ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

EFFECTIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

Amangeldi Murzaliev

сandidate of Science, Vice Healthʼs Minister of Kyrgyzstan,

Kyrgyzstan, Bishkek

АННОТАЦИЯ

Часто доброкачественная гиперплазия предстательной железы осложняется острой задержкой мочи, хронической почечной недостаточностью, острым пиелонефритом. Наблюдение проведено за 296 больными, где в лечении использованы местная и внутривенная озонотерапия, плазмаферез. При этом получены хорошие результаты по сравнению с контрольной группой.

ABSTRACT

Often, benign prostatic hyperplasia complicated by acute urinary retention, chronic renal failure, acute pyelonephritis. Monitoring carried out for 296 patients, which used in the treatment of local and intravenous ozone therapy and plasmapheresis. Thus good results were obtained as compared with the control group.

Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы; острая задержка мочи; эндотоксикоз; лечение.

Keywords: benign prostatic hyperplasia; acute urinary retention; endotoxemia; treatment.

Острые воспалительные осложнения нередко возникают у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), особенно при возникновении острой задержки мочи – непроизвольное прекращение опорожнения мочевого пузыря. По данным одних авторов, она составляет от 0,4 до 50 %, а по другим от 0,5 до 7,4 % [6, с. 94; 7, с. 171; 9, с. 146].

В России по литературным сведениям у 30,9–44,5 % пациентов с ДГПЖ возникает острая задержка мочи (ОЗМ), и у 22,2–47,3 % из них разрешается катетеризацией [5, с. 146; 3, с. 203; 2, с. 101; 4, с. 26].

Другими словами, острая задержка мочи встречается в 5,9 случаев на 1000 мужчин в год, а в России в 3,02 наблюдений на 1000 мужчин в год у лиц старше 50 лет [4, с. 27; 10, с. 95].

Одной из причин ОЗМ является увеличение уретрального давления, в дальнейшем переходящего в выраженную гипотонию. ОЗМ – состояние не ограничивающееся изменениями только со стороны верхних и нижних мочевых путей, оно оказывает влияние практически на все органы и системы организма. В мочевой системе происходит нарушение микроциркуляции и воспалительно-дегенеративные изменения в стенке мочевого пузыря, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса, снижение почечного кровотока клубочковой фильтрации и диуреза и развитие острого пиелонефрита. Снижаются показатели клеточного и гуморального иммунитета. При ОЗМ повышается артериальное давление, снижается экскурсия диафрагмы, изменяется свертывающая и противосвертывающая система крови, нарушается функция печени, поджелудочной железы. Такие серьезные изменения в организме пожилых больных могут приводить к декомпенсации функций жизненно важных органов и систем. С учетом того, что у 50,3–57,1 % больных ДГПЖ имеется КБС, а у 22,7–32 % – артериальная гипертензия, развитие ОЗМ крайне нежелательно и является опасным осложнением [1, с. 45; 8, с. 14].

Под нашим наблюдением находились 296 больных с ДГПЖ, которые были госпитализированы и получили лечение в отделении урологии Чуйской областной объединенной больницы (г. Бишкек, Кыргызская Республика). При распределении больных по полу и возрасту выяснено, что в структуре превалировали лица в возрасте старше 70 лет (145 больных 48,9 %), а от 60 до 70 лет 43 % (127 больных) и до 60 лет поступили 24 пациента (8,1 %).

Сопутствующие заболевания выявлены у 272 пациентов (54,0 %). Наиболее часто у больных обнаруживали коронарную болезнь сердца 38,7 %. На втором месте гипертоническая болезнь (23,2 %). Следует отметить, что в некоторых случаях именно сопутствующие заболевания определяли тактику ведения больных.

Помимо общеклинических методов проводилась исследование иммунологических тестов (количество Т-, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов А, М, G), и маркеров эндотоксикоза (ЛИИ-лейкоцитарный индекс интоксикации, ПОЛ-перекисное окисление липидов и МСМ-масса средних молекул). Для определения эффективности больные были разделены на контрольную и основную группу.

