СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

MODERN APPROACHES IN THE TREATMENT OF PANCREATIC PSEUDOCYSTS

Doolatbek Ibraimov

сandidate of medical skeins, surgeon of city clinical hospital № 1,

Kyrgyzstan, Bishkek

АННОТАЦИЯ

Представлены результаты комплексного лечения 59 больных с псевдокистами поджелудочной железы, у 48 выполнено традиционное оперативное лечение, осложнения были у 10 пациентов (16,9 %) и 11 пациентов прооперированы по усовершенствованной нами методике наружного дренирования.

ABSTRACT

The results of the complex treatment of 59 patients with pancreatic pseudocysts, 48 have fulfilled the traditional surgery, the complications were 10 patients (16,9 %) and 11 patients were operated for improved contact method external drainage.

Ключевые слова: поджелудочная железа, псевдокисты, ультразвуковое исследование, оперативное лечение.

Keywords: pancreas, pseudocysts, ultrasound examination, surgery treatment.

Введение. Проблема лечения псевдокист поджелудочной железы в хирургии остается нерешенной [1, с. 28; 3, с. 79; 14, с. 261]. Их оперативное лечение относится к числу первостепенных задач в абдоминальной хирургии, так как они возникают после перенесенных заболеваний поджелудочной железы в основном после острого и хронического панкреатита, а также нередко кисты возникают после травм брюшной полости с преимущественным поражением поджелудочной железы [4, с. 91; 8, с. 102; 12, с. 526].

Диагностика кист поджелудочной железы в настоящее время не представляет сложностей и основным диагностическим методом является ультразвуковое исследование, а в неясных случаях большинство исследователей используют КТ и МРТ [2, с. 25; 5, с. 158; 7, с. 84; 15, с. 374]. Ценность ультразвукового исследования состоит в том, что при этом методе удается не только определить размеры, локализацию, но и установить степень зрелости кисты, что является основным критерием для выбора метода оперативного лечения.

В литературе представлено много методов в лечении кист поджелудочной железы и в основном они сводятся к следующим: пункционно-дренирующий метод, который выполняется под контролем ультразвукового исследования, но он далеко не всегда позволяет добиться клинического выздоровления, после него нередко возникает рецидив заболевания [6, с. 90; 11, с. 120]. Другим методом является наружное дренирование кист, который также не лишен такого недостатка как рецидив. Более широко используется наложение внутренних анастомозов таких как: панкреатоцистодуоденоанастомоз, панкреатоцистогастроанастомоз, панкреатоцистоеюноанастомоз с применением назокистозного дренирования [9, с. 212; 10, с. 361; 13, с. 490], но и они не лишены такого недостатка как воспаление носовых ходов и ротоглотки, стриктура анастомоза и при этом не всегда удается добиться санации полости кисты и ее облитерацию, и при локализации кист в хвосте и теле поджелудочной железы с третьей степенью зрелости кисты возможно выполнение энуклеации кисты, но его удается выполнить не всегда.

Все перечисленное явилось основанием для поиска более современных методов лечения, которые обеспечивали бы клиническое выздоровление. Все это послужило основанием для выполнения нашего исследования.

Цель работы: Разработать метод наружного дренирования при двойном внутреннем дренировании кист поджелудочной железы и представить их результаты.

Материал и методы исследования

В хирургическом отделении ГКБ № 1, г. Бишкек оперативное лечение по поводу псевдокист поджелудочной железы было выполнено у 59 больных. Из числа поступивших пациентов преобладали мужчины и возраст их колебался от 30 до 76 лет, но наиболее часто поступали больные в трудоспособном возрасте (от 30 до 50 лет). Основными жалобами при поступлении являлись боли в эпигастрии и левом подреберье, чувство тяжести там же, периодическая тошнота и нарастающая слабость. Но данные объективного исследования были мало информативны.

В диагностике псевдокист поджелудочной железы кроме анамнеза и объективного исследования, основным было УЗИ, а по показаниям выполнялись КТ или МРТ. По результатам УЗИ определяли локализацию псевдокист, их количество и степень зрелости, что являлось для нас основанием для выбора доступа и объема предполагаемой операции. Помимо вышеперечисленных методов определяли общий анализ крови, показатели функционального состояния печени, почек и поджелудочной железы. Результаты исследований обрабатывались путем применения относительных показателей.

Результаты и их обсуждение

После всестороннего клинического обследования, 59 больных с псевдокистами поджелудочной железы госпитализированы в хирургическое отделение нашей клиники. Всем проводилась предоперационная подготовка, направленная на приостановление прогрессирования патологи­ческих изменений в самой железе, а также на своевременное предупреждение ос­ложнений, затем проводилась оперативное вмешательство. Типы операций даны в таблице 1.

