ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕКРОТИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

EVALUATION OF NECROTIZING PANCREATITIS PATIENTS TREATMENT RESULTS

Eldar Ablaev

phD, assistant professor of the Department of Surgery № 2 by Medical Academy named after S.I. Georgievsky FSEAO HE “Crimean Federal University named after V.I. Vernadsky”,

Russia, Simferopol

АННОТАЦИЯ

Проанализированы результаты хирургического лечения 121 пациента с острым деструктивным панкреатитом. Произведено сравнение клинической эффективности применения малоинвазивных и традиционных методов в лечении острого деструктивного панкреатита. Изучены послеоперационные хирургические осложнения, их характер и частота встречаемости.

ABSTRACT

 Analyzed the results of 121 patients surgical treatment with acute destructive pancreatitis. Comparison of the clinical effectiveness of minimally invasive and traditional techniques in the treatment of acute destructive pancreatitis. Studied postoperative surgical complications, their nature and frequency of occurrence.

Ключевые слова: острый панкреатит, лапароскопия, хирургическое лечение.

Keywords: acute pancreatitis, laparoscopy, surgical treatment.

Лечение острого панкреатита (ОП) и по сей день остается одной из наиболее актуальных проблем абдоминальной хирургии. За последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты заболеваемости панкреатитом как в Украине, так и в большинстве стран мира. Например, если в 1980-е годы больные с панкреатитом в Украине составляли 20,1 % от общего числа больных с ургентными заболеваниями органов брюшной полости, то в 2010 году этот показатель возрос до 41,7 %, и острый панкреатит занял первое место среди неотложных абдоминальных хирургических заболеваний. А показатели летальности при некротическом панкреатите варьируют в пределах 18–70 % [1; 3].

Материалы и методы исследования.

Проведен ретро- и проспективный анализ результатов лечения 121 пациента по поводу некротического панкреатита, у которых были выполнены различные оперативные вмешательства.

Обследуемые пациенты были разделены на две группы. В основную группу вошли 80 пациентов, у которых диагностировали деструктивный ОП. В хирургическом лечении пациентов приоритетными были миниинвазивные пункционно-дренирующие и эндовидеохирургические вмешательства.

41 пациенту (группа сравнения) по поводу некротического панкреатита выполняли открытые оперативные вмешательства.

Диагноз ОП устанавливали на основе анализа клинико-лабораторных данных и результатов инструментальных исследований.

Лабораторные исследования включали определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов в периферической крови, содержания глюкозы в крови, показателей печеночных проб, С-реактивного протеина, уровня кальция и прокальцитонина в крови, активности амилазы в крови и моче. Из инструментальных методов основными были ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), лапароскопия. При билиарных формах деструктивного ОП применяли эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию с последующим выполнением транспапиллярных оперативных вмешательств.

Для объективизации оценки тяжести состояния больных использовали одну из клинико-лабораторных шкал интегральной оценки параметров физиологического состояния больных – систему SAPS (Simplified Acute Physiology Score), предложенную J.L. Gall и соавторами.

Результаты и их обсуждение.

Тяжесть состояния больных и распространенность деструкции в обеих группах оценивали в соответствии с Международной классификацией ОП (Атланта, 1992). У всех больных отмечено тяжелое течение ОП. Острые жидкостные образования в брюшной полости обнаружены у 29 (36,2 %) больных основной группы и у 10 (24,4 %) – группы сравнения; острая псевдокиста поджелудочной железы (ПЖ) – соответственно у 17 (21,2 %) и 6 (14,6 %); абсцесс ПЖ – у 5 (6,2 %) и 3 (7,3 %).

Интенсивную консервативную терапию проводили на ранних стадиях ОП у больных обеих групп.

Показанием к выполнению оперативного вмешательства у больных было наличие, как минимум, двух критериев:

• прогрессирование перитонеальных симптомов;
• прогрессирующее увеличение количества жидкости в свободной брюшной полости;
• формирование локального очага деструкции в брюшной полости или забрюшинном пространстве с прогрессированием интоксикационного синдрома, что подтверждено при оценке по шкале SAPS;
• наличие острого деструктивного холецистита, холедохолитиаза.

Хирургическое вмешательство у больных группы сравнения предусматривало широкую лапаротомию, некрсеквестрэктомию и завершалось сквозным дренированием по Beger, локальной лапаротомией или программированной лапаростомией.

После операции оценивали динамику лейкоцитарного индекса интоксикации, сумму баллов по шкале SAPS, сроки их нормализации, проводили УЗИ, компьютерный мониторинг.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием общепринятых критериев достоверности (критерия Стьюдента, коэффициента и критерия достоверности корреляции).

Вовремя лапароскопической диагностики фиксировали очаги стеатонекроза, объем и характер выпота в свободной брюшной полости, наличие инфильтрата в забрюшинном пространстве. Даже при минимальном объеме выпота его обязательно эвакуировали для оценки окраски при естественном освещении, микробиологического и биохимического исследований.

Люмбоскопическое дренирование, санацию и дренирование с помощью эндоскопии выполняли под эндотрахеальным наркозом. Чтобы при минимальной травме обеспечить доступ к очагам деструкции в забрюшинном пространстве, их адекватно дренировать и избежать контакта содержимого очага с брюшной полостью, одновременно использовали две лапароскопические стойки и интраоперационное УЗИ.

Метод позволял при малой травматичности доступа уменьшить вероятность внешнего инфицирования брюшной полости во время вскрытия и санации очага деструкции, обеспечит его адекватное дренирование с использованием широкопросветных трубок. При этом минимально нарушаются естественные биологические барьеры, отграничивающие гнойно-некротический очаг. По данным УЗИ на завершающем этапе операции после десуфляции контролировали правильность установления дренажей, адекватность санации очага, отсутствие недренированных полостей. Метод успешно применен у 6 больных при преимущественном распространении панкреатического экссудата по левостороннему типу.

