ПРОБЛЕМА ОЦЕНКИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ: РЕЗУЛЬТАТЫ АНКЕТИРОВАНИЯ ПЕРСОНАЛА

THE PROBLEM OF NEWBORNS ASSESSMENT PAIN: RESULTS OF STAFF SURVEY

Igor Larkin

Omsk State Medical University, Department of Neurology and Neurosurgery,

Doctor of Medicine, Associate Professor,

Russia, Omsk

Valery Larkin

Omsk State Medical University, Department of Neurology and Neurosurgery,

Doctor of Medicine, Associate Professor,

Russia, Omsk

Anna Nechaeva

Omsk State Medical University, Department of Neurology and Neurosurgery, Resident Phisician,

Russia, Omsk

Elina Nesterenko

Omsk City Clinical perinatal center, Deputy of chief physician in medical matters,

Russia, Omsk

АННОТАЦИЯ

Проблема адекватной анестезии у новорожденных сохраняет актуальность в настоящее время. Неадекватная оценка боли или полный отказ от анестезии грозят серьезными последствиями для ребенка. Проведено анкетирование сотрудников неонатальных центров г. Омска об использовании в их работе шкал оценки боли и анальгезии при проведении манипуляций. Результаты исследования показали, что персонал недостаточно владеет навыком использования шкал в практической деятельности и не всегда медицинские манипуляции у новорожденных, сопровождаются адекватной анальгезией.

ABSTRACT

The problem of adequate anesthesia of newborns is still relevant today. Inadequate assessment of pain or complete rejection of anesthesia will result in serious consequences for the child. A questionnaire was given to the workers of Omsk neonatal centers on the use of scales assessment of pain and analgesia during manipulations in their work. The results showed that the staff doesn’t have enough skills to use scales in practice and that medical manipulations on newborns are not always accompanied by adequate analgesia.

Ключевые слова: новорожденный, болевой синдром, шкала оценки боли.

Keywords: newborn, pain, pain assessment scale.

Актуальность Проблемы адекватной оценки болевого синдрома у детей сохраняет свою актуальность. Долгое время бытовало мнение о том, что новорожденный ребенок не имеет нейрофизиологического аппарата, чтобы чувствовать боль (Б). В 80-х недоношенным новорожденным, подвергающимся хирургическому лечению, применяли минимальную анальгезию во время и после операции (нормальный стандарт). Но в действительности уже к 29-й неделе гестации проводящие пути, корковые и подкорковые центры, участвующие в восприятии Б, полностью сформированы [4].

По мнению Постернак Г.И. и соав. (2013 г.), болевые воздействия вызывают у детей патологические реакции, к числу которых относятся энурез, потеря недавно сформировавшихся навыков, тревожное поведение ребенка [3; 7].

Этиология возникновения Б у новорожденных может быть самой разнообразной и быть следствием различных заболеваний: родовая травма, врожденные пороки развития, гидроцефалия, гнойно-воспалительные заболевания, некротический энтероколит. Появление боли может быть также связано с лечебными и диагностическими мероприятиями и оперативными вмешательствами [2].

В 2008 году французскими учеными (EPPIPAIN) было проведено исследование, в ходе которого выявлено, что детям в раннем неонатальном периоде, находящимся в ОРИТН, проводят до 16 болезненных медицинских манипуляций в день, однако около 80 % из них остаются без анальгезии [8].

Недоношенные дети особенно уязвимы, потому что они обладают повышенной чувствительностью к Б и низкой способностью продемонстрировать поведенческие реакции на нее. Поэтому они подвержены риску развития в краткосрочной и долгосрочной перспективе осложнений, если Б остается без лечения [10].

Американская педиатрическая академия (ААР) еще в 2006 г. опубликовала рекомендации для работающего с новорожденными медицинского персонала, в которых освещалась важность минимизации стрессовых медицинских процедур, адекватной оценки и борьбы с болевым синдромом. В обновленном документе (2016 г.) AAP призывает всех медицинских работников, которые имеют дело с новорожденными, стремиться к предотвращению или максимальному уменьшению Б у этих пациентов. Для реализации этого каждому учреждению необходимо разработать и зафиксировать свои собственные протоколы по мониторингу Б, фармакологическим и нефармакологическим методам уменьшения болевого стресса [12].

