ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ ИЗ ЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА

OPERATIONS IN THE BILIARY TRACT WITH LAPAROTOMY APPROACH

Omurbek Kurbanbayev

the surgeon of the Osh city clinical hospital,

Kyrgyzstan, Osh

АННОТАЦИЯ

Представлены результаты оперативного лечения ЖКБ из лапаротомного доступа при остром холецистите – у 95 и хроническом – у 63 больных. Оперативный доступ – 8–10 см. Осложнения при остром холецистите составили 8,4 %, при хроническом – 6,3 %. Наиболее целесообразным доступом автор считает разрез в правом подреберье длиной не менее 8–10 см.

ABSTRACT

The results of surgical treatment of gall-bladder disease from laparotomy access for acute cholecystitis in 95 and chronic – in 63 patients. Operative access – 8–10 cm. Complications in acutecholecystitis accounted for 8,4 %, in chronic – 6,3 %. The author considers that the most appropriate access is incision in the right upper quadrant of at least 8–10 cm.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холецистит, оперативное лечение, лапаротомный доступ, осложнения.

Keywords: gall-bladder disease (cholelithiasis), cholecystitis, operative treatment, laparotomy approach, complications.

Введение. Лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений в основном оперативное, хотя делаются попытки медикаментозной терапии, но пока они малоэффективны и показания к ним ограничены.

В оперативном лечении длительное время использовался широкий доступ, позволяющий свободно выполнить все этапы операций на желчных путях, но по мере накопления клинического материала были выявлены недостатки этого доступа, высокая травматичность, высокий процент осложнений в ближайшем и отдаленном периодах [2, с. 45; 3, с. 5; 4, с. 12; 5, с. 21]. В последние годы многими исследователями рекомендуется минилапаротомный доступ и лапароскопические операции, которые менее травматичные [1, с. 27; 6, с. 48; 7, с. 405; 8, с. 62]. Однако эти доступы не всегда можно использовать в широком плане, к ним также имеются свои показания и противопоказания и кроме того отсутствие специальной аппаратуры ограничивает их применение. Лапаротомная холецистэктомия не утратила своего значения до настоящего времени и, основываясь на результатах УЗ-исследования, находит свое применение в лечении ЖКБ и ее осложнений.

Цель работы: представить результаты холецистэктомии из лапаротомного доступа.

Материал и методики обследования. Под наблюдением находилось 158 больных, оперированных в хирургическом отделении Ошской городской клинической больницы, из них по поводу острого холецистита – 95 (60,1 %) и хронического – 63 (39,9 %). Среди поступивших женщин было 133 (84,2 %) и мужчин – 25 (15,8 %), возраст больных колебался от 21 до 76 лет.

При анализе давности заболевания у лиц с острым холециститом в сроки от 6 до 12 часов поступило всего 2 (2,1 %), от 12 до 24 часов – 11 (11,6 %), от 24 до 3 суток – 38 (40,0 %) и более 3 суток – 42 (46,3 %). Такое позднее поступление от начала заболевания у большинства больных явилось основанием для выполнения лапаротомной холецистэктомии.

Сроки заболевания у больных с хроническим холециститом были следующие: до 6 месяцев – 39 (61,9 %), от 6 мес. до 1 года – 8 (12,6 %), от 1 года до 3 лет – 10 (15,9 %), а остальные страдали более 3 лет.

В обследовании больных выполняли общий анализ крови и мочи, печеночные и почечные тесты, у лиц старше 50 лет ЭКГ и ультразвуковое исследование до операции с целью диагностики заболевания и после операции – для своевременного выявления осложнений.

Результаты и их обсуждение. Анализ семиотики острого холецистита показал, что этой форме характерна сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в руку, плечо, шею, многократная рвота, повышение температуры и симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, напряжение мышц, повышение содержания лейкоцитов). Для хронического холецистита была характерна тупая боль в правом подреберье, периодически появляющаяся печеночная колика, снижение работоспособности.

Все больные оперированы под эндотрахеальным обезболиванием.

Особое внимание мы уделяли выбору размера доступа для выполнения холецистэктомии. В литературе большинство исследователей рекомендуют использовать минимальные лапаротомные доступы, учитывая их минимальную травматичность и более низкую частоту раневых осложнений. В соответствии с современными классификациями к микролапаротомии относят доступы длиной до 4 см, к современной минилапаротомии от 4,1 до 6 см, к обычной минилапаротомии – от 6,1 до 10 см, а разрезы более 10 см считаются лапаротомными. Как отмечают Ермолов А.С. и соавт. [3, с. 8], выбор среди щадящих способов выполнения холецистэктомии должен быть мотивированным с учетом индивидуального состояния пациента, технических возможностей выбранного метода лечения (наличие специального инструментария) и степени его освоения хирургом. В своей работе мы не использовали оперативные доступы до 6 см, учитывая то обстоятельство, что при применении специальных расширителей раны, но без контроля компрессии тканей, возникает риск нарушения кровообращения, что является причиной раневых осложнений. При выполнении холецистэктомии мы использовали доступы длиной 10 см (в отдельных случаях не более 12 см). До операции обязательно выполняли УЗИ и определяли расположение желчного пузыря, отмечали участок, к которому наиболее близко расположен желчный пузырь и на этом участке выполняли оперативный доступ.

