира по уровню расходов на здравоохранение (Тhe world bank. World development indicators, 2012)

В целях более эффективной медико-социальной помощи лицам с ограниченными возможностями, обусловленными состоянием здоровья в нашей стране еще во времена Петра I и XVIII–XIX веках уделялось определенное внимание и, уже в начале XX века был принят царским правительством соответствующий закон. Критерии инвалидности были определены в 20 годах XX столетия. В настоящее время в России действует стройная система медико-социальной помощи и экспертизы. Понятие ребенок-инвалид было введено в нашей стране только в 1979 году и эта категория устанавливалась до достижения ребенком 16 лет. Ранее дети проходили освидетельствование для установления категории ребенок-инвалид в бюро МСЭ общего профиля для взрослых. С 2000 года категория ребенок-инвалид определяется до достижения ребенком 18 лет.

Настоящее исследование было проведено на базе Бюро № 74 филиала Федерального Казенного учреждения Главного Бюро медико-социальной экспертизы по г. Москве (ФБ № 74 ФКУ ГБ МСЭ по г. Москве) по освидетельствованию детей до 18 лет с психическими нарушениями, функционировавшего на территории Научно-практического центра детской психоневрологии (НПЦ ДПН) Департамента здравоохранения г. Москвы (в прошлом Детская психоневрологическая больница № 18).

Целью исследования явилось изучение особенностей организации МСЭ детей с психоневрологическими нарушениями здоровья.

Результаты. БФ № 74 ФКУ ГБ МСЭ по г. Москве было впервые организовано 11 января 1999 года по инициативе и при содействии Заслуженного врача РФ, д.м.н., профессора, академика Российской академии медико-технических наук, главного врача Детской психоневрологической больницы № 18 Сологубова Евгения Григорьевича, который более 25 лет руководил ДПНБ № 18. где бюро и осуществляло освидетельствование детей с указанными нарушениями до марта 2016 года под руководством Полунина В.С. В настоящее время НПЦ ДПН возглавляет Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Батышева Татьяна Тимофеевна.

БФ № 74 ФКУ ГБ МСЭ по г. Москве проводило освидетельствование детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, обусловленными психоневрологической патологией из всех Административных округов г. Москвы, в том числе из вновь присоединенных территорий и имеющих временную регистрацию, а также детей, госпитализированных в НПЦ ДПН, независимо места регистрации со всех регионов РФ в соответствие с Приказом Минтруда России от 29.01.2014 № 59Н «Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы».

Процесс освидетельствования складывался из следующих этапов: 1. Предварительная запись на освидетельствование, 2. Освидетельствование – осмотр, установление диагноза, определение степени нарушений здоровья и ограничений жизнедеятельности в %, установление категории «ребенок-инвалид» на срок 1, 2, 5 лет и до 18 лет в зависимости от выраженности нарушений, разъяснение принципов здорового образа жизни [1], разработка ИПРА, оглашение представителям ребенка результатов освидетельствования, 3. Оформление Выписки из акта МСЭ и разъяснение порядка оформления пенсии и реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации (ИПРА). Общее время, затрачиваемое на одно освидетельствование, включая предварительную запись и оформление результатов освидетельствования, составляло в среднем – 1 час 10 минут.

Родителям или опекунам, которые приходили записываться на освидетельствование, сообщалось о дате и времени приема и выдавался специальный талон.

Основанием для предварительной записи являлось: направление на МСЭ – 088\06у, выписка из истории болезни ребенка, Свидетельство о рождении ребенка (копия), паспорт представителя ребенка, Свидетельство о временной регистрации, заключение психолого-педагогической комиссии, при повторном освидетельствовании: Выписка из акта освидетельствования, пенсионное удостоверение.

В г. Москве проводят освидетельствование больных с различными нарушениями здоровья и ограничениями жизнедеятельности 95 Филиалов-бюро МСЭ. БФ № 74 ФКУ ГБ МСЭ по г. Москве являлось единственным бюро из 8 педиатрических бюро МСЭ, проводивших освидетельствование детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, обусловленными психоневрологическими заболеваниями по г. Москве.