На основании данных обследования первая стадия ДГПЖ выставлено у 12 (4,1 %), вторая – у 162 (54,7 %) и третья – у 122 (41,2 %) пациентов. Следовательно, наибольший удельный вес составили больные со второй стадией заболевания предстательной железы.

С помощью УЗИ определяли наличие расширения чашечно-лоханочной системы почек, наличие гипертрофии предстательной железы и точные ее размеры, направление роста, наличие в ней камней, а после мочеиспускания определяли количество остаточной мочи.

Нами проведен анализ и верификация осложнений у больных ДГПЖ, при этом выяснено, что 47 (15,8 %) госпитализированы с ОЗМ, 49 (16,6 %) – с хронической почечной недостаточностью (ХПН), пиелонефритом – 155 (52,3 %) и с явлениями цистита – 32 (10,8 %)

При поступлении больные в основном предъявляли жалобы на учащенное и болезненное, затрудненное мочеиспускание, особенно ночью, частота которого доходила до 5–8 раз, на задержку мочи, т.е. моча выделялась каплями и сопровождалась болями в лонной области, пояснице. 41,2 % больных отметили повышение температуры тела.

Наблюдались нарушения и со стороны ЖКТ – это диспепсия, неустойчивый стул, тошнота, рвота, вздутие живота, боли в животе и др. При выяснении анамнеза болезни установлено, что клиническое проявление ХПН имело стертый характер, с отсутствием выраженных симптомов уремической интоксикации. Причиной развития ХПН являлось длительно существующее нарушение пассажа мочи, которое в последующем привело к нарушению функции почек. Тяжесть функциональных нарушений четко зависела от степени обструкции (размеров аденомы), продолжительности заболевания, активности воспалительного процесса, наличия сопутствующих заболеваний и от эффективности ранее проведенного лечения.

При пальпации предстательной железы обращали внимание на ее размеры, поверхность (гладкая, бугристая), на консистенцию. При гиперплазии железа имела однородную, плотноэластическую консистенцию. Болезненность была характерна для гнойно-воспалительного процесса. В анализах крови отмечалась высокий лейкоцитоз, анемия и возрастание показателей почечных тестов, т. е. мочевины, креатинина.

Cразу после поступления и обследования больных, в стационаре назначалась противовоспалительная, антибактериальная терапия. Согласно выраженности воспалительного процесса, больные получали один или два вида антибиотиков широкого спектра действия. С учетом тяжести состояния выполняли инфузионную детоксикационную терапию (5 % раствор глюкозы с комплексом витаминов, реополиглюкин и др.). Больные с сопутствующими заболеваниями консультированы терапевтом, кардиологом и им выполняли назначения консультантов.

Во всех случаях острой задержки мочи мы старались избегать экстренной радикальной операции. Противопоказаниями к экстренной операции служило наличие острого пиелонефрита, подозрение на рак простаты или мочевого пузыря, легочная и сердечно-сосудистая недостаточность, поликавернозный туберкулез легких.

Больным, госпитализированным с явлениями ОЗМ, сразу же выполнены: у 18 (38,3 %) удалось катетеризировать мочевой пузырь, оставить катетер на 1–2 суток, у 7 (14,9 %) из-за тяжести состояния выполнена пункционная эпицистостомия, а у 22 (46,8 %) произведена оперативная эпицистостомия как первый этап.

Традиционное лечение получали 132 больных. Основную группу составили 164 больных (55,4 %), которые у кроме традиционной терапии к лечению подключали обменный дискретный плазмаферез и внутривенную озонотерапию. По проявлению основного заболевания, давности и возрастному составу обе группы были равнозначны.

Операции назначали после стихания острых воспалительных явлений, улучшения общего состояния и компенсации сопутствующих заболеваний.

Из 296 поступивших у 23 (7,7 %) больных произведена трансуретральная резекция, а у 231 (78,4 %) чрезпузырная аденомэктомия, а остальные пациенты после улучшения состояния от операции воздержались.

