НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ГНОЙНЫХ РАН

NEW APPROACHES TO THE TREATMENT OF PURULENT WOUNDS

Kubanych Kenjekulov

surgeon of city clinical hospital № 1,

Kyrgyzstan, Bishkek

АННОТАЦИЯ

Представлены результаты лечения у 51 больного с гнойными ранами, в лечении которых использованы озонированные растворы хлорида натрия с концентрацией озона 8–10 мкг/мл, раствор декасана 0,02 % и инфракрасное облучение ран (основная группа). Результаты сопоставлены с группой (50 человек) больных, которым выполняли традиционное лечение (контрольная группа). Лучшие результаты получены в основной группе.

ABSTRACT

Presented the results of treatment in 51 patients with purulent wounds, which are used in the treatment of ozonized solutions of sodium chloride with a concentration of ozone 8–10 mkg/ml, solution of dekasan 0,02 % and infrared radiation injures (study group). The results were compared with a group patients who underwent standard treatment (control group). The best results were obtained in the stude group.

Ключевые слова: гнойные раны, лечение, озонированные растворы, декасан, инфракрасное излучение.

Keyword: purulen wounds, treatment, ozonized solutions of dekasan, infrared radiation.

Введение. Одной из актуальных проблем в медицине на протяжении многих лет остается лечение гнойных ран различного генеза. Несмотря на то, что к настоящему времени предложено много методов лечения и мер профилактики гнойных осложнений, число больных как в хирургических стационарах, так и поликлиниках не снижается [3, с. 18; 6, с. 340]. Лечение больных с гнойными ранами требует больших материальных затрат. Перспективным направлением является разработка и применение средств, обладающих многокомпонентным действием, которые сочетали бы бактерицидные свойства, высокую дегидратационную активность и стимуляцию регенерации тканей [1, с. 46; 2, с. 60; 6, с. 340].

В лечении этой группы больных большая роль отводится хирургическому этапу, а в послеоперационном периоде необходимо подавить активность раневой инфекции и создать условия для перехода раневого процесса в фазу регенерации [4, с. 28; 9, с. 206]. С этой целью используется ряд медикаментозных средств и физических факторов. В этом плане заслуживает внимания медицинский озон в различных вариантах его применения: озоно-кислородная смесь, озонированные растворы, мази [7, с. 19; 8, с. 37; 15, с. 7], но, как утверждают ряд исследователей, применение одного озона в лечении гнойных ран недостаточно, хотя он и обладает многокомпонентным действием. Этот метод необходимо сочетать с методами, позволяющими проникать медикаментозные средства в более глубокие ткани [12, с. 34].

В литературе появились сообщения об использовании инфракрасного излучения, также обладающего бактерицидным и регенеративным действием и метод, был использован в профилактике осложнений [4, с. 28]. Также в литературе имеются сообщения об многокомпонентном действии препарата «Декасан» (дексаметоксин), но каков их эффект при использовании в лечении гнойных ран, остается не изученным.

Цель исследования: представить результаты комплексного лечения гнойных ран с использованием озонированных растворов, инфракрасного лазерного излучения и раствора декасан.

Материалы и методы обследования.

Под наблюдением было 101 больных с гнойными ранами, которые находились на стационарном лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы города Бишкек в период 2013–2015 годы включительно.

Мужчин было 46 (45,5 %), женщин 55 (54,5 %), возраст колебался от 18 до 68 лет. В результате обследования сопутствующие заболевания выявлены у 18 больных (17,8 %) из них гипертоническая болезнь у 5, коронарная болезнь сердца у 4, сахарный диабет у 3 и у 6 общий атеросклероз.

В процессе лечения для оценки комплексного лечения нами было выделено две группы: первая группа 50 человек, которые получали традиционное лечение, принятое в клинике – это группа являлась для нас контролем, а во вторую группу вошли 51 пациент, которым в лечении гнойных ран применяли озонированные растворы, раствор декасана и инфракрасное лазерное излучение – это была основная группа. По полу, возрасту и характеру сопутствующих заболеваний обе группы были равнозначные. Характер патологического процесса дан в таблице.