Таблица 1.

Типы операций при псевдокистах поджелудочной железы

У 29 пациентов с псевдокистами поджелудочной железы произведена операция с наложением панкреатоцистогастроанастомоз, так как, размер псевдокист не превышал 10 см. и степень их зрелости составлял IIстепень. Для санирования в послеоперационном периоде в полость псевдокисты устанавливали наружный назокистозный зонд. Панкреатоцистоеюноанастомоз наложен у 4 больных, им так же был установлен назокистозный зонд, которые в конечном итоге в связи с длительным присутствием вызвали осложнения. Дистальная резекция хвоста поджелудочной железы по поводу панкреатоцистоаденомы выполнено у 5, а у 8больных оперативное вмешательство завершена наружным дренированием, в связи с тем, что интраоперационно обнаружено нагноение псевдокист поджелудочной железы. Несмотря на то, что после операции полость псевдокисты промывалась физиологическим раствором хлорида натрия с концентрацией озона 8–10 мкг/мл, облитерация длилось до 18 дней. У одного больного был вскрыт и дренирован абсцесс головки поджелудочной железы, а другому произведена панкреатодуоденальная резекция по поводу цистоаденокарциномы головки, еще у одной пациентки удалось выполнить идеальнуюцистэктомию хвостового отдела поджелудочной железы.

При использовании традиционного оперативного подхода в лечении кист поджелудочной железы осложнения отмечены нами у 10 больных (16,9 %).

При цистогастроанастомозе из 29 больных осложнения имели место у 4. У 1 пациентки после операции возник цистодигистивный рефлюкс, у 2 больных отмечен воспалительный процесс носовых ходов, ротоглотки и пищевода что потребовало преждевременного удаления зонда до восстановления функции анастомоза и у 1 пациентки к моменту выписки при УЗИ контроле обнаружена остаточная полость.

При наложении цистоеюноанастомоза из 4 оперированных у 1 возник воспалительный процесс носовых ходов, других осложнений в этой группе не наблюдали.

При панкреатодуоденальной резекции, выполненной у одного больного, у него же возник плеврит, выполнялись плевральные пункции и усилена антибактериальная терапия.

Наружное дренирование выполнено нами у 8 больных с нагноившимися кистами поджелудочной железы. Несмотря на длительность пребывания в стационаре и массивной антибиотикотерапии у 3 из них возник рецидив заболевания. Всего осложнений было у 10 больных из 48, что составило 16,9 %.

Учитывая, недостатки применения после операции назокистозного дренирования при псевдокистах поджелудочной железы нами была усовершенствована методика наружного дренирования (Патент № 1667 от 29.08.2014 г. КР.). Схема дана на (рис. 1).

Рисунок 1. Метод одномоментного двойного внутреннего с наружным дренированием псевдокисты поджелудочной железы: 1 – желудок; 2 – поджелудочная железа; 3 – псевдокиста; 4 – гастроцистоанастомоз; 5 – дренажная трубка; 6 – цистоеюноанастомоз; 7 – двенадцатиперстная кишка; 8 – тощий кишечник

11 пациентам с псевдокистами поджелудочной железы, размер которых превышал 10 см произведена операция по усовершенствованной нами методике наружного дренирования.

Сущность нашей методики заключается в следующем: выполнялась верхне-срединная или левоподреберная лапаротомия в зависимости от локализации кисты. Производили гастротомию, выделяли стенку псевдокисты сее последующей пункцией, участок из стенки брали на гистологическое исследование, а содержимое направляли в лабораторию на биохимический анализ. После эвакуации содержимого из полости пункционным методом, вскрывали полость псевдокисты поджелудочной железы, тщательно осматривали ее, часто содержимым оказывались некротические массы и секвестры, сформировавшиеся в плотные образования, которые обязательно удалялись. Далее формировали традиционный панкреатоцистогастроанастомоз. На верхней латеральной стенке псевдокисты производили небольшой разрез и проводили тонкий силиконовый дренаж в ее полость с последующей фиксацией его кетгутом, затем выводили в левом подреберье. Такой наружный силиконовый дренаж необходим чтобы в послеоперационном периоде была возможность санации полости псевдокисты антисептическими растворами, с целью более быстрой ее облитерации и следить за состоянием анастомоза. Затем общепринятым методом накладывали панкреатоцистоеюноанастомоз на выключенной петле по РУ.

