КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СОННЫХ АРТЕРИЙ

COGNITIVE FUNCTIONS OF PATIENTS WITH STENOTIC LESIONS OF CAROTID ARTERIES

Ihor Samarskiy

head of Vascular Surgery Department of Military Medicine Clinical Center of Southern Region,

Ukraine, Odessa

Anna Perkova

phD, Ass. Professor of the Neurology Department of Odessa National Medical University,

Ukraine, Odessa

Elena Kolesnik

assistant of the Neurology Department of Odessa National Medical University, Ukraine, Odessa

АННОТАЦИЯ

Целью настоящего исследования была оценка когнитивных функций у больных со стенотическим поражением сонных артерий. Исследование проведено на базе ВМКЦ ЮР (г. Одесса, Украина). Проведен анализ клинических исследовали у 29 больных, которым была выполнена классическая эндартерэктомия по стандартной схеме профилактики ишемических нарушений у которых применяли интраоперационную нейпротекцию с помощью препарата неотона (I группа). Контрольную группу составили 45 пациентов (II группа), оперированных по общепринятой методике, без применения нейропротекции. Состояние когнитивной функции оценивали с помощью короткой шкалы оценки психического статуса MMSE и Монреальской шкалы (МоСА). Изучение когнитивных функций с применением шкалы краткой оценки психического статуса (MMSE) у больных показало, что средний балл у них равен 27,5 ± 0,4 в І группе и 27,9 ± 0,3 – во ІІ группе, что соответствует умеренному когнитивному дефицита. Соответственно, при оценке по шкале МоСА в I группе оценка составила 23,2 ± 0,3 баллов, а во II – 23,7 ± 0,2 баллов. После проведенного оперативного вмешательства у пациентов значительно улучшились показатели по шкалам ММSE и MoCA, позитивная динамика была более выраженной в І группе.

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate cognitive functions in patients with stenotic lesions of the carotid arteries. The study was conducted on the basis of MMCCSR (Odessa, Ukraine). The analysis of clinical outcomes was conducted in 29 patients who underwent endarterectomy with standard classical scheme prevention of ischemic disorders and who have used intraoperative neuprotection using neoton (I group). The control group consisted of 45 patients (II group), operated by the standard technique, without the use of neuroprotection. Status of cognitive function was assessed using the short scale assessment of mental status MMSE scale and Montreal (MoCA). The study of cognitive functions with a brief assessment of mental status scale (MMSE) patients showed that the average score they have equal 27,5 ± 0,4 in the I group and 27,9 ± 0,3 – in the II group, which corresponds to moderate cognitive deficit. Accordingly, when assessing on the MoCA score in group I was 23,2 ± 0,3 points, and in the II – 23,7 ± 0,2 points. Following the surgery patients significantly improved scores on MMSE and MoCA, the positive dynamics was more pronounced in the I group.

Ключевые слова: когнитивный дефицит, стенозирующие заболевания, сонные артерии, диагностика.

Keywords: cognitive deficiency, stenotic diseases, carotic arteries, diagnosis.

Пациенты с сосудистыми заболеваниями головного мозга составляют до 20 % неврологических больных, при этом ведущую роль в их структуре играют атеросклеротические поражения. У каждого четвертого больного с клинически значимыми атеросклеротическими бляшками регистрируются острые нарушения мозгового кровообращения с последующим развитием нейропсихологического дефицита [1, c. 199; 2, c. 186; 6, c. 424; 7, c. e0146890].

Клиническими проявлениями ишемизации. мозговых структур является когнитивная дисфункция, появление общемозговых расстройств и углубление очаговой симптоматики [2, c. 187; 3 c. 137; 7 c. e0146890]. Диагностика минимальных проявлений когнитивного дефицита представляется достаточно сложной задачей, учитывая разнообразие нарушений мнестических функций при стенозирующих заболеваниях сонных артерий [3; 7; 8].

Целью настоящего исследования была оценка когнитивных функций у больных со стенотическим поражением сонных артерий. Состояние когнитивной функции оценивали с помощью короткой шкалы оценки психического статуса MMSE и Монреальской шкалы (МоСА).

