ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ: ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

CHRONIC ENDOMETRITIS: THE SOLUTIONS TO THE PROBLEM (LITERATURE REVIEW)

Anatolii Rybalka

doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of obstetrics, gynecology and Perinatology, Medical Academy named after S.I. Georgievsky, V.I. Vernadsky Crimean Federal University,

Russia, Republic of Crimea, Simferopol

Anna Sulima

doctor of Medical Sciences,Professor of the Department of obstetrics, gynecology and perinatology, Medical Academy named after S.I. Georgievsky, V.I. Vernadsky Crimean Federal University,

Russia, Republic of Crimea, Simferopol

Evgeniya Yakovchuk

attending physician of the Department of obstetrics, gynecology and perinatology, Medical Academy named after S.I. Georgievsky, V.I. Vernadsky Crimean Federal University,

Russia, Republic of Crimea, Simferopol

Margarita Dizha

candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of obstetrics, gynecology and perinatology, Medical Academy named after S.I. Georgievsky, V.I. Vernadsky Crimean Federal University,

Russia, Republic of Crimea, Simferopol

АННОТАЦИЯ

В статье представлен обзор литературы по проблеме хронического эндометрита (ХЭ), который является клинически значимой нозологической формой с позиций репродуктологии и требует обязательной диагностики и лечения у женщин с патологией репродуктивной системы. Данные литературы последних лет показывают большое разнообразие подходов к лечению, что говорит об отсутствии до настоящего времени единого алгоритма ведения таких пациенток.

ABSTRACT

The article presents a literature review on the problem of chronic endometritis (CE), which is significant nosological form clinically from the standpoint of reproduction and requires mandatory diagnosis and treatment in women with pathology of reproductive system. Literature data of recent years shows a wide variety of treatment approaches, which indicate the absence of a unified algorithm of management of such patients.

Ключевые слова: хронический эндометрит; лечение; репродуктивная функция.

Keywords: chronic endometritis; treatment; reproductive function.

Хронический эндометрит (ХЭ) – клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным фактором возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки.

Актуальность поиска новых подходов к лечению ХЭ обусловлена высокой частотой возникновения нарушений репродуктивной функции женщин на фоне ХЭ, что делает данную проблему не только сугубо медицинской, но и социальной.

По различным данным частота ХЭ составляет от 10 % до 85 %, что в первую очередь связано с «немым» клиническим течением заболевания, отсутствием единого алгоритма диагностики ХЭ, изменением чувствительности возбудителей к традиционной терапии [16]. Наибольшая заболеваемость ХЭ встречается в группе женщин детородного возраста (средний возраст заболевших составляет 36 лет). Длительное течение ХЭ приводит к развитию бесплодия, неудачам в программах эктракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов, невынашиванию беременности [4; 10].

Лечение хронического эндометрита (ХЭ) представляет собой комплексный, этиологически и патогенетически обоснованный, поэтапный процесс, который основывается на результатах тщательного обследования состояния эндометрия. В настоящее время принята концепция двухэтапной терапии ХЭ [4].

Первый этап состоит в проведения этиотропной терапии антибиотиками широкого спектра действия, анаэробными средствами и/или противовирусными препаратами,направленными на элиминацию микробного агента, повреждающего эндометрий. Базовой антибактериальной терапией является комбинация фторхинолонов, цефалоспоринов III поколения, нитроимидазолов, макролидов и нитроимидазолов, также возможно сочетание макролидов и пенициллинов.

При вирусной природе ХЭ распространенным является назначение препарата Панавир. По мнению ряда ученых Панавир является универсальным препаратом при ХЭ обусловленным ВПЧ, герпетической, цитомегаловирусной, аденовирусной инфекцией [5]. Выявлено, что кроме прямого противовирусного действия Панавир стимулирует продукцию эндогенных интерферонов и обладает противовоспалительным действием. Также могут применятся аналоги нуклеозидов (Ацикловир, Валтрекс) в длительном режиме не менее 3-х месяцев.