В БФ № 74 ФКУ ГБ МСЭ по г. Москве работали специалисты врачи-эксперты: невролог, педиатр, психиатр, хирург, психолог, а также специалист по социальной работе и два медрегистратора. С 2002 года весь процесс оформления инвалидности осуществлялся с использованием компьютерных технологий, что значительно ускоряло процесс предварительной записи, подготовки необходимой документации, проведения освидетельствования, сокращает время ожидания родителями с детьми освидетельствования и в целом повышает эффективность этого процесса. За 17 лет деятельности БФ № 74 ФКУ ГБ МСЭ по г. Москве было проведено более 50 тысяч освидетельствований. В Филиале ежегодно проходило медико-социальную экспертизу около 3 тыс. детей, из них 33 % в условиях стационара НПЦ ДПН, большинство которых дети-инвалиды из различных регионов РФ.

В настоящее время в России действует система медико-социальной помощи и экспертизы, установленная Приказом Минтруда РФ от 29 января 2014 г. № 59н г. Москва «Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы». Процесс освидетельствования инвалидов осуществляет врач-специалист по МСЭ, которым может быть лицо, имеющее высшее медицинское по одной из специальностей «060101 Лечебное дело, 060103 Педиатрия», ординатуру по специальности «Медико-социальная экспертиза» или профессиональную переподготовку по специальности «Медико-социальная экспертиза» при наличии послевузовского профессионального образования по одной из специальностей: «Детская хирургия», «Неврология», «Онкология», «Оториноларингология», «Офтальмология», «Педиатрия», «Психиатрия», «Терапия», «Травматология и ортопедия», «Фтизиатрия», «Хирургия», «Эндокринология», повышение квалификации не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности [2].

Направления на МСЭ – 088\06у, представляемые медицинскими организациями, только в 20 % соответствуют по содержанию и форме, требованиям, которые предъявляются к данному важнейшему документу, характеризующему анамнез, неврологический статус ребенка, диагноз по МКБ 10, сопутствующие заболевания, оценка прогноза, конкретные реабилитационные мероприятия для включения в ИПРА.

Более 79,4 % детей-инвалидов были рождены матерями в возрасте более 30 лет, к моменту освидетельствования 37 % дети-инвалиды проживали в неполных семьях, 59 % матерей не работали, осуществляя уход за ребенком-инвалидом совместно с бабушкой ребенка-инвалида. Ежемесячный доход таких семей составлял 15–19 тыс. рублей и складывался из социальных выплат. Представителем ребенка на освидетельствовании в 46 % были матери, 32 % были бабушки, в 13 % – мать и бабушка, в 9 % – отцы.

Для каждого ребенка-инвалида в Бюро разрабатывалась ИПРА, включающая 10 и более рекомендаций по медицинской реабилитации, социальной, психолого-педагогической реабилитации и по обеспечению необходимыми техническими средствами реабилитации по показаниям [3] в соответствие с Приказом Минтруда России от 24 мая 2013 г. № 214н «Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделий)» в рамках Федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р.

У 85,9 % матерей наблюдаемых детей-инвалидов имели место осложнения беременности и родов, преждевременные роды были отмечены 73,6 % матерей, 91,4 % детей-инвалидов развивались до 1 года с задержкой, более двух третей детей-инвалидов имели стойкие ограничения возможности самостоятельного передвижения и задержку психо-речевого развития.

Установление категории «ребенок-инвалид» осуществлялось при проведении МСЭ исходя из комплексной оценки состояния его здоровья и ограничений жизнедеятельности в соответствии с «Классификациями и критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.09.2014 г. № 664н.

Комплексная оценка показателей, характеризующих стойкое нарушение функций организма осуществлялась в %: I степень – стойкие незначительные – от 10 до 30 %; II степень – стойкие умеренные – от 40 до 60 %; III степень – стойкие выраженные – от 70 до 80 %; IV степень – стойкие значительно выраженные – от 90 до 100 %.