Таблица 1.

Распределение больных по характеру патологического процесса основной и контрольной групп

Наибольший удельный вес в обоих группах составляли больные с флегмонами, в основном с локализацией в области голени или стопы, абсцессы и нагноение послеоперационных ран, а также нагноившиеся раны после травм.

В лечении обеих групп больных первым этапом являлась хирургическая обработка, при которой удалялся гной и нежизнеспособные ткани. Также создавались условия для дренирования раны и хорошего оттока раневого отделяемого, а затем осуществляли лечение ран под повязкой. В основной группе с использованием озонированных физиологических растворов хлорида натрия с концентрацией озона 8–10 мкг/мл и раствора декасана 0,02 %. Озонированные растворы получали путем барбатирования аппаратом Magic-Air (Китай), а раствор декасана получали готовым из больничной аптеки с концентрацией 0,02 %. Декасан (МНН – Декаметоксин) – современное антисептическое средство, относится к группе детергентов, являющихся поверхностно активным веществом, 1 мл раствора содержит 0,2 мг декаметоксина. Препарат концентрируется на цитоплазмической мембране микробной клетки и соединяется с фосфатидными группами липидов мембраны, нарушая проницаемость цитоплазматической мембраны микроорганизмов, в результате чего происходит изменение гемостаза внутри клеток и наступает лизис. При использовании декасана повышается чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.

Методика лечения основной группы – первым этапом в лечения была хирургическая обработка раны при которой удаляли гной и некротические ткани и создание условий для оптимального оттока отделяемого. После хирургической обработки рану обильно орошали озонированным раствором 0,9 % хлорида натрия с концентрацией озона 8–10 мкг/мл, а затем накладывали повязку с этим же раствором. В первые 1–2 суток в течение дня повязку меняли дважды из-за обильного отделяемого. За этот период рана очищалась, затем в последующие дни после орошения озонированным раствором выполняли инфракрасное лазерное излучение аппаратом “Bioptron” компании Bioptron AG (Швейцария) с длиной волны 760 нм и экспозицией 5 минут и после облучения накладывали повязку с 0,02 % раствором декасана. С появлением грануляций после орошения раны этими двумя растворами рану осушали и накладывали повязку с озонированным растительным маслом с концентрацией озона 3–4 мкг/мл. Лечение больных контрольной группы: после хирургической обработки рану обильно орошали 3 % раствором перекиси водорода, затем рану осушали и накладывали повязку с мазью «Левомеколь» до заживления.

Помимо местного лечения раны, больным обеих групп включали и общую терапию с учетом состояния больных: антибиотики, инфузионную терапию и анальгетики по показаниям.

В процессе лечения выполняли как общеклинические обследования (анализ крови и мочи, сахар крови, ЭКГ, свертываемость крови), так и специальные: определение площади раны по Поповой Н.Л. [1, с. 9]. Метод заключается в том, что на рану накладывали стерильную пластину целлофана и на нее наносили контуры раны, а затем рисунок переносили на миллиметровую бумагу и подсчитывали площадь раны (в мм²) до лечения и на 5 и 10 сутки после лечения и определяли процент уменьшения раны по формуле S=(S-Sn)х100, где S – площадь раны (мм²) при предыдущем изменении; Sn – площадь раны в данный момент; t – число дней между измерениями. Этот метод прост, доступен и довольно объективный и информативный.

Также использовали цитологическое исследование раневого отделяемого по Покровскому М.П. [10, с. 12]. Рану очищали от гнойно-некротического налета сухим марлевым тампоном, а затем к раневой поверхности прикладывали чистое обезжиренное предметное стекло. Высохший мазок фиксировали метиленовым спиртом и окрашивали по Романовскому. Мазки делали до лечения, на 5 и 10 сутки от начала лечения, бактериологическое исследование раневого отделяемого в динамике.