У пациенток с явными клиническими признаками ХЭ и стерильных посевах эндометрия возможно проведение лечения антибиотиками широко спектра действия и/или противовирусной терапии.

Существуют наблюдения по использованию нестероидных противовоспалительных средств в качестве альтернативы противомикробным препаратам для устранения воспалительного процесса у женщин с неспецифическим ХЭ [7].

Способностью активировать действие лекарственных препаратов, облегчить их проникновение в очаг инфекции, обладают протеолитические ферменты. Многочисленные исследования показывают высокую эффективность препарата лонгидаза, который повышает клиническую эффективность этиотропной терапии, способствует восстановлению морфофункционального состояния эндометрия, также рекомендован в послеоперационном периоде [12].

Эффективность проводимого лечения значительно увеличивается при включении в программы комплексного лечения физических терапевтических методов. Однако использование физических факторов в программах восстановления репродуктивной функции ограничивается наличием целого ряда существенных нерешенных проблем. До настоящего времени не уточнены механизмы лечебного действия физических факторов, не разработаны принципы дифференцированного выбора, не определены предикторы эффективности и способы их мониторирования в процессе лечения.

Выделены основные синдромы, приводящие к нарушениям репродуктивной функции, которые сохраняются после медикаментозного и хирургического лечения. К ним относятся синдром воспаления (иммунологической дисфункции), синдром дисрегенерации (фибродеструктивный или гипорегенераторный), дисциркуляторный синдром (преимущественно гиповаскуляторный), дистрофический синдром (чаше гипотрофический) и синдром овариальной недостаточности [19].

Главной целью второго этапа терапии ХЭ является восстановление морфофункционального потенциала эндометрия путем коррекции вторичных повреждений ткани. Вид терапии ХЭ зависит от морфологического состояния эндометрия и наличия сочетанной гинекологической патологии. Первый момент заключается в выраженности воспалительной реакции и наличии обширных участков склероза и/или атрофии в эндометрии, что определено давностью течения процесса и приводит к нарушению рецептивности эндометрия при продолжительности заболевания более 2 лет.

Для восстановления поврежденного эндометрия используют различные варианты метаболической терапии, преформированные физические и бальнеологические факторы, гормональные препараты, иммуномодуляторы.

Важную роль в нарушении репродуктивной функции имеют иммунологические изменения: увеличение числа макрофагов, клеточный и медиаторный дисбаланс, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов в связи с этим обосновано назначение иммуномодулирующих препаратов. Это способствует противомикробной защите, а также сдерживает развитие клинических форм некоторых вирусных инфекций. На основании данных изучения иммунного и интерферонового статуса пациенток с ХЭ коррекцию проводят такими препаратами: Галавит, Иммуномакс, Полиоксидоний, Ликопид.

По мнению одних авторов оптимальным препаратом для лечения больных с ХЭ является Галавит [9]. Он способствует уменьшению синтеза фактора некроза опухолей, интерлейкина-1 и других острофазных белков из гиперактивированных макрофагов, повышает неспецифическую резистентность, оказывает протективное действие на проявления токсемии. Это приводит к нормализации проницаемости сосудов, нервной трофики, ускорению эпителизации и регенерации эндометрия.

Другие авторы считают необходимым в качестве иммуномодулятора использовать Полиоксидоний [11]. Данный препарат имеет схожее влияние на неспецифическую защиту организма. Среди отличительных особенностей препарата можно отметить способность усиливать цитотоксичность натуральных киллеров, увеличивать образование антител, а также его антиоксидантное и детоксикационное свойство. Терапия, включающая ликопид и полиоксидоний у пациенток с неспецифическим ХЭ способствует улучшению чувствительности эндометрия к гормональной регуляции, снижению субпопуляций лимфоцитов, что указывает на снижении интенсивности местного воспалительного процесса.

