ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЦЕПТОРНОГО СТАТУСА ЭУТОПИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ АДЕНОМИОЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАЗЫ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

RECEPTOR STATUS OF ECTOPIC ENDOMETRIUM IN ADENOMYOSIS DEPENDING ON THE PHASE OF THE MENSTRUAL CYCLE

Elena Anfinogenova

assistant of Pathology Department Belarusian State Medical University,

Belarus, Minsk

Eugene Cherstvy

phD, Head of Pathology Department, professor, Belarusian State Medical University, Belarus, Minsk

АННОТАЦИЯ

Цель исследования дать характеристику рецепторного статуса эутопического эндометрия при аденомиозе в зависимости от фазы менструального цикла. В работе использованы морфологические и статистические методы исследования. Полученные результаты выявили различия в характере экспрессии рецепторов прогестерона, а также рецепторов эстрогенов α и β в разные фазы менструального цикла при патологическом процессе по сравнению с физиологической нормой. Полученные данные могут быть использованы для диагностики и лечения пациенток с диагнозом аденомиоз.

ABSTRACT

The purpose of the study to characterize the receptor status eutopic endometrium with adenomyosis, depending on the phase of the menstrual cycle. We used morphological and statistical methods. The results revealed differences in the nature of the expression of progesterone receptors and estrogen receptors α and β in the different phases of the menstrual cycle in the pathological process in comparison with the physiological norm. The data obtained can be used to diagnose and treat patients with a diagnosis of adenomyosis.

Ключевые слова: аденомиоз; эутопический эндометрий; рецептор эстрогена α, рецептор эстрогена β; рецепторы прогестерона.

Keywords: adenomyosis; eutopic endometrium; estrogen receptor α, estrogen receptor β; progesterone receptors.

Эндометриоз является одним из наиболее распространенных заболеваний женской половой системы в репродуктивном возрасте. Удельный вес этой патологии в структуре гинекологических заболеваний варьирует от 12 до 50 % [1]. На 3-м Мировом конгрессе по эндометриозу (Брюссель, 1992 г.) предложено рассматривать это заболевание как новую болезнь цивилизации.

Среди всех случаев генитального эндометриоза (ГЭ) 70–90 % составляет аденомиоз. Клинически аденомиоз проявляется нарушениями менструальной и репродуктивной функций, стойким болевым синдромом разной степени выраженности, нарушением функции смежных органов, что влечет за собой ухудшение общего состояния, снижение работоспособности больных и является не только медицинской, но и социальной проблемой [1].

Материалом исследования послужили 33 операционных биоптата, удаленных у пациенток в ходе оперативного вмешательства в УЗ «Городская гинекологическая больница» г. Минска за период с 2011 г. по 2014 г., с морфологическим диагнозом аденомиоз; 11 операционных биоптатов удаленных у пациенток в УЗ «Минский городской клинический онкологический диспансер». Основная группа исследования представлена 33 объектами в виде тела матки с придатками и шейкой, полученных в ходе оперативного вмешательства. Средний возраст пациенток 49±0,67 лет. Группу сравнения составили операционные биоптаты, а именно эндометрий с подлежащим миометрием от 11 пациенток (средний возраст 49,3±0,85 лет), которым была произведена экстирпация матки с придатками по поводу рака шейки матки без распространения на тело матки и без другой гинекологической патологии. Эутопический эндометрий в основной группе представлен эндометрием фазы пролиферации (10 биоптатов), фазы секреции (15 биоптатов) и гиперпластическими процессами эндометрия (8 биоптатов). В группе сравнения гиперпластических процессов в эндометрии выявлено не было, эндометрий фазы пролиферации в 5 биоптатах, фазы секреции в 6 биоптатах.

Для достижения цели исследования применяли морфологические (макро- и микроскопические) и иммуногистохимические (ИГХ) методы исследования.

ИГХ исследование проводилось с применением первичных антител к рецепторам эстрогенов α (ЭР-α) в разведении 1:30, рецепторам эстрогенов β (ЭР-β – 1:750), рецепторам прогестерона (РП – 1:400) производства Biogenex

Результаты ИГХ исследования оценивали с помощью морфометрического метода. Подсчитывали количество, интенсивность позитивных клеток в 5 полях зрения при увеличении микроскопа 400 с использованием программы Aperio ImageScope v11.2.0.780. Оценку результата производили по двум показателям: количественному “positivity” – отношение положительных пикселей к общему количеству пикселей и качественному “Iavg” – средний показатель интенсивности в каждой точке изображения, который имеет диапазон измерения от максимального значения «0» до минимального значения «255».