Несмотря на вышедшие рекомендации и множество исследований роли адекватной анальгезии при проведении различных манипуляций у новорожденных, далеко не все медицинские работники систематически оценивают интенсивность Б и принимают соответствующие меры борьбы с ней [3; 5].

Таким образом, перед врачом стоит важная задача правильно и вовремя интерпретировать клинические данные для детекции и оценки интенсивности болевого синдрома. С этой целью разработано множество оценочных шкал.

Целью исследования явился анализ реальной ситуации оценивания боли у новорожденных в медицинских учреждениях города Омска.

Материалы и методы. Исследование было проведено в 2015 г. в двух лечебных учреждениях г. Омска: ГКПЦ и БУЗОО ОДКБ. За основу исследования взята анкета, разработанная Ваняркиной А.С. и соав. (2012 г.). Респондентами стали 46 сотрудников отделений реанимации и интенсивной терапии, занимающихся выхаживанием новорожденных, в числе которых 27 врачей и 19 – средний медицинский персонал. Распределение врачей по специальностям: детские анестезиологи-реаниматологи – 8, неонатологи – 16, неврологи – 3.

Участники опроса на основании анонимности заполняли составленную анкету, в которой необходимо было выбрать один из предложенных вариантов ответов или выразить собственное мнение. Анкета состояла из 18 вопросов, позволяющих установить, фиксируют ли медицинские работники Б и ее интенсивность у новорожденных при основных манипуляциях и вследствие травматических родов, на что обращают внимание при оценке болевого синдрома и выбора использования анальгезии. Ряд вопросов включал анализ степени болезненности (от 0 до 4 баллов) девяти основных манипуляций, проводимых в условиях отделений новорожденных, а также информацию о профессиональных сведениях респондентов, использовании ими в своей практике шкал для оценки Б.

Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием возможностей Microsoft Office (“WINDOWS 8.1”), рассчитаны экстенсивные показатели, использован графический анализ.

Результаты. В своей практике все врачи работают с новорожденными ежедневно, более 50 % среднего персонала – более двух раз в неделю. По медицинскому стажу опрошенные распределились следующим образом: от 1 до 5 лет – 9 (20 %), от 6 до 10 лет – 3 (7 %), более 10 лет – 33 (73 %) респондентов.

Все респонденты уверены, что новорожденные чувствуют боль (100 %). Обращают внимание на поведение ребенка 23 (85 %) врача и 16 (84 %) из числа среднего медицинского персонала, на данные монитора – 5 (18,5 %) и 12 (63 %), используют шкалы лишь 5 (18,5 %) и 4 (21 %) медицинских работника соответственно. Причинами неиспользования шкалы оценки Б участники анкетирования обеих групп называют в большинстве своем отсутствие понятной и удобной шкалы оценки боли – 24 (52 %), нехватку времени – 7 (15 %), а также указывают на то, что это не принято в отделении – 3 (7 %).

Нами было предложено расставить в порядке значимости (от 1 до 7) признаки для оценки интенсивности боли у новорожденных по следующим показателям: изменение лицевой активности, изменение характера крика, уровень артериального давления (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДД), sat O₂ (насыщение (сатурация) гемоглобина кислородом) или указать свой вариант. Установлено, что на первое место у доношенных детей врачи (33 %) и медсестры (53 %) чаще ставят изменение лицевой активности, а также изменение характера крика у врачей (37 %), у медицинских сестер этот показатель смещается на второе место. Следующим по значимости в первой группе выходит показатель ЧСС, остальные признаки не имеют существенного отклонения в ответах анкетируемых.