В оценке результатов лечения больных учитывали общие и местные клинические критерии: общее состояние больных, температуру тела, исчезновение болевого синдрома, интенсивность воспаления, исчезновение отека и гиперемии, сроки очищения раны, появление грануляций и эпителизации, сроки стационарного лечения.

Полученные результаты обрабатывали с определением средней арифметической (М), средней квадратичной (G) величин и ошибки ряда (m). Степень достоверности вычисляли по таблице Стьюдента.

Результаты и их обсуждение. Выполняя динамическое наблюдение за состоянием больных и местными изменениями в ране, мы отметили, что под влиянием разработанного нами метода лечения состояние больных улучшалось, нормализовалась температура, исчезали боли в ране и в окружающих рану тканях. При использовании разработанной нами методики лечения гнойных ран было отмечено, что на 2–3 сутки наступает нормализация температуры тела и исчезает болевой синдром, несколько позже (на 3–4 сутки) исчезает отек окружающих тканей и гиперемия. Очищение раны от гнойно-некротического отделяемого происходило на 3–4 сутки, а затем появлялись грануляции и эпителизация.

Полученные результаты основной группы сопоставили с группой контроля и при этом достоверных различий не получено (p>0,05) в показателях нормализации температуры и в сроках исчезновения болевого синдрома и исчезновении отека и гиперемии (p>0,05), но достоверные различия отмечены в остальных показателях: значительно быстро очищалась рана, уменьшалось отделяемое, появлялись грануляции и эпителизация, достоверное снизились сроки стационарного лечения.

Наряду с клиническими показателями мы в динамике проследили за площадью раны. При анализе площади ран установлено, что до лечения размеры ран в обеих группах были одинаковыми, а на 5 сутки от начала лечения площадь раны уменьшилась в обоих группах, но процент заживления в основной группе составил 9,1±0,12, а в контрольной 8,1±0,11, это произошло за счет исчезновения отека окружающих тканей. На 10 сутки от начала лечения площадь раны в основной группе уменьшилась до 501,2±17,4 мм², а процент заживления составил 4,2±0,09, а в контрольный – 3,01±0,11 мм². Это подтверждает целесообразность применения озонированных растворов с раствором декасана и инфракрасного излучения.

Анализ цитограмм ран, выполненных у 46 больных основной группы и 42 – контрольной показал, что начиная с 3 суток с момента лечения наблюдается положительная динамика, которая заключалась в достоверном снижении содержания нейтрофилов, росте лимфоцитов и полибластов, а также в появлении макрофагов и фибробластов, но более выражена положительная динамика была в основной группе. Особое внимание было уделено бактериологическому исследованию отделяемого раны, которое было выполнено у 36 больных основной и у 31 контрольной групп. В обработку взяли тех больных, у которых исследования были выполнены до лечения, на 5–10 сутки от начала лечения.

До начала лечения характер микрофлоры был равнозначный в обеих группах, преобладала штаммы стафилококка и кишечной палочки с высокой степенью обсемененности КОЕ 10⁷–10⁹. В основной группе ассоциация микрофлоры имела место у 3 из 36 обследованных и в контрольной группе тоже у 3 из 31. Определение чувствительности микрофлоры (73 штаммов) показало, что устойчивость имела место в основном к пенициллину (93,2 %), к стрептомицину (80,8 %), канамицину (65,8 %) и сохранялась к цефалоспоринам III поколения (71,2 %) и фторхинолонам (90,4 %). После 5 дневного лечения ассоциации микробов не выявлено ни в одном посеве, а в контрольной в двух посевах. Если в основной группе отмечено снижение степени загрязнения и уже у 8 не выявлено роста микрофлоры, то в контрольной группе она оставалась почти на том же уровне. Еще более существенные различия имели место на 10 сутки от начала лечения. В основной группе в этот срок лишь у 2 выявлена микрофлора с низкой степенью обсемененность 10³–10⁴ КОЕ/мл, в это время как в контрольной группе в этот срок получен рост у 12 из 31 обследованного, но рост обсемененности не превышал 10⁴–10⁵ КОЕ/мл. Анализ полученных результатов показал, что при использовании декасана с озонированным раствором и инфракрасным излучением в лечении гнойных ран способствует быстрому снижению обсемененности ран и полной элиминации микробной флоры.