Тактику лечения больных по поводу деструктивного ОП с использованием миниинвазивных вмешательств во многом определял бактериальный и биохимический состав экссудата свободной брюшной полости, ограниченных жидкостных образований в забрюшинном пространстве, острых псевдокист и абсцессов ПЖ.

Многообразие вариантов локализации, распространения и характера изменений в ПЖ, окружающих органах и тканях при деструктивном ОП обусловило различный объем открытых оперативных вмешательств. Основные методы дренирующих операций при панкреонекрозе (закрытом, открытом и полуоткрытом) включали различные технические способы наружного дренирования клетчатки забрюшинного пространства и брюшной полости.

Вид дренирующей операции выбирали на основании данных о топографоанатомическом расположении патологического очага, фазы течения заболевания, а также стремления обеспечить адекватную санацию и дренирование очага деструкции при минимальной агрессии хирургического доступа.

На начальном этапе лечения в основной группе, в зависимости от варианта течения деструктивного ОП, выполняли лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости – у 12 (9,9 %) больных, чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ при наличии ограниченных жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства – у 51 (63,8 %) либо санацию и дренирование очагов некроза – у 22 (16,3 %).

У больных обеих групп, помимо динамики общего состояния, анализировали послеоперационные осложнения, их характер и частоту. Наличие осложнений во многом определяло тяжесть состояния больных после операции, влияло на длительность послеоперационного периода, исход заболевания.

Толстокишечный свищ возник у 3 (8,8 %) больных основной группы и у 4 (9,8 %) – группы сравнения; тонкокишечный свищ – соответственно у 1 (13 %) и 2 (4,9 %); панкреатический свищ – у 2 (2,5 %) и 5 (12,2 %); аррозивное кровотечение – у 2 (2,5 %) и 3 (7,3 %); нагноение операционной раны – у 4 (9,8 %) и 9 (17,1 %); спаечная непроходимость кишечника – у 1 (2,4 %) больного группы сравнения.

Продолжительность лечения в отделении реанимации после операции составила в среднем (6,1±2,8) дня – в основной группе, (10,8±1,7) дня – в группе сравнения; общая длительность лечения – соответственно (25,3±3,1) и (29,4±2,1) дня.

Летальность при деструктивном ОП составила в группе сравнения – 17,1 %, в основной группе – 7,6 %. В группе сравнения один больной умер от острого инфаркта миокарда с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, возникшего через 2 сут. после операции; еще один больной – вследствие тромбоза мезентериальных сосудов на 5-е сутки после операции; 5 больных группы сравнения и 5 – основной группы умерли вследствие прогрессирования полиорганной недостаточности и сепсиса в сроки от 5 до 28 сут. после операции. У всех умерших пациентов основной группы выполняли открытое оперативное вмешательство, обнаружены очаги инфицированного панкреонекроза, что обусловило тяжелое течение заболевания, недостаточную эффективность дренирующих вмешательств и смерть. Все эти пациенты госпитализированы позже чем через 36 ч от начала заболевания, тяжесть их состояния в момент госпитализации превышала 10 баллов по шкале SAPS.

Выводы.

1. Результаты исследования свидетельствуют о преимуществах хирургического лечения с использованием миниинвазивных технологий по всем рассмотренным критериям. При неэффективности миниинвазивных методов целесообразно в сроки 24–78 ч выполнять открытое вмешательство, которое является операцией резерва.
2. Методами выбора при лечении ферментного перитонита при ОП являются лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. Это позволяет эффективно осуществить ревизию органов брюшной полости, эвакуировать агрессивный выпот, адекватно санировать и дренировать различные отделы брюшной полости, а при остром билиарном панкреатите в сочетании с острым деструктивным холециститом выполнить лапароскопическую холецистэктомию.
3. При наличии ограниченных острых жидкостных образований, острых псевдокист и абсцессов ПЖ методом выбора является их пункция и дренирование под контролем УЗИ.

При неэффективности чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств показаны вскрытие, санация и адекватное дренирование этих образований с использованием лапароскопического или лапаротомного доступа. В качестве одного из вариантов операции возможно люмбоскопическое дренирование очагов деструкции под контролем УЗИ или с использованием эндовидеохирургии.

4. Применение миниинвазивных технологий в комплексе с консервативной терапией позволяет повысить эффективность детоксикации, стабилизировать состояние больных и выполнить открытое вмешательство в более благоприятных условиях.

Список литературы:

1. Бондаренко М.М. Диагностические маркеры прогнозирования течения острого панкреатита / Бондаренко М.М., Баранник С.И., Родинская Г.О. // Харьковская хирургическая школа. – 2009 – № 2,1. – С. 77–79.
2. Кондратенко П.Г. Острый панкреатит: концептуальные вопросы диагностики и тактики лечения / Кондратенко П.Г., Конькова М.В. // Украинский журнал хирургии. – 2009. – № 1. – С. 68–75.
3. Шалимов А.А., Ничитайло М.Е., Литвиненко А.Н. Современные тенденции в диагностике и лечении острого панкреатита. // Клиническая хирургия. – 2006. – № 6. – С. 12–20.
4. Lankisch P.G. Natural course of acute pancreatitis: what we know today and what we ought to know for tomorrow // Pancreas / – 2009. – Vol. 38, № 5. – P. 494–498.
5. Lemmerer M., Matzi V., Berger A. Grenzen und komplikationen der vacuumtherapie des septischen abdomens – where are we going? // Absracts Dreei-Lander-Kongress. – 2010. – P. 23–24.