Причинами нарушения здоровья у наблюдаемых детей-инвалидов в 55 % случаев был детский церебральный паралич, у 15 % – органическое поражение ЦНС, в 20 % – различные врожденные аномалии ЦНС, по 5 % приходилось на парез Эрба и последствия травмы головного и спинного мозга и другие нарушения здоровья. В целом, из всех освидетельствованных 25 % детей-инвалидов имели выраженные ограничения возможности самостоятельного передвижения. Анализ структуры причин инвалидности у детей и подростков в РФ свидетельствует о том, что максимум приходится на психические расстройства, второе место принадлежит болезням нервной системы, третье – врожденным аномалиям (Рис. 2).

Рисунок 1. Структура причин инвалидности у детей и подростков в РФ

За 2015 год в ФБ № 74 ФКУ ГБ МСЭ по г. Москве было освидетельствовано 3338 детей (норма – 1800 освидетельствований в год): первично – 41 % детей, повторно – 26,6 % ребенок, только для разработки ИПРА – 31,7 % ребенок, проведено 209 заседаний, средняя нагрузка на одно заседание 16 освидетельствованных. Категория «ребенок-инвалид» на срок до 18 лет установлена 1646 – 49,3 % детям-инвалидам (804 – первично, 842 – повторно), из НПЦ ДПН принято на освидетельствование 1178 – 35,2 % детей, из них 496 – иногородние, 86 детей – из «Новой Москвы», из детских домов – 221 ребенок.

Обработка данных в ФБ № 74 ФКУ ГБ МСЭ по г. Москве об освидетельствовании осуществлялась с помощью программно-компьютерного оборудования с 2002 года. В 2014 году было внедрено и используется в настоящее время новое программно-компьютерное оборудование (Единая автоматизированная вертикально-интегрированная информационно-аналитическая система по проведению медико-социальной экспертизы – ЕАВИИАС МСЭ), однако оно требует значительного совершенствования для обеспечения сокращения времени при освидетельствовании инвалида и адаптации работы ЕАВИИАС МСЭ к потребностям пользователей бюро МСЭ.

В целом ФБ № 74 ФКУ ГБ МСЭ по г. Москве обслуживало более 30 % всех детей-инвалидов г. Москвы, а также 0,1 % детей-инвалидов различных регионов России, 50 % детей-инвалидов устанавливалась категория «ребенок-инвалид» на срок до 18 лет. Направляющие документы от медицинских организаций в большинстве низкого качества. Наблюдается тенденция роста первично признанных инвалидами. Количество освидетельствований детей в год значительно превышает установленные нормативы. У 90 % детей-инвалидов имело место нарушение деятельности центральной нервной системы, в 25 % случаях у детей были выраженные ограничения возможности самостоятельного передвижения. В ИПРА наблюдаемых детей-инвалидов включается 10–50 рекомендаций. На одно освидетельствование расходуется более 1 часа. Используемое программное обеспечение ЕАВИИАС МСЭ не обеспечивает облегчение процесса освидетельствования.

Однако, реально ЕАВИИАС МСЭ не в полной мере обеспечивает облегчение работы пользователей (экспертов МСЭ), увеличивает время освидетельствования пациента, за счет увеличения объема документации и расхода бумаги в 3 раза, по сравнению с ранее эксплуатируемой системой и в целом создает значительные трудности физической, информационной, технической и реабилитационной доступности для потребителей данной социальной услуги (инвалидов).

В настоящее время после установки последней версии ЕАВИИАС МСЭ временные затраты на оформление ОДНОГО освидетельствования складываются из времени на предварительную запись – 20 мин., освидетельствование 30 мин., проверку, распечатку, оформление и выдачу документов 20 мин. – итого 1 час 10 мин., так как программа позволяет производить указанную работу при освидетельствовании только в тот день, когда пациент приходит в Бюро при условии предварительной записи.