Статистическую обработку результатов проводили при помощи пакета статистической программы “Statistica 10.0”. Для сравнения двух выборок применяли метод U-критерия Манни Уитмана. При сравнении нескольких групп переменных использовали H-критерий Краскела-Уоллиса. Взаимосвязь между показателями определяли при помощи непараметрического двустороннего коэффициента ранговой корреляции Спирмена. За уровень достоверности показателей принимали р<0,05.

Минимальный объем выборки был рассчитан с помощью t-теста. Для оценки правдоподобия бинарной классификации были использованы ROC-диаграммы. Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения “SPSS Statistics 20”.

Выявлена экспрессия при ИГХ исследовании ЭР-β, ЭР-α и РП в ядрах клеток эпителия желез, стромальных клеток эутопического и эктопического эндометрия, в ядрах эндотелиоцитов, некоторых периваскулярных клеток, ядрах миоцитов. В качестве положительного контроля использованы образцы ткани рака молочной железы.

Количество выявленных ЭР-β в эутопическом эндометрии и в эндометрии группы сравнения различно в разные фазы менструального цикла и при наличии гиперпластических процессов в эутопическом эндометрии.

Выявлены статистически значимые различии между уровнем экспрессии ЭР-β в эутопическом эндометрии фазы пролиферации, фазы секреции и эндометрии с гиперпластическими процессами, при проведении сравнительного анализа с использованием H-критерия Краскела-Уоллиса, (Рисунок 1 А).

Получены статистически значимые различия в группе сравнения между эндометрием пролиферативного и секреторного типов, при проведении сравнительного анализа с использованием U-критерия Манна-Уитни (р<0,05; р=0,000155), (Рисунок 1 Б).

Рисунок 1. Сравнительная характеристика уровней экспрессии ЭР-β. А – в эутопическом эндометрии пролиферативного типа (фаза пролиферации), секреторного типа (фаза секреции), с простой железистой гиперплазией и гиперпластическими железистыми полипами (железистая гиперплазия); Б – в эндометрии группы сравнения пролиферативного типа (фаза пролиферация), секреторного типа (фаза секреции)

Уровень экспрессии ЭР-β в фазу пролиферации в эутопическом эндометрии при аденомиозе и в эндометрии группы сравнения статистически не имел различий (р>0,05; p=0,066), (Рисунок 2. А), однако, в фазе секреции уровень экспрессии ЭР-β в эутопическом эндометрии значительно превысил таковой в эндометрии группы сравнения (р<0,05; p=0,0), (Рисунок 2. Б).

Рисунок 2. Сравнительная характеристика уровней экспрессии ЭР-β эутопическом эндометрии и эндометрии группы сравнения. А – в фазу пролиферации; Б – в фазу секреции

Уровень экспрессии ЭР-β в эутопическом эндометрии незначительно повышается от пролиферативной фазы к секреторной и достигает своего наибольшего значения при наличии гиперпластических процессов в эутопическом эндометрии (р<0,05; р=0,039). Между уровнем экспрессии ЭР-β в эутопическом эндометрии фазы пролиферации и фазы секреции достоверных статистических различий выявлено не было (р>0,05; р=0,33).

В группе сравнения наблюдается обратная тенденция: уровень экспрессии ЭР-β в эндометрии различен в разные фазы менструального цикла: в эндометрии секреторного типа он ниже, чем в эндометрии пролиферативного типа (р<0,05; р=0,000155).

Проведенный анализ изменений уровней экспрессии ЭР-β в эутопическом эндометрии при аденомиозе в разные фазы менструального цикла и при наличии гиперпластических процессов в эндометрии показал, что уровень экспрессии ЭР-β существенно повышается в секреторную фаза цикла и при наличии железистой гиперплазии в эндометрии, в то время как в эндометрии группы сравнения выявлена противоположная закономерность. Установленные различия можно использовать для диагностики аденомиоза по соскобу эутопического эндометрия в фазу секреции.

При проведении ROC-анализа установлено отличное качество модели: площадь под ROC-кривой равна 1. Точка отсечения между группой эндометрий группы сравнения в фазе секреции и эутопический эндометрий секреторного типа и с наличием гиперпластических процессов в нем, равна 0,093. Специфичность и чувствительность метода 100%, что позволяет рекомендовать его как диагностический и прогностический тест для выявления аденомиоза.

Значимых различий не выявлено при оценке уровня экспрессии ЭР-α в эндометрии группы сравнения в фазу пролиферации, фазу секреции менструального цикла (U-критерий Манна-Уитни, р>0,05; р=0,32) (Рисунок 3 А), и в эутопическом эндометрии при аденомиозе, в фазу пролиферации, фазу секреции и при наличии гиперпластических процессов в эндометрии (H-критерия Краскела-Уоллиса) (Рисунок 3 Б).