Для недоношенного ребенка врачи на первое место ставят данные монитора – ЧСС (48 %), только потом изменение лицевой активности (37 %), а изменение характера крика занимает четвертое место, после измерения ЧДД. У среднего медицинского персонала на первом месте также стоит изменение лицевой активности, затем изменение характера крика, третье место поделили данные монитора ЧСС и ЧДД, при оценке болевого синдрома у детей данного гестационного возраста. На вопрос о цели анальгезии мнение респондентов разделилось следующим образом: 59,2 % врачей и 73,7 % из числа среднего медицинского персонала считают, что она входит в комплексный метод уменьшения страдания и улучшения прогноза для пациента, остальные 40,8 % и 26,3 % соответственно, ответили, что цель обезболивания – уменьшение стресса (рис. 1).

Рисунок 1. Структура распределения ответов респондентов о цели анальгезии (%, врачи и средний медицинский персонал)

Результаты опроса показали, что обезболивание манипуляций проводится редко. Анальгетики используются при плевральных, люмбальных пункциях, катетеризациях периферических вен. Используют анальгезию при неэкстренной интубации трахеи 7 (25,9 %) врачей из числа опрошенных, у среднего медицинского персонала такой вариант не рассматривался ни разу, что, возможно, связано с тем, что эта манипуляция не входит в их профессиональные обязанности. Результаты анкетирования свидетельствуют о редком применении вспомогательных способов уменьшения боли без использования анальгетиков при проведении лечебных и диагностических процедур в детских отделениях.

Обсуждение. У новорожденных и детей младшего возраста для выбора соответствующего метода оценки боли следует учитывать возраст, познавательный уровень и присутствие физических и нервно-психических отклонений, тип Б и ситуацию, в которой это происходит [6; 9; 10].

Рождение ребенка через естественные родовые пути уже является стрессом и потенциально болезненной ситуацией для младенца, «любой плод испытывает в родах воздействие травматических факторов» (Власюк В.В., 2009 г.) [1]. Интенсивность Б возрастает, если к естественному стрессу добавляется родовая травма – нарушение тканей и органов, возникающее во время родов, может сочетаться с асфиксией и гипоксией или быть самостоятельной нозологической формой. По этим причинам возникают травмы мягких тканей, костно-мышечной системы, внутренних органов, головного и спинного мозга. В связи с большой вероятностью возникновения болевого синдрома у новорожденного ребенка в анкете были представлены клинические примеры, связанные с родовой травмой.

В нашем опросе 27 (100 %) врачей указали использование анальгезии в случае травмы шейного отдела, при переломе ключицы – 15 (55,6 %), некротическом энтероколите – 12 (44,4 %) и кефалогематоме – 8 (29,6 %) опрошенных соответственно. Средний медицинский персонал примерно одинаково считает необходимым использование анальгезии при переломе ключицы и травме шейного отдела – 13 (68,4 %) и 14 (73,7 %), однако, по их мнению, наличие у ребенка кефалогематомы и НЭК не является важным условием для назначения пациентам анальгетиков, 3 (15,8 %) и 2 (10,5 %) выбрали эти варианты ответов соответственно (Рис. 2).

Рисунок 2. Распределение выбора применения анальгезии в случаях травматических родов (%, врачи и средний медицинский персонал (МС))

По итогам опроса установлено, что наиболее болезненными манипуляциями всеми группами респондентов признаны дренирование плевральной полости, неэкстренная интубация трахеи, люмбальная пункция и катетеризация периферических вен. Всеми опрошенными слабая степень боли отмечается при желудочном зондировании (Рис. 3).

Рисунок 3. Степень болезненности манипуляций, по мнению персонала неонатальных отделений*

* 1 – интубация трахеи неэкстренная, 2 – дренирование плевральной полости, 3 – постановка желудочного зонда, 4 – санация ТБД, 5 – люмбальная пункция, 6 – в\м инъекция, 7 – взятие крови из вены, 8 – укол пятки, 9 – катетеризация периферических вен. Значения: 0 = безболезненна; 1 = чуть-чуть болезненна; 2 = слабо болезненна; 3 = болезненна; 4 = очень сильно болезненна

Мы считаем, что необходимо переосмыслить отношение к данной проблеме, так как новорожденный не может указать на свою боль непосредственно и, следовательно, целиком зависит от окружающего медицинского персонала (врачей и медсестер), который должен своевременно интерпретировать поведенческие и физиологические реакции для детекции и оценки выраженности болевого синдрома, используя различные многомерные шкалы. «Отказ обеспечить адекватную анальгезию представляет собой неэтичное и непрофессиональное поведение» [11].