Плазмаферез применялся нами как до, так и в послеоперационном периоде в комплексе с другими медикаментозными средствами в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза.

При легкой степени тяжести ограничивались инфузионной традиционной терапией и после операции для предотвращения прогрессирования почечной недостаточности выполняли 1–2 сеанса плазмафереза.

При средней степени тяжести до операции – 1–2 сеанса плазмафереза и после операции – 2–3 сеанса, внутривенно назначали озонированные растворы с концентрацией озона 3–4 мкг/мл по 400,0 внутривенно, а орошение мочевого пузыря после операции озонированными растворами с концентрацией озона 8–10 мкг/мл.

При тяжелой степени эндотоксикоза до и после операции по 2–3 сеанса плазмафереза в сочетании с местной и общей озонотерапией и внутривенным введением антибиотика с малыми объемами крови один раз в сутки на протяжении 7–10 дней в зависимости от состояния больного.

В дооперационном периоде основной целью разработанного нами объема терапии была детоксикация, уменьшение степени операционного риска. Быстрая и эффективная детоксикация в ближайшем послеоперационном периоде давала возможность сокращения времени нахождения больного в стационаре. Использование плазмафереза у больных с острой задержкой мочи позволяло быстро купировать интоксикацию и возможность сократить время до оперативного вмешательства.

Следует отметить, что больные с ДГПЖ являются одной из тяжелых категорий, обусловленной тяжелыми сопутствующими заболеваниями и быстрым развитием инфекционно-воспалительного процесса. Учитывая это, к назначению сеансов плазмафереза, подходили строго индивидуально. У тяжелых больных по показаниям проводили катетеризацию подключичной или кубитальной вены. Оптимальной скоростью забора крови было 80–100 мл/мин, что позволяло в течение 2-х часов удалить от 600 до 1200 мл крови. Обьем забора крови также зависел от общего состояния пациента и показателей крови. У больных с явлениями гипергидратации и артериальной гипертензии с наличием недостаточности по малому или большому кругу (22 чел.) кровообращения, первую процедуру проводили без плазмозамещения, т. е. после удаления 300–600 мл крови, плазмозамещение не проводили, а форменные элементы разбавляли физиологическим раствором хлорида натрия и вводили по 15–20 капель в минуту.

Другой немаловажной проблемой было восполнение или плазмозамещение, т. к. основной контингент больных составляли пациенты пожилого и старческого возраста с разными сопутствующими заболеваниями, которые обуславливали дефицит общего белка крови, иммуноглобулинов. Удаление большого количества плазмы сопровождалось бы прогрессированием воспалительного процесса. Белковые препараты, плазму вводили после последующих сеансов, т. к. на первых сеансах объем забора крови составил 300–600 мл. У больных с ХПН на первый план выступало изменение реологии крови, т. е. отмечалось повышение свертываемости и вязкости крови, а белковый метаболизм у них часто находился в пределах нормы. Поэтому у этих больных особое внимание обращали на реологию крови. Плазмозамещение проводили путем введения реополиглюкина.

Следует отметить, что среднее количество проведения сеансов плазмафереза составляло 3–4 с интервалом в 3–4 суток. Однако у больных с выраженной интоксикацией требовалось более частое проведение сеансов и увеличение их количества для получения стойкого клинического эффекта, в связи с чем сроки между сеансами сокращались до 1 суток. При анализе количества сеансов плазмафереза установлено, что наибольшее количество сеансов проведено у больных с осложненным пиелонефритом.

Из 29 (17,6 %) больных с явлениями ХПН у 22 (13,4 %) проведены сеансы плазмафереза. Всего плазмаферез получили 164 пациента. Большинство больных получили от 3 до 4 сеансов плазмафереза.