После проведенного оперативного вмешательства полость псевдокисты ежедневно промывалась 0,02 % антисептическим раствором декаметоксин который обладает мощным бактерицидным, бактериостатическим и антиоксидантным действием. Затем проводили рентгенконтрастное исследование, при удовлетворительном функционировании анастомозов, сокращении полости псевдокисты, отсутствия отделяемого из дренажной трубки, то последний удалялся. При использовании нашей методики в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

Пребывание в стационаре составило 10,0±0,32 койко-дней. У всех 11 пациентов анастомоз состоятельный и функционирует удовлетворительно, а при ультразвуковом исследовании дополнительных образований в поджелудочной железе не выявлено, а у больных которым было использовано назокистозное дренирование пребывание в стационаре составило 15,8+1,12 койко дней, у 3 из них к моменту выписки отмечено наличие остаточной полости при УЗИ.

Таким образом, усовершенствованная нами методика наружного дренирования оказалось эффективной в лечении кист поджелудочной железы с размером кист более 10 см.

Выводы:

1. Традиционное оперативное лечение (гастроцистоанастомоз с наружным назокистозным дренированием) имеет ряд недостатков: воспаление носовых ходов и ротоглотки, цистодигистивный рефлюкс, длительный срок облитерации кисты, наличие остаточной полости.
2. Усовершенствованный нами метод наружного дренирования псевдокист поджелудочной железы снижает вероятность возникновения цистодигистивного рефлюкса, анастомозита, обеспечивая быструю облитерацию полости псевдокисты, тем самым ведет к сокращению сроков пребывания больного в стационаре.

Список литературы:

1. Бескосный А.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита / А.А. Бескосный, С.А. Касумьян // Анналы хирургической гепатологии. – 2003. – № 1. – С. 24–32.
2. Гостищев В.К. Диагностика и лечение осложненных постнекротических кист поджелудочной железы / В.К. Гостищев, А.Н. Афанасьев, А.В. Устименко // Хирургия. – 2006. – № 6. – С. 25–27.
3. Дарвин В.В. Острый деструктивный панкреатит: современное хирургическое лечение / В.В. Дарвин, С.В. Онищенко, Е.А. Краснов // Анналы хирургической гепатологии. – 2014. – Т. 19, № 4. – С. 76–83.
4. Лубянский В.Г. Патогенез формирования и результаты хирургического лечения кишечных свищей у больных с панкреонекрозом. // Вестник хирургии. – 2012. – № 1. – С. 88–93.
5. Новые технологии в диагностике и оперативном лечении постнекротических осложнений острого панкреатита / А.Б. Рейс, С.В. Морозов, В.Л. Полуэктов и др. // Омский научный вестник. – 2013. – № 1 (118). – С. 156–159.
6. Пункции и дренирование жидкостных скоплений при остром панкреатите и его осложнениях / Б.Л. Дуберман, Д.В. Мизгирев, А.Н. Пономарев и др. // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – № 1. – С. 87–93.
7. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита на разных стадиях заболевания / C.Ф. Багненко, А.Д. Толстой, В.Р. Гольцов // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Матер. I конгресса московских хирургов. – М., 2005. – С. 84–85.
8. Прокофьев О.А. Псевдокисты поджелудочной железы: какую тактику избрать / О.А. Прокофьев, Г.Г. Ахаладзе, Э.И. Гальперин // Анналы хирургической гепатологии. – 2001. Т. 6, № 2. – С. 100–105.
9. Результаты хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы / С.В. Тарасенко, Т.С. Рахмаев, А.А. Копейкин и др. // Хирургическая практика. – 2011. – № 3.
10. Хирургическая тактика при псевдокистах поджелудочной железы / А.Е. Кузьменко, С.А. Шаталов, С.В. Межаков и др. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2012. – Т. 13, № 3. – С. 359–361.
11. Харьков Д.П. Псевдокисты поджелудочной железы: эффективность чрезкожной миниинвазивной технологии формирования панкреатоцистогастроанастомоза на стенде / Д.П. Харьков, А.М. Федорук, А.В. Савченко // Анналы хирургической гепатологии. – 2015. – Т. 20, № 3. – С. 117–124.
12. Beger H.G. Deseases of the pancreas / H.G. Beger, S. Matsuno, J.L. Cameron. – 2007. – 950 p.
13. Brugge W.R. Approaches to the drainage of pancreatic pseudocysts / W.R. Brugge // Curr Opin Gastroenterol. – 2004. – Vol. 20. – Р. 488–492.
14. Medical treatment of acute pancreatitis/ J. Mayerle, Р. Simon, М. Lerch et al. // Gastroenterol Clin N Am. – 2004. – Vol. 33. – P. 855–869.
15. Naoum E. Pancreatic pseudocysts: 10 years of experience / E. Naoum // J Hepatobiliary Pancreat Surg. – 2003. – Vol. 10. – Р. 373–376.