Выводы:

1. Результаты нашего исследования в целом совпали с исследованием Ваняркиной А.С. и соав., что свидетельствует об общих проблемах различных регионов. Врачебный и сестринский персонал не всегда проводит оценку боли новорожденных при выполнении различных медицинских процедур, несмотря на то, что оценивает эти процедуры как болезненные.
2. Результаты нашего исследования показали, что значительная часть врачей и среднего медицинского персонала не знакома со шкалами, но готова их использовать в своей работе.
3. Существует необходимость включения вопросов оценки боли, методов адекватной анальгезии у новорожденных в программу послевузовского образования.
4. Необходимо информировать медицинский персонал о значимости и ставить четкие цели ведения болевого синдрома: минимизировать боль, помочь ребенку справиться с болевыми ощущениями и уменьшить накопление «болевого опыта», предотвратить ранние и отсроченные последствия (удлинение сроков госпитализации, поведенческие, психологические и физиологические осложнения).
5. Существует необходимость создания соответствующих протоколов с отметкой этиологии возникновения болевого синдрома, контроля боли и планирования анальгезии, а также разработать методические рекомендации по этому вопросу.

Список литературы:

1. Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового кровообращения / Власюк В.В. – СПб.: Нестор-История, 2009. – 252 с.
2. Ларькин И.И. Острая и хроническая вертебро-медуллярная недостаточность при повреждениях, опухолях и деформациях позвоночника у детей: дис. … докт. мед. наук / И.И. Ларькин. – Омск, 2009. – 299 с.
3. Постернак Г.И. Оценка боли у новорожденных и детей раннего возраста. / Г.И. Постернак, М.Ю. Ткачева, Т.Е. Соболева // Медицина неотложных состояний. – 2013. – № 4. – С. 31–36.
4. Шабалов Н.П. Боль и обезболивание в неонатологии / Н.П. Шабалов, С.Л. Иванов – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 156 с.
5. Эпидемиологические аспекты болевого синдрома у новорожденных: результаты анкетирования персонала / А.С. Ваняркина, Н.Н. Мартынович, Я.А. Бахмат [и др.] // Практическая медицина – 2012. – № 7. – С. 83–86.
6. Chiaretti A. Current practice and recent advances in pediatric pain management. / A. Chiaretti, F. Pierri, P. Valentini. // Eur Rev Med Pharmacol Sci. – 2013. – Vol. 17. – P. 112–126.
7. Efe E. Turkish pediatric surgical nurses' knowledge and attitudes regarding pain assessment and nonpharmacological and environmental methods in newborns' pain relief / E. Efe, S. Dikmen, N. Altaş // Pain ManagNurs. – 2013. – Vol. 14. – P. 343–350.
8. Epidemiology and treatment of painful procedures in neonates in intensive care unites / R. Carbajal, A. Rousset, C. Danan [et al.] // JAMA. – 2008. – Vol. 300, № 1. – P. 60–70.
9. Karpe J. Objective assessment of pain-related stress in mechanically ventilated newborns based on skin conductance fluctuations / J. Karpe, A. Misiołek, A. Daszkiewicz // Anaesthesiol Intensive Ther. – 2013. –Vol. 45. – P. 134–137.
10. Pain activates cortical areas in the preterm newborn brain / M. Bartocci, L. Bergqvist, H. Lagercrantz [et al.] // Pain. – 2006. – Vol. 122, № 1–2. – P. 109–117.
11. Walco G.A. The ethics of pain control in infants and children / G.A. Walco, R.C. Cassidy, N.L. Schechter. // N. Engl J Med. – 1994. – Vol. 331, № 8. – P. 541–544.
12.  Walker S.M. Neonatal pain / S.M. Walker. // PaediatrAnaesth. – 2014. – P. 39–48.
13. Портал «Доказательная медицина для всех». Дата обновления: 14.03.2016. / – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: URL: http://medspecial.ru/for_doctors/29/27840/ (Дата обращения: 10.05.2016).