При сравнении уровня экспрессии ЭР-α в фазе пролиферации и в фазе секреции эндометрия группы сравнения и в эутопическом эндометрии статистически значимые различия не выявлены (U-критерий Манна-Уитни, р>0,05; р=1,0), (Рисунок 4 В, Г).

Рисунок 3. Сравнительная характеристика уровня экспрессии ЭР- α. А – в эндометрии группы сравнения пролиферативного типа (фаза пролиферации), секреторного типа (фаза секреции); Б – в эутопическом эндометрии пролиферативного типа (фаза пролиферации), секреторного типа (фаза секреции), с простой железистой гиперплазией и гиперпластическими железистыми полипами (ЖГ); В – в эндометрии группы сравнения и в эутопическом эндометрии при аденомиозе в фазу пролиферации; Г – в эндометрии группы сравнения и в эутопическом эндометрии при аденомиозе в фазу секреции

Различий в уровне экспрессии ЭР-α при наличии гиперпластических процессов в эутопическом эндометрии при аденомиозе по сравнению с эндометрием группы сравнения и эутопическом эндометрием с нормальными фазами менструального цикла не было выявлено (H-критерия Краскела-Уоллиса) (Рисунок 4 А, Б).

Рисунок 4. Сравнительная характеристика уровня экспрессии ЭР- α. А – в эндометрии группы сравнения пролиферативного типа (ф. пр-ции гр. ср-я), секреторного типа (ф. сек-ции гр. ср-я) и в эутопическом эндометрии с гиперпластическими процессами (ЖГ); Б – в эутопическом эндометрии при аденомиозе секреторного типа, пролиферативного типа и в эутопическом эндометрии с гиперпластическими процессами (ЖГ)

При оценке уровня экспрессии РП в эндометрии группы сравнения в фазу пролиферации и в фазу секреции получены статистически значимые различия (U-критерий Манна-Уитни, р<0,05; р=0,046) – уровень РП выше в фазу секреции по сравнению с фазой пролиферации (Рисунок 5 А). При аденомиозе в эутопическом эндометрии в фазе секреции происходит снижение уровня экспрессии РП по сравнению с секреторной фазой эндометрия группы сравнения (U-критерий Манна-Уитни, р<0,05; р=0,025) (Рисунок 5 Б).

Рисунок 5. Сравнительная характеристика уровня экспрессии РП. А – в эндометрии группы сравнения пролиферативного и секреторного типа; Б – в фазу секреции в эндометрии группы сравнения и в эутопическом эндометрии при аденомиозе

Уровень экспрессии РП в эутопическом эндометрии с гиперпластическими процессами выше, чем уровень экспрессии РП в эндометрии группы сравнения в фазу пролиферации и в фазу секреции (H-критерий Краскела-Уоллиса), а также выше уровня экспрессии РП в эутопическом эндометрии секреторного типа (U-критерий Манна-Уитни, р<0,05; р=0,012) (Рисунок 6 А, Б).

Рисунок 6. Сравнительная характеристика уровня экспрессии РП. А – в эндометрии группы сравнения пролиферативного, секреторного типа и в эутопическом эндометрии с гиперпластическими процессами; Б – в эутопическом эндометрии в фазу секреции и с наличием гиперпластических процессов в эутопическом эндометрии

Анализируя полученные данные изменения уровня экспрессии РП в зависимости от фазы менструального цикла и наличия гиперпластических процессов в эутопическом эндометрии, можно прийти к выводу, что наибольшие различия выявлены в фазе секреции между эутопическим эндометрием при аденомиозе и эндометрием группы сравнения.

Установлено очень хорошее качество модели при проведении ROC-анализа: площадь под ROC-кривой равна 0,83. Точка отсечения между группой эндометрий группы сравнения в фазе секреции и эутопический эндометрий секреторного типа равна 0,087. Специфичность и чувствительность метода 50 %, что позволяет рекомендовать его как диагностический тест для выявления аденомиоза и учитывать при назначении гормональной терапии.

В результате проведенного нами исследования мы определили, что гормональный рецепторный статус эутопического эндометрия при аденомиозе в сочетании с лейомиомой тела матки отличается от распределения рецепторов половых гормонов в нормальном эндометрии. Эти различия выявляются в разные фазы нормального менструального цикла и при наличии гиперпластических процессов в эутопическом эндометрии, что согласуется с результатами полученными другими авторами [5; 9].