С острым холециститом оперировано 95 больных, из них 12 больных оперировано в первые часы с момента поступления, это были больные с явлениями местного (10 чел.) и разлитого перитонита (2 чел.). Остальные оперированы в течение первых 2 суток, после предоперационной подготовки и динамического наблюдения за больными. Все оперированы под эндотрахеальным обезболиванием, типы операций и характер осложнений после них даны в таблице 1.

Таблица 1.

Типы операций и характер осложнений у больных, оперированных по поводу острого холецистита (n-95)

Большинству больных (91 чел.) выполнена холецистэктомия, осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 7 больных: по 2 случая желчеистечения, пареза кишечника и нагноения раны и у одного – пневмония. Желчеистечение отмечено на 3–4 сутки после операции, но повторная операция не выполнена, дренажи обеспечивали адекватное дренирование, контрольное УЗИ позволило следить за течением осложнения. Парез кишечника также возникал на 3–4 сутки после операции, который удалось ликвидировать медикаментозными средствами (прозерин в/м, 10 % раствор хлорида натрия в/в) и аспирацией содержимого желудка через назогастральный зонд. Пневмония имела место у одной больной, была усилена антибиотикотерапия, назначена дыхательная гимнастика и физиолечение.

У трех больных холецистэктомия сочеталась с наружным дренированием холедоха по Вишневскому. У них в момент операции заподозрен холедохолитиаз, выполнена холедохотомия, конкременты удалены и выполнено наружное дренирование. Еще у одного произведено внутреннее дренирование – наложен холедоходуоденоанастомоз, показанием к его выполнению послужило наличие мелких, замазкообразных конкрементов в холедохе. После наружного дренирования у одного возникло нагноение раны. Из 95 оперированных осложнения отмечены у 8 (8,4 %), летальных исходов не было.

Вторую группу составили больные с хроническим холециститом, которым операция выполнена лапаротомным доступом, типы операций и характер осложнений даны в таблице 2.

Таблица 2.

Типы операций и характер осложнений у больных хроническим холециститом (n-63)

И здесь, как и при остром холецистите, чаще выполняли холецистэктомию, в трех наблюдениях холецистэктомия дополнена наружным дренированием по Вишневскому, и еще у двух – внутренним дренированием: холедоходуоденоанастомозом по Юрашу-Виноградову.

В послеоперационном периоде осложнения отмечены у 4 больных (6,3 %): по одному наблюдению после холецистэктомии было желчеистечение, пневмония и нагноение раны. И у одного больного после наружного дренирования имело место нагноение раны. Лечение осложнений было таким же, как и при остром холецистите.

В послеоперационном периоде больные получали антибиотики (чаще цефалоспоринового ряда) на протяжении 5–6 суток, обезболивающие по требованию и инфузионную терапию, дыхательную гимнастику и лечение сопутствующих заболеваний.

Все оперированные больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Среднее пребывание больных с острым холециститом составило 8,4±0,37 койко-дня и хроническим – 7,1±0,44.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что хорошие результаты оперативного лечения ЖКБ и ее осложнений можно добиться при использовании лапаротомного доступа, не превышающего 10 см. Этот размер доступа не требует специального инструментария и создает условия для выполнения всех этапов операции на желчных путях.

Список литературы:

1. Баранов Г.А. Мини-инвазивные способы холецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холецистите [Текст] / Г.А. Баранов, Е.А. Решетников, Б.В. Харламов // Хирургия. – 2008. – № 6. – С. 27–30.
2. Бебурашвили А.Г. Эволюция подходов к хирургическому лечению осложненного холецистита [Текст] / А.Г. Бебурашвили, А.В. Быков, Е.Н. Зюбина // Хирургия. – 2005. – № 1. – С. 43–47.
3. Ермолов А.С. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему [Текст] / А.С. Ермолов, А.В. Упырев, П.А. Иванов // Хирургия. – 2004. – № 5. – С. 4–9.
4. Измайлов С.Г. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии [Текст]: /автореф. дисс. на соискание уч. ст. докт. мед.наук: 14.00.27 / С.Г. Измайлов. – Казань, 1994. – 34 с.
5. Мамакеев М.М. Проблемы и перспективы хирургического лечения острого холецистита [Текст] / М.М. Мамакеев // Хирургия Кыргызстана. – 1998. – № 1. – С. 19–25.
6. Ходаков В.В. Операции на желчевыводящих путях из минимального доступа [Текст] / В.В. Ходаков // Хирургия. – 1997. – № 8. – С. 47–49.
7. Cuschieri A. Minimal access Surgery and the future of interventional laparoscopy [Text] / A. Cuschieri // Am. J. Surgery. – 1999. – Vol. 161, № 5. – P. 404–408.
8. Popken F. Die CholecystectomicbeimHochrisicopatienten [Text] / F. Popken, R. Kuchle, A. Heintz // Chirurg. – 1998. – № 69. – Р. 61–65.