Введение в комплекс терапии препаратов иммуномодулирующей активности значительно ускоряет процессы регенерации ткани, способствует быстрому купированию клинических симптомов, устранению интоксикации, нормализации морфологической структуры и эхографической картины эндометрия, нормализации менструальной функции, нормализации показателей иммунного статуса, восстановлению репродуктивной функции.

Обоснованным является применение прямых метаболических активаторов, приводящих к усилению тканевого обмена, активации энергетических процессов в клетках, устранению последствий гипоксии в ткани, в том числе угнетению анаэробного гликолиза. С этой целью используются комплексные метаболические препараты, длительность назначения которых должна составлять не менее 1 месяца. Ярким представителем данной группы препаратов является депротеинизированный гемодериват крови телят.

В исследованиях зарубежных коллег отмечена высокая эффективность внутриматочного введения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), препарата Филграстим. Г-КСФ повышает концентрацию в эндометрии тромбоцитарного фактора роста эндотелиальных клеток, играющего важнейшую роль в стимуляции ангиогенеза [18; 21].

Уставлен положительный эффект на рост эндометрия в циклах ЭКО у бесплодных женщин вагинального или орального приема вазодилятаторов типа силденафила цитрата совместно с кломифеном цитратом.

Для увеличения толщины эндометрия при низком уровне сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭРФ) в сыворотке крови предложено в состав комплексной предгестационной подготовки вводить метилпреднизолон в дозировке 8 мг в сутки с 1-го по 25-й день менструального цикла, что ведет к увеличению уровня СЭРФ и соответственно толщины эндометрия [13].

Научно доказаны морфофункциональные изменения эндометрия у всех женщин с неудачными попытками ЭКО в анамнезе [8]. При обнаружении у таковых совпадений в 3 и более локусах системы генов тканевой совместимости (HLA) II класса целесообразным является проведение подготовительных мероприятий с использованием иммуноглобулинотерапии.

Физические факторы традиционно используются в комплексной терапии ХЭ. Задачами физиотерапии при ХЭ являются, в первую очередь, улучшение гемодинамики органов малого таза, ускорение процессов регенерации эндометрия, стимуляция функции рецепторов, повышение иммунологических свойств.

Распространены электроимпульсная терапия, переменное магнитное поле низкой частоты, интерференционные токи, ток надтональной частоты. Подробно изучено применение низкочастотной электроимпульсной терапии при абдоминально-вагинальном расположении электродов, которая позволяет улучшить имплантационный потенциал эндометрия и увеличить частоту наступления беременности у женщин с «тонким» эндометрием в 3–4 раза.

Возможно применение низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения красного спектра с помощью аппарата «Матрикс». Некоторые исследователи используют лазеротерапию для улучшения гормонкорригирующего, гипоадгезивного и противовоспалительного эффекта проводимого лечения. Применяя данную методику, установлено повышение уровней стероидных гормонов яичников – эстрадиола и прогестерона, а также стабилизация баланса половых гомонов. В результате совместного применения контрастного массажа с лазеротерапией выявлен на 50 % более интенсивный рост эндометрия [1].

С целью увеличения биодоступности препаратов предложена методика использования фотофореза гиалуронидазы с азоксимербромидом, обнаружен более выраженный дефиброзирующий и анальгетический эффект.

Многие авторы подтверждают, что бактерицидное действие на флору усиливается при сочетанном применении низкочастотного ультразвука с антисептиками и антибиотиками [6]. При этом гибель микробов происходит при меньших концентрациях антисептиков, меньших затратах времени, а также низкой интенсивности воздействия. Также предлагают включать в программу лечения низкочастотный ультразвук и введение с его помощью лекарственных веществ, что приводит к качественной санации очага инфекции, детоксикации и импрегнации лекарственного вещества вглубь тканей.