Факт увеличения количества сеансов плазмафереза зависел от тяжести состояния больного. Так, если для получения стойкого клинического эффекта больного требовалось проведение 3-х сеансов на одного больного, то у больных с тяжелой степенью эндотоксикоза с пиелонефритом – до 6 сеансов. Данное обстоятельство мы связываем не только с уровнем интоксикации, но и со значительным ухудшением гуморального и клеточного звеньев иммунитета у этих пациентов.

Кроме того, сопутствующие заболевания, тяжелый общий соматический статус ограничивали объем удаляемой плазмы за один сеанс. Замещение после сеансов плазмафереза проводилось кровозамещающими препаратами, такими как реополиглюкин, свежезамороженная плазма. Вводили также озонированный физиологический раствор хлорида натрия с концентрацией озона 3–4 мкг/мл. Для этого физиологический раствор поваренной соли 0,9 % барботировали аппаратом “Маgic-1” и получали необходимую концентрацию озона. После окончания курса плазмафереза продолжали вводить озонированный физиологический раствор до полного восстановления общего состояния больного. В послеоперационном периоде осуществляли орошение мочевого пузыря озонированными растворами с концентрацией озона 8–10 мкг/мл.

При проведении процедуры плазмафереза наблюдались осложнения. У 17 больных (10,3 %) отмечено легкое головокружение, тошнота. У 3-х из них (1,8 %) была рвота. При определении артериального давления отмечалась гипотония, которая проходило при ускорении восполнения объема циркулирующей крови. У 9 (5,4 %) пациентов была аллергическая реакция на введение препарата. Проявлялась она в виде озноба, снижением артериального давления. Сразу же прекращали процедуру и вводили 10 % раствор 10,0 мл хлористого кальция, 30–60 мг преднизолона. Во всех случаях артериальное давление удалось быстро стабилизировать до исходных величин. Других осложнений не наблюдали.

Мы проанализировали изменения общего состояния, сроки нормализации температуры тела, лейкоцитоза и показателей эндотоксикоза с момента начала интенсивной консервативной терапии.

Один из постоянных признаков воспаления у данной категории больных это температурная реакция. В основном у больных с третьей стадией аденомы предстательной железы, осложненной восходящим пиелонефритом и циститом, на 1–2 сутки после поступления температура тела уже не превышала 38˚С. В процессе нахождения больных в стационаре под влиянием лечения температура нормализовалась.

Нами прослежена динамика иммунологических показателей больных контрольной и основной группы. Анализ показателей обеих групп показал, что при поступлении отмечались существенные нарушения в содержании иммуноглобулинов и лимфоцитов, их уровень достоверно отличался от практически здоровых лиц. В процессе лечения повысилось содержание иммуноглобулинов класса А (2,1±0,05), снизился уровень иммуноглобулинов класса G (14,9 ±0,10) и повысилось содержание Т-лимфоцитов (53,3±0,50), остальные показатели были на уровне исходных данных. К моменту выписки отмечены положительные сдвиги, но у больных контрольной группы уровень иммуноглобулинов класса А (1,13±0,07) и G (16,92±0,07), а также Т – (50,12±0,13) и В-лимфоцитов (14,88±0,22) еще не достигал нормы, т. е. значительно отставало от показателей основной группы.

Полученные данные свидетельствуют о том, что с использованием дифференцированного подхода к ведению больных с ДГПЖ с применением плазмафереза, антибиотиков и местной, и общей озонотерапии способствуют повышению иммунологической защиты.

Такие же показатели наблюдались и в показателях ЛИИ, МСМ и ПОЛ. Если ЛИИ в основной группе после операции постепенно снижался и к моменту выписки почти достигал нормы (1,0±0,03), то в контрольной группе на 3–4 сутки он продолжал повышаться, а затем шло снижение, но не достигал нормы (1,42±0,01). Подобная динамика была отмечена и в показателях МСМ и ПОЛ.

Мы проследили за клиническим течением заболевания в основной и контрольной группах и при этом отметили, что осложнения в виде кровотечения, воспалительных осложнений со стороны операционной раны в контрольной группе были у 11 больных, что составило 8,3 %, умерло 4 (3,0 %), а в основной осложнения имели место у 6 (3,6 %) больных, но они были менее тяжкие, летальных исходов не было.