Учитывая, что в РФ 12,9 млн. инвалидов, соответственно только на оформление документации на одного инвалида расходуется 15–20 листов бумаги формата А4, а на 13 млн. – 260 млн. листов бумаги (минимальная стоимость 500 листов бумаги А4 составляет 180 руб.) – итого только на бумагу расходуется 93,6 млн. рублей, а учитывая, что инвалиды проходят повторное освидетельствование и освидетельствование для разработки ИПРА, то расход только на бумагу составит 280 мл. рублей в год по РФ.

Как показали результаты использования ЕАВИИАС МСЭ сотрудниками бюро МСЭ, указанное программное обеспечение требует значительного совершенствования и адаптации для пользователей и обязательной максимальной автоматизации процесса подготовки выходных документов: акта освидетельствования, ИПРА, справки об инвалидности и отправку заинтересованным адресатам (исполнителям) с помощью интернета, в целях экономии рабочего времени сотрудников бюро МСЭ и бумаги, что в целом создаст для инвалида максимально доступную среду.

При повторном обследовании детей-инвалидов было установлено, что у 69,3 % детей-инвалидов, родители которых регулярно и активно проводили реабилитационные мероприятия (в условиях реабилитационного стационара, дневного стационара, амбулаторно в детской поликлинике, реабилитационном центре, в образовательных учреждениях), обеспечивая соблюдение детьми здорового образа жизни, и использовали в полном объеме рекомендации врача и ТСР, было отмечено частичное восстановление ограничений функций жизнедеятельности. У 30,6 % наблюдаемых детей-инвалидов не было отмечено улучшение, в связи с тем, что родители не уделяли должного внимания реабилитации детей и проявляли минимальный уровень медицинской активности.

Заключение. Таким образом, дети-инвалиды с ограничениями функций центральной нервной системы были в основном от первой беременности, от матерей, средний возраст которых был 35 лет, роды были преждевременными в 73,6 %. У наблюдаемых детей-инвалидов в 54,7 % были неработающие матери, 37,2 % матерей были одинокими. Треть родителей детей-инвалидов получали знания о здоровом образе жизни от медицинских работников и научно-популярной литературы, 47,2 % родителей детей-инвалидов имели минимальный уровень медицинской активности. Возможности реабилитации детей-инвалидов зависят от интенсивности осуществления реабилитационных мероприятий, высокого уровня медицинской активности и соблюдения родителями и детьми принципов здорового образа жизни. Большое внимание медицинских работников должно быть обращено на своевременное, регулярное и полноценное осуществление реабилитационных мероприятий, активную пропаганду здорового образа жизни, ориентацию женщин на рождение детей в возрасте до 30 лет в целях профилактики рождения детей с ограничениями жизнедеятельности. Врачи-педиатры медицинских организаций должны использовать при осуществлении медико-реабилитационной работы с детьми-инвалидами приказы, определяющие порядок оказания им реабилитационной помощи в рамках ИПРА, подготовки необходимой документации и создание максимально доступной среды для детей-инвалидов. Действующая система обработки документов в бюро МСЭ (ЕАВИИАС МСЭ) должна быть максимально адаптирована для сотрудников бюро и потребностей инвалидов. Учитывая, что наблюдаемый контингент детей-инвалидов с нарушениями центральной системы имеют низкий реабилитационный потенциал, таким пациентам целесообразно устанавливать категорию «ребенок-инвалид» до 18 лет, что значительно облегчит процесс оформления необходимой документации в медицинской организации, бюро МСЭ и всех других организациях, участвующих в этом процессе и создаст максимально доступную среду для потребителей данной услуги, а также создаст оптималные условия для реабилитации и абилитации детей-инвалидов с нарушениями ЦНС.

Список литературы:

1. Полунин В.С. Методы Востока для здоровья. Как оставаться молодым и активным в 50, 70, 90 лет. – М.: Эксмо, 2015 – 208 с.
2. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 5 декабря 2013 г. № 715н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист по медико-социальной экспертизе».
3. Приказ Министерство труда и социальной защиты РФ от 9 декабря 2014 г. № 998н «Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации».
4. Российский статистический ежегодник. 2015. – М.: 723 с.