Имеются данные о высокой эффективности использования экзогенного оксида азота в комплексном лечении хронического эндометрита. Данный вид терапии нормализует нарушенную микроциркуляцию, активирует фагоцитоз и функцию макрофагов, снижает микробную обсемененность, усиливает рост фибробластов, сосудов. Доказана эффективность внутривлагалищного введения оксида азота с целью оптимизации подготовки пациенток с ранее безуспешными программами ЭКО на фоне «тонкого» эндометрия [3; 20].

Кроме оксида азота в практической медицине нашло применение газовой смеси (СО2 и N2) в процессе подготовки «тонкого» эндометрия к программе ЭКО [15; 22]. Применение метода орошения газовой смесью в период одного менструального цикла у женщин с «тонким» эндометрием позволяет существенно увеличить толщину эндометрия. Этот способ можно рекомендовать для подготовки эндометрия к последующим переносам эмбрионов у пациенток с неуспешными попытками ЭКО, причиной которых было нарушение имплантации, обусловленное «тонким» эндометрием.

Из электроимпульсной терапии используют полостные методики. Обладая вазотропным эффектом, электроимпульсная терапия дает возможность устранить нарушения микроциркуляции и улучшить трофику ткани. Исследования подтверждают надежность и безопасность интерференционных токов у пациенток с ХЭ.

Некоторые исследователи предлагают включать общую магнитотерапию в комплекс лечения, ссылаясь на то, что на ее фоне достигается исчезновение клинических признаков заболевания, нормализация субпопуляционного состава Т-лимфоцитов, функциональной активности нейтрофилов, уровней IgM, ЦИК [20]. Доказана результативность использования «бегущего» магнитного поля у пациенток с бесплодием на фоне ХЭ. Эффективность данного метода особенно высока при ХЭ с преобладанием эксудативно-пролиферативных изменений в эндометрии.

В комплексном лечении ХЭ рекомендуют применять различные методики контрастного массажа области живота и поясницы. Общим отличительным свойством лечебного массажа, по сравнению с медикаментозной терапией, является способность влиять на функциональные системы, трансформирующие местные реакции на целый организм, тем самым активируя его резервные возможности. Достоверно выявлено улучшение показателей доплеровской флуометрии, снижение периферического вазоспазма, улучшение общей микроциркуляции, косвенные признаки повышения адгезивно-агрегационной активности форменных элементов крови при применении контрастного массажа [2].

Некоторые авторы считают целесообразным использование оральных контрацептивов и комбинации эстрогенов в течении нескольких менструальных циклов [17].

Основными критериями эффективности проведенного лечения ХЭ служат: купирование клинических симптомов, элиминацией микробного агента из полости матки, стабилизация уровней иммунокомпетентных клеток, провоспалительных цитокинов; улучшение микроциркуляции эндометрия; нормализации реологии крови.

Главной целью лечения, определяющей качество терапии, служит наступление беременности и адекватное течение процесса гестации.

Хронический эндометрит является клинически значимой нозологической формой с позиций репродуктологии и требует обязательной диагностики и лечения у женщин с патологией репродуктивной системы.

Данные литературы последних лет показывают большое разнообразие подходов к лечению, что говорит об отсутствии до настоящего времени единого алгоритма ведения таких пациенток.

Список литературы:

1. Гайдарова А.Х., Самарина Е.А., Кульчицкая Д.Б., Ктенко Н.В., Тарасова Т.Ю., Сычева А.Ю. Эффективность монотерапевтических методик с применением физических факторов у пациенток с хроническим эндометритом // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2015. – № 2. – С. 80–83.
2. Гайдарова А.Х., Кульчицкая Д.Б., Сычева А.Ю., Алисултанова Л.С., Котенко Н.В., Тарасова Т.Ю. Динамика функциональных характеристик микроциркуляторного русла у пациенток позднего репродуктивного возраста с хроническим эндометритом под влиянием контрастного массажа // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2014. – № 4. – С. 33–37.
3. Грищенко Н.Г., Котлик Ю.А., Весич Т.Л. Оптимизация результатов программ ЭКО при использовании экзогенного оксида азота для повышения рецептивности эндометрия // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. – Т. 15, № 2. – С. 80–82.
4. Зароченцева Н.В., Аршакян А.К, Меньшикова Н.С, Титченко Ю.П. Хронический эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2013. – № 5. – С. 21–27.
5. Мальцева Л.И., Смолина Г.Р., Шарипова Р.И., Багаева М.И., Петрянина Е.В., Стовбун С.В. Хронический эндометрит в практике акушера-гинеколога // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2015. – № 5. – С. 102–105.
6. Мелкозерова О.А., Башмакова Н.В., Пацюк О.В., Погорелко Д.В. Энергия низкочастотного ультразвука в терапии и профилактике хронического эндометрита как патогенетического фактора неразвивающейся беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – № 5. – С. 31–34.
7. Петров Ю.А. Современные аспекты лечения хронического эндометрита // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 11. – С. 563–565.
8. Плужникова Т.А., Комаров Е.К. Диагностика и лечение хронического эндометрита у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе // Журнал акушерства и женских болезней. – 2012. – Вып. 2. – С. 52–55.
9. Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н. Эффективность иммуномодулятора Галавита в лечении воспалительных заболеваний органов малого таза // РМЖ, Акушерство и гинекология. – 2013. – № 1. – С. 31–39.
10. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Капустина М.В. Лечение пациенток с хроническим эндометритом перед проведением экстракорпорального оплодотворения. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2008. – № 5. – С. 80–81.
11. Сизякина Л.П., Алубаева Н.Г. Место иммунокорригирующей терапии в лечении хронического рецидивирующего эндометрита // Лечащий врач. – 2010. – № 11. – С. 103–105.
12. Унанян А.Л., Коссович Ю.М. Хронический эндометрит: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение. Роль антифиброзирующей терапии // Лечащий врач. – 2012. – № 11. – С. 35–40.
13. Ходжаева З.С., Мусиенко Е.В. Клинико-патогенетическое обоснование исследования секреции ангиогенных факторов в лютеиновую фазу менструального цикла у женщин с повторными потерями беременности в анамнезе // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 8. – С. 61–65.
14. Чандра-Д. Мелло Р. Общая магнитотерапия как способ патогенетически обоснованного лечения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2011. – № 3. – С. 10–13.
15. Царькова М.А., Семенцова Н.А. Новый подход к комплексной терапии пациенток с патологией эндометрия // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2014. – № 5. – С. 50–53.
16. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: современные взгляды на проблему // Consilium Medicum (женское здоровье). – 2011. – Т. 13 № 6. – С. 36–39.
17. Eckert L.O., Hawes S.E. Endometritis: The clinical-pathologic syndrome. Am J Obstet Gynecol. – 2002. – 186 (4). – P. 690–695.
18. Gleicher N., Vidali A., Barad D.H. Successful treatment of unresponsive thin endometrium // Fertil. Steril. 2011. – Т. 95. – № 2123. – Р. 13–17.
19. Kitaya K. Prevalence of chronic endometritis in recurrent miscarriages // Fertil. Steril. – 2011. – Vol. 95, № 3. – P. 1156–1158.
20. Knudston E.J., Shellhaas C. et. al. The association of chronic endometritis with preterm birth // Am J Obstet Gynecol. 2007. Apr. – P. 1–4.
21. Lebovitz O., Orvieto R. Treating patients with “thin” endometrium — an ongoing challenge // Gynecol. Endocrinol. – 2014. – T. 30. – № 6. – P. 409–414.
22. Trautmann G.M., Kip K.E. Do short-term markers of treatment efficacy predict long-term sequelae of pelvic inflammatory disease? // Am J Obstet Gynecol 2008. – P. 1–7.