Материал и методы Исследование проведено на базе ВМКЦ ЮР (г. Одесса, Украина). Проведен анализ клинических исследовали у 29 больных, которым была выполнена классическая эндартерэктомия по стандартной схеме профилактики ишемических нарушений у которых применяли интраоперационную нейпротекцию с помощью препарата неотона (I группа). Контрольную группу составили 45 пациентов (II группа), оперированных по общепринятой методике, без применения нейропротекции. Использованы следующие критерии включения пациентов в исследование: наличие стеноза сонных артерий более 60 % в сочетании с: перенесенными ранее преходящими ишемическими атаками или amaurosis fugax (транзиторная монокулярная потеря зрения) дисциркуляторной энцефалопатией II и III степени; перенесенным ранее неинвалидизирующим лакунарным инсультом; наличием эмболоопасных атеросклеротических бляшек; наличие стеноза сонных артерий более 70 % при отсутствии клинических проявлений хронической сосудисто-мозговой недостаточности и стабильной атеросклеротической бляшке, скорость линейного кровотока по общей сонной артерии более 95 см/с, выраженное снижение средней линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии (индекс асимметрии более 25 %) выраженное снижение индекса периферического сопротивления в СМА (трансмиссионный индекс пульсаций <0,5), наличие функционирующего назоорбитального анастомоза и корковых коллатералей из системы задней мозговой артерии; снижение индексов реактивности при нагрузке с углекислым газом и коэффициентов ауторегуляции ниже критических значений или инверсия реакций; толщина комплекса интима-медиа сонных артерий > 0,9 мм; отсутствие внутрипросветных тромбов; отсутствие контралатеральной окклюзии сонной артерии и билатеральных тяжелых стенотических поражений брахиоцефальных сосудов; отсутствие в анамнезе перенесенного инсульта; отсутствие в анамнезе указаний на выполнение хирургических вмешательств на брахиоцефальных сосудах; информированное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения: пациенты с рестенозом после ранее выполненной каротидной эндартерэктомии или каротидного стентирования, пострадиационным стенозом сонных артерий, преимущественным поражением вертебробазилярного бассейна (поражение позвоночных и подключичных артерий), выполненные ранее интракраниальные микроанастомозы на стороне окклюзии; тяжелые нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, фибрилляция и трепетание предсердий и желудочков), выраженная дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность III-IV ФК, высокий периоперационный риск. Все пациенты были обследованы в соответствии с клиническими протоколами, утвержденными приказами МЗ Украины [4].

Состояние когнитивной функции оценивали с помощью короткой шкалы оценки психического статуса MMSE и Монреальской шкалы (МоСА) [8, c. 107]. Статистическую обработку полученных данных проводили методами анализа таблиц сопряженности, дисперсионного и корреляционного анализа с помощью программного обеспечения Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США) [5, c. 81–106; 133–154].

Результаты исследования.

В обеих клинических группах преобладали мужчины, соответственно, 19 (65,5 %) в І группе и 28 (62,2 %) – во ІІ группе. Средний возраст больных составил 59,9 ± 3,8 лет в I группе и 60,4±2,5 лет во II группе. Средняя продолжительность заболевания на момент обследования составила соответственно 7,1 ± 0,7 и 7,4±0,8 лет.

• о структуре сопутствующей патологии у обследованных больных превалировали проявления системного атеросклероза, на втором месте по частоте находились хронические заболевания ЖКТ, на третьем – сахарный диабет и заболевания мочевыводящей системы. У всех обследованных были выявлены окклюзирующие поражения сонных артерий. При оценке выраженности стеноза установлено, что среди больных в обеих клинических группах преобладали лица с рестрикции кровотока на 80–90 %.

Преимущественной локализацией стеноза была бифуркация общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию. При этом частота выявления коротких атеросклеротических бляшек составила в I группе 25 (86,2 %), а удлиненных – 4 (13,8 %). Соответственно, во II группе число коротких АБ составило 38 (84,4 %), а удлиненных – 7 (15,6 %). При дуплексном исследовании брахиоцефальных сосудов у большинства пациентов были обнаружены гетерогенные АБ с преобладанием гипоэхогенного компонента (2-й тип по Geraulakos et al. (1993) и протоколу ACSRS – у 56 (75,7 %) случаев и гетерогенные с преобладанием изоэхогенного компонента (3-й тип) – у 13 (17,6 %), Атеросклеротические бляшки 1-го и 4-го типов имели место у 5 (6,7 %) пациентов.

Оценка неврологического статуса в дооперационном периоде показала, что практически у всех пациентов имели место проявления пирамидного и вестибулярно-атаксического синдрома. Пирамидная недостаточность с противоположной стороны к пораженного сосуда имела место в 66 (89,9 %), вестибулярно-атаксическая синдром – в 79,1 %. Устойчивый цефалгический синдром определен в 69 (93,2 %) больных. Очаговая неврологическая симптоматика имела место у 71 (95,9 %). Реже встречались другие симптомокомплексы.