При рассмотрении основных клинических показателей отмечены значительные положительные сдвиги в основной группе, существенно быстрее улучшалось общее состояние, больные были более активны, улучшался аппетит, нормализовалась функция желудочно-кишечного тракта. Болевой синдром исчезал в одинаковые сроки после операции в обеих группах, но существенно быстрее нормализовалась температура и количество лейкоцитов у больных основной группы, сроки лечения в стационаре были достоверно короче в сравнении с контрольной группой (таблица 1).

Таблица 1.

Основные клинические показатели у больных с ДГПЖ основной и контрольной групп

Таким образом, результаты наших исследований показали, что у больных с ДГПЖ довольно часто имели место тяжелые сопутствующие заболевания, что существенно влияло на сроки оперативного лечения и исход заболевания.

Использование разработанной программы лечения с учетом степени тяжести эндотоксикоза улучшало течение заболевания и его исход.

Показатели эндотоксикоза и почечных тестов под влиянием комплексного метода лечения улучшались значительно быстрее в сравнении с больными, получавшими традиционное лечение, подобная динамика наблюдалась и в показателях иммунологической реактивности, что подтверждает целесообразность применения нашего подхода в лечении больных с ДГПЖ.

Список литературы:

1. Горюнов В.Г. Острая задержка мочеиспускания [Текст] / В.Г. Горюнов, М.И. Давидов // Урология. – 1994. – № 4. – С. 44–48.
2. Гурьянов А.И. Неотложная помощь больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы [Текст] / А.И. Гурьянов, А.Р. Беляев, Т.Г. Басиашвили // Материалы 10-го Российского съезда урологов. – М., 2002. – С. 101–102.
3. Наш опыт лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в условиях экстренного урологического отделения [Teкст] / [А.Г. Шмырин, В.В. Клочков, В.В. Кротов и др.] // Материалы 10-го Российского съезда урологов. – М., 2002. – С. 203–205.
4. Поздняков Г.В. Острая задержка мочи при доброкачественной гиперплазии предстательной железы: автореф [Teкст] / Г.В. Поздняков: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2006. – 23 с.
5. Мельник К.П. Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы в условиях клинического госпиталя [Текст] / К.П. Мельник, В.В. Королев, А.Н. Ткачев // Материалы 10-го Российского съезда урологов. – М., 2002. – С. 146–148.
6. Boyle P. Risk factors for acute urinary retention in men with benign prostatic hyperplasia [Text] / P. Boyle, C. Robertson, T. Wilson // Abstracts from the XVIIIth Congress of the EAU. – March, 12–15, 2003. Madrid, Spain. – Madrid, 2003. – P. 94–96.
7. Elhilali M., Vallancien G., Emberton M. Management of acute urinary retention (AUR) in patient with BPH a worldwide comparison [Text] / M. Elhilali, G. Vallancien, M. Emberton // J. Urol. – 2004. – Р. 171–174.
8. Hartung R. Do alpha-blockers prevent the occurrence of acute urinary retention? [Text] / R. Hartung // Eur. Urol. – 2001. – Vol. 39, Suppl. 6. – P. 13–18.
9. Verhamme K. Incidence of acute urinary retention in the general male population and in men with lower urinary tract symptoms/bening prostatic hyperplasya – the triumph project [Text] / K. Verhamme, M. Van Wijk, J. Van der Lei // Abstracts from the XIXth Congress of the EAU. – March, 24–27, 2004. Vienna, Austria. – Vienna, 2004. – P. 146–148.
10. Acute urinary retention in communitydwelling men: 9-year followup of the Olmsted county study of urinary symptoms and health status among men [Text] / S.J. Jacobsen, D.J. Jacobson, C.J. Girman et al. // Abstracts from the XVIIIth Congress of the EAU. – March, 12–15, 2003. Madrid, Spain. – Madrid, 2003. – P. 95–97.