Полученные нами данные подтверждают повышение экспрессии ЭР-β в фазу секреции и при наличии гиперпластических процессов в эутопическом эндометрии (р<0,05; р=0,039), тогда как в нормальном эндометрии группы сравнения было отмечено снижение уровня ЭР-β в фазу секреции по сравнению с фазой пролиферации (р<0,05; р=0,000155). Мы не получили различий в уровне экспрессии ЭР-α, как в эутопическом эндометрии при аденомиозе в разные фазы менструального цикла и при наличии гиперпластических процессов, так и в эндометрии группы сравнения (U-критерий Манна-Уитни, р>0,05; р=0,32), что согласуется с результатами, полученными ранее другими авторами [3].

При оценке уровня экспрессии РП в эндометрии группы сравнения в фазу пролиферации и в фазу секреции получены различия: уровень экспрессии РП выше в фазу секреции по сравнению с фазой пролиферации (р<0,05; р=0,046), так как в лютеиновую фазу в крови происходит повышение уровня прогестерона [6]. При аденомиозе в эутопическом эндометрии в фазе секреции происходит снижение уровня экспрессии РП по сравнению с секреторной фазой эндометрия группы сравнения (р<0,05; р=0,025), полученные результаты совпадают с данными литературы [3; 4]. В нашем исследовании мы установили повышение уровня экспрессии РП в эутопическом эндометрии при гиперпластических процессах по сравнению с эндометрием группы сравнения и эутопическим эндометрием секреторного типа (р<0,05; р=0,012). Но в тоже время, именно при гиперпластических процессах в эндометрии был зафиксирован самый высокий уровень экспрессии ЭР-β, что и обуславливает развитие гиперплазии эндометрия за счет острой и хронической эстрогении, являющихся результатом местного синтеза эстрогенов [2; 7]. Изменения рецепторного статуса эутопического эндометрия при аденомиозе, а именно: повышение уровня экспрессии ЭР-β и снижении экспрессии РП в секреторную фазу менструального цикла (Рисунок 7), приводят к нарушениям циклических изменений в эутопическом эндометрии, служат причиной развития гиперпластических процессов в эндометрии, могут быть причиной бесплодия [4; 8].

Рисунок 7. Характеристика уровня экспрессии рецепторов эстрогена β и рецепторов прогестерона в эутопическом эндометрии при аденомиозе и в эндометрии группы сравнения в зависимости от фазы менструального цикла и наличия гиперпластических процессов в эндометрии

Список литературы:

1. Адамян Л.В. Эндометриозы / Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, Е.Н. Андреева. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2006. – 411 с.
2. Топчиева О.И. Биопсия эндометрия / О.И. Топчиева, В.А. Прянишников, З.П. Жемкова. – М.: Медицина, 1978. – 232 с.
3. Estrogen and progesterone receptor isoform distribution through the menstrual cycle in uteri with and without adenomyosis / M.K. Mehasseb [et al.] // Fertil. and Steril. – 2011. – Vol. 95, № 7. – P. 2228–2235.
4. Estrogen receptor-beta, estrogen receptor-alpha, and progesterone resistance in endometriosis / S. E. Bulun [et al.] // Semin. in Reprod. Med. – 2010. – Vol. 28, № 1. – P. 36–43.
5. Fusi L. The uterine junctional zone / L. Fusi, B. Cloke, J. Brosens // Best Pract. & Res. Clin. Obstet. & Gynecol. – 2006. – Vol. 20, № 4. – P. 479–491.
6. Liu X. Valproic acid as a therapy for adenomyosis: a comparative case series / X. Liu, L. Yuan, S.W. Guo // Reprod. Sci. – 2010. – Vol. 17, № 10. – P. 904–912.
7. Nie J. Promoter hypermethylation of progesterone receptor isoform B (PR-B) in adenomyosis and its rectification by a histone deacetylase inhibitor and demethylation agent / J. Nie, X. Liu, S.W. Guo // Reprod. Sci. – 2010, № 11. – Vol. 17. – P. 995–1105.
8. Progesterone resistance in endometriosis: link to failure to metabolize estradiol / S.E. Bulun [et al.] // Mol. and Cell. Endocrinol. – 2006. – Vol. 248, № 1-2. – P. 94–103.
9. Quantitative analysis of estrogen receptor alpha and beta messenger ribonucleic acid levels in normal endometrium and ovarian endometriotic cysts using a real-time reverse transcription-polymerase chain reaction assay / S. Matsuzaki [et al.] // Fertil. and Steril. – 2000. – Vol. 74, № 4. – P. 753–759.