Таким образом, наши исследования показали возможность использования еще одного метода в лечении гнойных ран (озонированные растворы в сочетании с раствором деакасана и инфракрасного излучения) его применение способствует сравнительно быстрому переходу первой фазы во вторую, уменьшению площади раны и положительной динамике цитологии ран и элиминации микрофлоры, что является основанием для рекомендации применения этого метода в хирургических стационарах и поликлиники.

Список литературы:

1. Ачкасов Е.Е. Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической практике [Текст] / Е.Е. Ачкасов, Э.Н. Безуглов, А.А. Ульянов // Биомедицина. – 2015. – № 4. – С. 46–59.
2. Бесчастнов В.В. Новый способ активного лечения гнойных ран мягких тканей [Текст] / В.В. Бесчастнов, В.И. Марамохин // Медицинские науки. Клиническая медицина. – 2010. – № 3. – С. 59–66.
3. Винник Ю.С. Современные методы лечения гнойных ран [Текст] / Ю.С. Винник, Н.М. Маркелова, В.С. Тюрюмин // Сибирское медицинское обозрение. – 2013. – № 1. – С. 18–24.
4. Гречко В.Н. Влияние озона и озонированных растворов на патогенную микрофлору ран [Текст] / В.Н. Гречко // 3я всероссийская научно-практическая конференция, озон и методы эфферентной терапии в медицине. Нижний новгород. – 1998. – С. 28–29.
5. Загиров У.З. Клинико-морфологическое обоснование озономагнитофореза [Текст] / У.З. Загиров, У.М. Исаев, М.А. Салихов // Хирургия. – 2008. – Том 12. – С. 24–26.
6. Заруцкий Я.Л. Хирургическая инфекция. Киев: Феникс, 2009. – 296 с.
7. Канцалиев Л.Б. Озон в лечении распространенных гнойных хирургических заболеваний пальцев и кисти [Текст] / Л.Б. Канцалиев, Э.И. Солтаков, А.А. Теувов // Хирургия. – 2008. – № 2. – С. 18–24.
8. Липатов К.В. Комбинированная озоно-ультразвуковая терапия в лечении гнойных ран [Текст] / К.В. Липатов, М.А. Сопромадзе, А.Б. Шехтер // Хирургия. – 2009. – № 1. – С. 36–39.
9. Магомедов А.Р. Новый способ лечения гнойных ран [Текст] / А.Р. Магомедов, А.А. Стадинков, О.Б. Пузова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2012. – № 4. – С. 205–208.
10. Покровский М.П. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления ран [Текст] / М.П. Покровский, М.А. Макарова, – М: Медгиз, 1942. – 42 с.
11. Попова Л.Н. Как измеряются границы вновь образующегося эпидермиса при заживлении ран [Текст] / Л.Н. Попова: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Воронеж, 1947. – 26 с.
12. Родоман Г.В. Озонотерапия в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями [Текст] / Г.В. Родоман, Л.А. Лаберко, В.Н. Оболенская // Российский медицинский журнал. – 1999. – № 4. – С. 32–36.
13. Шабловская Т.А. Современные подходы к комплексному лечению гнойно-некротических заболеваний мягких тканей [Текст] / Т.А. Шаболовская, Д.Н. Панченков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2013. – № 4. – С. 498–508.
14. Marx R.E. Platelet-rich plasma: evidence to support its use [Text] R.E. Marx // J. Oral Maxillotac surgery. – 2014. – Vol. 62. – P. 485–496.
15. Rilling S. 30 yers of ozone-oxygen therapy a historical perspective Ozone in medicine Proceedins Eleventh Ozone [Text] S. Rilling // World Congres San Francisco. – 1999. – P. 1–14.