Легкая асимметрия улыбки и сглаженность носогубной складки имели место у 44 (59,5 %) человек. Дизартрия легкой степени выраженности, при которой нарушалась произношение сонорных и африкативних звуков, оказывалась в 7 (9,5 %) пациентов. Гемигипестезия определена у 19 (25,7 %) случаях. У 2 (2,7 %) пациентов имел место гемигипергидроз.

Псевдобульбарный синдром легкой степени выраженности в виде слабовыраженных нарушений артикуляции, глотания, непостоянных рефлексов орального автоматизма отмечался у 3 (4,1 %) больных. Признаки экстрапирамидных нарушений были обнаружены в 2 (2,3 %) пациентов.

По результатам обследования выявлено, что у 92 (53,4 %) пациентов были характерные признаки хронической ишемии головного мозга (постинфарктные маляционные кисты – у 27 (36,5 %) человек, лейкоареоз – у 31 (41,9 %) пациентов, преимущественно перивентрикулярной локализации). Очаговые ишемические изменения в ряде случаев определялись как на стороне стеноза, так и контралатерально. Аномалии Вилизиева круга были определены во время ангиографического исследования у 16 (21,6 %) пациентов.

Изучение когнитивных функций с применением шкалы краткой оценки психического статуса (MMSE) у больных показало, что средний балл у них равен 27,5 ± 0,4 в І группе и 27,9 ± 0,3 – во ІІ группе, что соответствует умеренному когнитивному дефицита. Соответственно, при оценке по шкале МоСА в I группе оценка составила 23,2 ± 0,3 баллов, а во II – 23,7 ± 0,2 баллов. Случаев клинически выраженной деменции не было ни у одного больного.

После проведенного оперативного вмешательства у пациентов значительно улучшились показатели по шкалам ММSE и MoCA (табл. 1).

Большинство больных, отмечавших ухудшение памяти до операции, через 6 месяцев отметили, что лучше активно фиксируют внимание, легче вспоминают текущие факты, имена, телефонные номера, лучше ориентируются при выполнении интеллектуальных задач (разгадывание кроссвордов, игра в шахматы и т. д.). Кроме того, только у одного (3,4 %) пациента I группы и 4 (8,9 %) – II группы сохранились жалобы на бессонницу и частое пробуждение ночью.

Таблица 1.

Динамика показателей по шкалам ММSE и MoCA

Примечание: * – различия между группами статистически значимы (p<0,05)

Таким образом, применение нейропротекции во время оперативного вмешательства по поводу стенозирующих заболеваний сонных артерий позволяет значительно снизить уровень когнитивного дефицита у пациентов. Показано, что легкие когнитивные нарушения являются одним из наиболее распространенных состояний в структуре семиотики у больных со стенотическим поражением сонных артерий.

Список литературы:

1. Белоярцев Д.Ф. Каротидная эндартерэктомия и каротидное стентирование: взгляд сосудистого хирурга / Белоярцев Д.Ф. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2016. Т. 22. № 1. С. 199–209.
2. Когнитивные процессы у больных со стенозом сонной артерии: исходные нарушения и восстановление после оперативного лечения / Ерофеев А.А., Войтенко А.М., Самойлова С.В., Булка А.П. // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2010. № 3 (31). С. 186–188.
3. Кутлубаев М.А. Выявление когнитивного дефицита в практике терапевта: обзор скрининговых шкал [Текст] / М.А. Кутлубаев // Терапевтический архив: научно-практический журнал. – 2014. – № 11. – С. 135–138.
4. Приказ МЗ Украины от 13.06.2008 № 317 «Об утверждении клиническиз протоколов оказания медицинской помощи по специальности «Нейрохирургия». Электронный ресурс. Режим доступа: http://moz.gov.ua/ua/portal/dn_20080613_317.html [Дата обращения: 01.09.2016].
5. Халафян А.A. Statistica 6. Статистический анализ данных / А.А. Халафян. – 2-е изд. – Москва: Бином, 2010. – 522 с.
6. Abbott A. Critical Issues That Need to Be Addressed to Improve Outcomes for Patients With Carotid Stenosis. Angiology. 2016 May;67(5):420-6.
7. Association between Carotid Artery Stenosis and Cognitive Impairment in Stroke Patients: A Cross-Sectional Study. / Yue W, Wang A, Zhu R [et al.] // PLoS One. – 2016 – Vol. 11(1) – e0146890.
8. Relationship between the Montreal Cognitive Assessment and Mini-mental State Examination for assessment of mild cognitive impairment in older adults. / Trzepacz P.T., Hochstetler H., Wang S. [et al.] // BMC Geriatrics. – 2015 – Vol. 15 – P. 107.